麻醉学绪论 1

麻醉学绪论,衡阳市中心医院谭滇湘,世界麻醉学发展简史,1846年10月16日Dr.WilliamTGMorton在美国麻省总医院公开示范乙醚麻醉获得成功。,1996年在悉尼的11届世界麻醉学术会议，确定现代麻醉发展史为150年。,麻醉药物的发明和应用,吸入麻醉药乙醚1540年Cordus制成1842年Long和Clark用于临床1846年Morton演示乙醚麻醉20世纪60年代成为经典的全身麻醉氧化亚氮1772年Priestley发现N2O1798年Davy发现N2O含有镇痛成分，并称为笑气1844年Wells用于临床。,吸入麻醉药,氯彷1831年制成1847年用于分娩镇痛氟烷1951年制成，1956年用于临床甲氧氟烷1956年制成1959年用于临床安氟醚1963年制成，1966年介绍使用1973年上市异氟醚1965年制成，1971年用于临床。1981上市七氟醚1968年制成，1984年用于临床地氟醚1959年制成，1987年用于临床,静脉麻醉药,硫喷妥钠1903合成，1934使用氯胺酮1962合成，1965使用依托咪酯1964年合成1972年使用地西泮（安定）1960年合成1965静脉麻醉丙泊酚（异丙酚）1970年合成1977年临床研究1989年FDA,麻醉性镇痛药,吗啡1803年哌替啶1939年芬太尼1960年舒芬太尼1974年阿芬太尼1976年瑞芬太尼1991年,肌肉松弛药,箭毒1935年分离1942年用于临床1949年应用琥珀胆碱20世纪8090年代潘库溴胺、维库溴胺、阿曲库胺,局部麻醉药,可卡因1860年提纯1884年用于临床普鲁卡因1904年合成1905年用于临床利多卡因1943年合成1947年用于临床布比卡因1957年合成1963年用于临床罗哌卡因1997年,麻醉方法及技术,脊麻1891年Quincke成功施行穿刺1898Bier首先用于临床外科手术1940年Lemmon进行蛛网膜下腔阻滞硬膜外阻滞1885年Corning给狗实施1921年Pages首先用于临床1949年Curbelo进行连续阻滞骶管阻滞1901年Sicard首先用于临床1942年Edwards进行连续麻醉,麻醉方法及技术,臂丛神经阻滞1884年Halsted在直视下注药阻滞，被称为神经阻滞之父1958年Burnham腋路阻滞1964年Collins采取锁骨下路1970年Winnie采取肌间沟径路颈丛神经阻滞1939年Rovenstin首先采用区域阻滞1906年Sellheim采用椎旁阻滞1908年Bier在两止血带之间注药进行静脉内区域阻滞,麻醉方法及技术,区域阻滞1912年Goyanes在止血带远端进行动脉内区域阻滞1926年Mandl椎旁腰交感阻滞1931年Aburel连续椎旁腰骶丛神经阻滞病人自控镇痛(PCA)1976佳士比公司,麻醉方法及技术,气管内插管1792年Curry笑气吸入装置1800年DavyandMagil乙醚吸入器1846年MortonandGould非重复呼吸乙醚面罩1846年JohnSnow麻醉机60年代现代麻醉机80年代DragerOhmeda,麻醉方法及技术,低温麻醉1950年Bigelow犬全身体表降温1952年Cookson用于小儿心内直视手术体外循环(CPB)1951年DolormeandBoerema1953年Gibbon氧合器和滚注泵,麻醉方法及技术,人工冬眠、强化麻醉1951年神经安定镇痛麻醉1959年镇痛治疗针刺疗法公元前476221乙醇注入蛛网膜下腔1961年Bonica与神经外科共建疼痛治疗中心疼痛中心神经阻滞镇痛1962年山村秀夫开展门诊疼痛诊疗1975年Bonica建议,1980年国外医学.麻醉与复苏分册创刊1981年中华麻醉学杂志创刊1982年临床麻醉学杂志创刊1985年徐州医学院开设麻醉学专业本科班，1987年创办麻醉学系1989年5月卫生部12号文件将麻醉科改为临床科室,.现代麻醉学的任务和范畴,医学二级学科、医院一级临床科室，基础医学与临床医学密切结合的学科。在临床医疗方面有四项基本任务：,临床麻醉,基本要求是安全、无痛各项操作无痛，缩短时间，成功率高。围手术期安静，术后无痛、恢复良好。加强监测，维护重要器官功能，防止意外。根据病人及手术要求，不断改进工作，提高麻醉质量。,现代麻醉学的任务和范畴,急救与复苏：心肺脑复苏重症监测与治疗：PACUICU疼痛治疗及其机制的研究：,新世纪的任务和挑战,努力学习麻醉新技术和新方法.低流量和小流量吸入麻醉联合麻醉靶控输注(TCI)快轨道麻醉,新世纪的任务和挑战,深入开展实验和临床研究临床麻醉危重医学疼痛诊疗,新世纪的任务和挑战,重视人才培养加快学科建设规范化住院医师培训制度坚持继续教育培养德才兼备的高级人才,新世纪的任务和挑战,加强科室管理迎接新的挑战千方百计发展业务努力开展新技术、新方法完善各项规章制度加强经济管理麻醉科发展计划,麻醉方法的分类,全身麻醉：吸入全麻静脉全麻静吸复合全麻肌肉注射直肠灌注,麻醉方法的分类,局部麻醉:椎管内麻醉（蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外隙阻滞）、区域阻滞（颈丛、臂丛、肋间、腰丛、股神经、坐骨神经等）、局部浸润麻醉、表面麻醉。,亚麻醉学科分类,心脏手术麻醉、胸部外科手术麻醉、神经外科手术麻醉、妇、产科手术麻醉、早产儿与新生儿麻醉、口腔外科手术麻醉、创伤外科手术麻醉、腹部外科手术麻醉、器官移植手术麻醉、手足外科手术麻醉、小儿麻醉、老年人麻醉、内分泌麻醉、腔镜（微创）手术麻醉。,麻醉前对病情的评估,麻醉前访视的重要性手术前准备是否充分制定麻醉方案的基础提高麻醉安全性、减少并发症、加速病人康复，而且还扩大手术适应症，否则会减少手术机会或者危及病人生命,麻醉前对病情的评估,麻醉前访视的目的获得病史、体检、实验室检查、特殊检查等资料，拟行手术情况，制定麻醉方案指导病人配合麻醉，签订协议书与手术医师达成共识,麻醉前对病情的评估,麻醉前访视的内容阅读病历、针对性的查体、必要时重复化验及特殊检查对病人的综合情况做出评估（ASA),ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists),美国麻醉医师学会1905年纽约洲9位麻醉医师组织专业麻醉学会1935年改名为美国麻醉师学会1945年定为美国麻醉医师学会（ASA）1947年迁至芝加哥。会员已超过37，000。麻醉学（Anesthesiology）是ASA的官方期刊，1940年7月出版第一期，现发行量38，000份。ASA每年在美国不同城市召开年会，是全球麻醉医师的盛会。,ASA,1级：病人重要器官、系统功能正常，对麻醉手术的耐受良好2级：重要器官或系统轻微病变，代偿功能健全，一般麻醉和手术的耐受良好3级：严重系统性病变，重要器官病变严重，但仍在代偿范围，不丧失工作能力，麻醉和手术有一定顾虑和风险,ASA,4级：有严重系统性病变，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，麻醉和手术风险很大5级：病情危重，濒临死亡，手术是孤注一掷，麻醉和手术异常危险急症手术在评级前加“E”根据评级结果，采取对策，制定麻醉方案,全身及各器官系统的检诊,全身情况:营养.发育.体重指数BMI(kg/m2)(20-22,30为肥胖)呼吸系统:急性感染高度警惕肺功能评估:肺活量低于预计值的60%.通气储量百分比70%.FEV1/FVC50%屏气试验,全身及各器官系统的检诊,心血管系统:心功能分级:-级心律失常高血压:重要器官受累、控制效果急性心梗、不稳定性心绞痛,全身及各器官系统的检诊,肝肾功能:麻醉药物的影响手术影响内分泌系统:甲状腺糖尿病肾上腺水电解质平衡,麻醉风险,麻醉的实施并非总能恰如其分由于疾病的严重性各种因素的干扰难免要发生一些风险,麻醉风险的定义,麻醉风险是指在麻醉过程中，病人生理功能遭受严重干扰而发生失代偿或其生命体征不稳定。若反现及时并处理得当，可不产生严重后果，否则可造成死亡、致残、功能障碍或重大并发症,麻醉风险,麻醉因素麻醉选择不当麻醉操作失误麻醉管理不佳麻醉机械故障麻醉处理处理错误难以避免的因素,麻醉风险的防范,加强术前准备尽量使病人的异常状态达到安全范围全面掌握病情、熟悉手术方式与步骤充分估计风险因素制定麻醉方案、准备麻醉用品及应急措施做好思想工作、履行签字手续恰当术前用药,麻醉前准备与麻醉前用药,麻醉前准备的目的和任务目的:病人体格精神调节到最佳.努力增强病人对麻醉手术的耐受能力,提高安全性,避免意外,减少并发症.任务:做好病人体格精神方面的准备恰当的麻醉前用药制定麻醉计划做好药品.用品.器材及设备的准备,体格方面的准备,改善病人的营养状况纠正紊乱的生理功能与治疗并发症及时停药严格执行麻醉前禁饮、禁食其他一般准备急诊手术尽力抓紧准备,.严格执行临麻醉前的禁食、禁饮其目的是为了保证呼吸道不受误吸或窒息的危险。成人择期性手术：麻醉前12h内禁食，在4h内禁饮，如末餐进食为脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8h，禁饮2h。严重创伤病人、急腹症病人、产妇：虽距末餐进食已超过8h，亦应视作“饱胃”（fullstomach)病人对待。,小儿：研究认为，术前2h进清液并不增加误吸的危险，建议：对36个月者禁奶和固体食物6h,禁饮2h;对36个月者禁食8h,禁饮2h对禁食、禁饮的目的、要求以及不进行禁食、禁饮的危害,应向病人及其家属(特别是小儿的家属)解释清楚。,精神方面的准备,大多数病人会对麻醉、手术紧张、恐惧，对所患疾病忧伤或悲观失望，情绪波动引起内环境紊乱，影响对麻醉手术的耐受力。麻醉前重点解除病人对麻醉和手术的恐惧、顾虑、增强信心上。应适当介绍所选麻醉方法的优点、介绍过程、安全保障，回答并解释病人的问题、要求，指导做好配合工作。恰当的镇静药。,麻醉选择的原则,满足手术的要求、尽量对病人有利的方法和药物。影响麻醉选择的因素众多，主要依据为以下三个方面：病人的情况：年龄、手术治疗的疾病、合并症、重要器官的功能、肥胖、病人意识、镇静及合作程度。如果没有麻醉的禁忌症又能满足手术的需要，则应尊重病人的要求和选择。,麻醉选择的原则,手术方面：手术部位、手术方式、特殊需要及手术者的水平。（一位成功、出色的外科医师身后，肯定有一位优秀的麻醉医师，一位不太出色的外科医师身后，肯定有一位更优秀的麻醉医师）。麻醉方面：麻醉药品、设备麻醉者的水平、经验和习惯麻醉方法的选择不是绝对的，更重要的是麻醉管理。现在更提倡复合麻醉。,麻醉前用药,目的：使病人情绪安定、合作、减少恐惧、解除焦虑减少某些麻醉药的副作用消除或减弱一些不良的神经反射，特别是迷走神经反射提高疼阈，减弱疼反应和加强镇痛，缓解围手术期疼痛。,麻醉前用药,常用药物：（一）、镇静安定类：1、苯二氮卓类具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松作用，有顺行性遗忘作用。对局麻药中毒有预防和治疗作用。呼吸、循环抑制轻微，但注意协同作用。不具镇痛作用，但可增强麻醉性镇痛药和全麻的镇痛作用。剂量偏大时可引起躁动、谵妄、兴奋等不良反应,麻醉前用药,常用药物：地西泮（diazepam,安定）成人5-10mg或0.10.15mg/kg麻醉前一小时口服，肌注效果差。2、丁酰苯类具有较强的镇静、安定、解焦虑和制吐作用。对心肌收缩力无影响，因轻度-受体阻滞作用，有轻度血压下降，特别低血容量时更显著常用药是氟哌利多，成人2.5-5mg肌注,麻醉前用药,3、吩噻嗪类主要为异丙嗪，商品名为非那根，具有较强的镇静、抗吐作用和抗组胺作用，成人剂量25-50mg，麻醉前一小时肌注。少数病人用药后有谵妄。（二）、催眠类：主要为巴比妥类。具有镇静、催眠、抗惊厥的作用。常用于预防局麻药中毒。1-2mg/kg术前一小时肌注。,麻醉前用药,（三）、麻醉性镇痛药：中枢性或阿片类镇痛药。较强的镇痛作用，有些也有明显的镇静作用。缺点是血压下降、呼吸抑制，恶心、呕吐。常用药物：吗啡0.1mg/kg。哌替定1mg/kg麻醉前一小时肌注。（四）、抗胆碱药：M-胆碱受体阻断药。阻滞节后胆碱能受体，抑制多种平滑肌，抑制腺体分泌，抑制迷走神经反射。,麻醉前用药,常用药物为阿托品（0.5mg）或东莨菪硷（0.3-0.6mg).(五）、H2-受体阻断药:雷尼替丁或法莫替丁。其它受体激动药可乐定受体阻断药等用于你在前，对预防气管插管时的心血管不良反应，预防高血压、心肌缺血有一定作用