重症患者的病情监护与目标管理

皖医弋矶山医院重症医学科袁莉萍2013-08,重症患者的病情监护与目标管理,第五章护理管理与质量持续改进解读三甲（5.1.1.15.4.9.1）,一、确立护理管理组织体系10条二、护理人力资源管理13条三、临床护理质量管理与改进13条四、护理安全管理10条,护理管理（5.1.1.15.2.5.3）,一、确立护理管理组织体系（10）：目标管理、制度制定和落实二、护理人力资源管理（13）：绩效考核、培训和考评、科研与教学,护理质量持续改进（5.3.1.15.4.9.1）,三、临床护理质量管理与改进（13）：分级护理、优质护理、整体护理、危重患者护理、围手术期的护理、给药、输血、仪器设备物资管理、健康指导和出院指导、临床路径、护理文件书写、护理查房会诊病例讨论四、护理安全管理（10）：护理不良事件、跌倒坠床、压疮、管路滑脱、应急预案、临床护理技术操作常见并发症,Part1,目标管理,一、“目标管理”的概念彼得德鲁克（PeterDrucker）1954年提出不是有了工作才有目标，有了目标才能确定每个人的工作管理的使命和任务，必须转化为目标如果一个领域没有目标，这个领域的工作必然被忽视！二、目标管理的特点明确目标参与决策规定时限评价绩效,Part1,目标管理,三、“目标管理”的难点目标难确定-如何确定具合理的正常目标目标短期化-如何从长远利益来设置各管理目标目标修正不灵活-如何设定无论在数量或质量方面都具备可考核性目标,重症患者的病情监护与目标管理,？,危重患者的安全保障,一、监测生命体征、神志、氧饱、尿量变化二、保持管路的畅通和有效三、防止院内感染,2010年患者安全目标,一、严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性二、提高用药安全三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误五、严格执行手卫生，落实医院感染控制基本要求六、建立临床实验室“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、防范与减少患者非计划拔管发生十、鼓励患者参与医疗安全,重症患者的病情监护,监护内容：神志、生命体征、经皮氧饱、尿量、皮肤,Part2,重症患者的病情监护,监护内容：神志（颅脑神经系统）1、清醒、模糊、昏睡、昏迷2、瞳孔3、肌力,Part2,重症患者的病情监护,监护内容：生命体征血压脉搏（心率）呼吸体温,Part2,心功能,肺功能,中枢和机体,重症患者的病情监护,目标值安全范围血压：低血压概念脉搏（心率）：恶性心律失常呼吸：频率、节律和形式体温：高热和低温，末梢血运,Part2,重症患者的病情监护,监护内容：氧饱（肺氧和功能）1、经皮氧饱：指甲油和灰指甲2、氧分压（吸氧与非吸氧）,Part2,重症患者的病情监护,监护内容：尿量（肾功能）每小时尿量：大于30ml/h24小时尿量：大于1000ml出入量,Part2,重症患者的病情监护,监护内容：大便、皮肤1、胃肠功能：黄金便2、凝血功能：淤血瘀斑3、营养状况：皮肤弹性、光泽,Part2,重症患者的病情监护=各脏器功能监护,各脏器正常，病人安全！,案例,胸腔闭式引流一护理人员家属，胸腔术后，自行更换引流液，用清水清洗，干装病人术后第一天,腹腔引流管无液引出,大夜班未更换引流袋肝脏病人术后第二天,腹腔引流管悬挂于护栏上,少量引流液.,保持管路的畅通和有效,Part3,1、气管插管2、深静脉置管3、尿管4、各种引流管5、胃肠营养管6、吸氧管,控制感染,Part3,多重耐药菌感染1、标准预防、洗手2、无菌操作,常见多重耐药菌,多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。1)MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2)VRE（耐万古肠球菌）3)产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌.,多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关,MRSA,VRE,产ESBLs菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素(头孢吡肟),碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关,手在NI中是如何起作用的？,Firstcleaning,thendisinfection(ifappropriate),23,手易被细菌污染,培养皿显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌,某位护士的手印培养24小时后,标准预防,Part3,医院隔离技术规范标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗夜）、非完