卒中你了解多少

卒中你了解多少,吴彦忠 2013.6.30,目录,1卒中概念2卒中发病情况3卒中的危害4如何识别卒中5卒中的发病基础6常见脑血管病7卒中的院前处理8卒中的诊断9卒中的治疗,卒中概念：,卒中 也称中风，是急性脑血管病的总称：卒中 指一类疾病现象：即突发的急性脑 血管事件。卒中 也形容起病形式或表现（卒中发病）卒中 也是脑血管病分类的一组疾病。卒中 一般指急性缺血性脑血管病 （ 脑梗死 短暂性脑缺血发作 小卒中）,1995年全国第四届脑血管病学术会制定的脑血管病分类,1 短暂性脑缺血发作 2 脑卒中 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑梗死 3 椎基动脉供血不足 4 脑血管性痴呆 5 高血压脑病 6 颅内A瘤 7 颅内血管畸形 8 脑动脉炎 9 其它（盗血综合征 脑A壁夹层 淀粉样血管病等) 10 颅内V病、静脉窦及脑V血栓形成。,1 发病率高 2 死亡率高 3 致残率高， 4 复发率高在世界 亚裔人 黑人发病率高；中国卒中发病率占世界第一位，是美国1倍。国内: 地域特点:北方高于南方 东部沿海高于西部 华北、东北高发，北京，北居全国首位 季节特点：严冬、酷暑高发,卒中发病有四高的特点：,卒中发病情况,年患病率：522.25/10万人口年死亡率：84/10万人口在中国平均每12秒就有一例新发卒中平均每21秒就有一名病人死于卒中,卫生部统计,每年新发病例250万，每年死病例150万。发病以每年10%速度递增，死亡以每年8.7%速度递增。国内现存病例750-800万，其中3/4遗留不同程度的残疾。全国每年用于卒中的治疗费用支出约400亿 （卫生部经济研究所）,卒中的危害,卒中会丧失脑功能，最大的危害是影响生存者的生活质量，使病人不同程度的丧失基本生活能力。卒中给家人和社会造成巨大的生活和经济负担。,国内十大死因调查（2005年卫生部）,1 恶性肿瘤 2 脑血管病 3 心脏病 4 呼吸系统疾病 5 损伤及中毒 6 消化系统疾病 7 内分泌营养和代谢疾病 8 泌尿生殖系统疾病 9 精神障碍 10 神经系统疾病 合计占死亡总数的92%，农村呼吸系统疾病第一位。 我国第三次国民死因调查结果表明，脑卒中已成为国人死因第一位。,美国哈佛大学一项研究表明：通过改善高危因素，可使全球卒中发生率降低85%高润霖院士强调:卒中是可以预防的,只是要强化预防的力度。临床专家和预防医学专家要加强卒中知识的宣传和普及,卒中案例 世界政要 （三巨头） 斯大林 罗斯福 丘吉尔 在小中风后死于脑卒中,雅尔塔会议,卒中案例：,伟人 斯大林,卒中案例 列宁 10个月内3次卒中,以色列总理沙龙 （78岁）半月内两次中风 昏迷至今。,世界著名的几位艺术家：,著名画家安格尔 偏侧忽视,著名素描画家克低克斯 同一场景不能作画,好莱坞著名影星莎朗斯通 中年卒中,卒中就在你的身边，丢掉健康仅在分秒之间,著名笑星赵本山在上海突发脑卒中,如何识别卒中,卒中预警症状,脑血管病常见症状,1 突然出现的面、上肢、下肢麻 木或无力，特别位于一侧肢体. 整个身体一侧 面、上肢和下肢（偏瘫） 单个上肢或下肢（单瘫）,脑血管病常见症状,2 突然出现的说话和理解困难 表达或理解困难（失语） 言语表达不清（构音障碍 ）,脑血管病常见症状,3 突然出现的视觉障碍单眼视觉缺失（单眼黑蒙）一侧视觉缺失（偏盲） 双侧视觉缺失（黑蒙）,脑血管病常见症状,4 眩晕 休息时持续存在的旋转感 单纯眩晕也是非血管性疾病的常见症状，因此应至少有一个血管病症状存在。,脑血管病常见症状,5 突然行走困难，步态笨拙，蹒跚，平衡或协调困难站立或行走时平衡障碍（躯干共济失调）上肢或下肢协调困难（肢体共济失调）上述症状可轻、中、重度出现或几样症状的组合,脑血管病常见症状,6 其它症状：突然严重的不明原因的头痛，或 以往头痛性质改变。突然意识水平的下降。,注意,急性共济失调、头晕、呕吐、特别是伴有急性头痛提示脑血管病变位于小脑,5种重要的卒中综合征：,大脑半球：左侧 （优势半球） 左侧凝视 右侧视野缺损 右侧轻偏瘫 右侧感觉缺失 右侧（非优势半球） 右侧凝视 左侧视野缺损 左侧轻偏瘫 忽视（左侧注意碍）,脑 干,恶心和(或)呕吐；复视 共轭凝视不良 凝视麻痹；构音障碍 吞咽困难；眩晕 耳鸣；,轻偏瘫或四肢瘫；半身或四肢感觉缺失；意识水平下降；呃逆、呼吸异常。,小脑,肢体或步态共济失调（小脑半球） 躯干运动失调 （小脑蚓部） 颈强,出血,局灶的功能缺损同AIS 轻度激惹头痛（尤其SAH） 恶心呕吐颈部疼痛 意识水平下降,卒中的发病基础,卒中发病与个体存在危险因素多少密切相关,年龄性别家族高血压高血脂糖尿病心脏病肥胖不良生活习惯口服避孕药,不可干预的因素,年龄：是最重要的危险因素，发病随年龄递增， 55岁后每10年增加一倍 卒中发生几率老年人中青年儿童性别：（1）男性比女性高30% (2）在每个年龄组的发病率男女家族：（1）父母双方与直系亲属发生脑卒中或 心脏病时亚洲裔,可干预的危险因素,高血压糖尿病高脂血症房颤及其他心脏病血液流变学异常肥胖不良生活习惯（吸烟、酗酒、久坐的生活方式）,高同型半胱氨血症 (叶酸治疗)高敏C反应蛋白升高，（颈A粥样硬化斑块、炎性反应).高敏C反应蛋白升高,即使胆固醇正常的人群，仍视为独立的危险因素，也该应用他汀类药物控制。胰岛素抵抗，（卒中独立的危险因素）幽门螺旋杆菌感染,其他独立的危险因素,口服避孕药偏头痛睡眠呼吸暂停综合症炎症,危险因素的干预,分层干预低危人群- 倡导健康生活方式中危人群- 强行干预生活方式高危人群- 除干预生活方式 再加用药物治疗,一级预防,改良生活方式，治疗原发病，防止卒中发生 .,医生对每一个年龄超过35岁的未患脑血管病的人群应进行下列教育：,1.了解血压：每年至少测一次2.知道自己是否有房颤,用华法令或阿司匹林3.吸烟：戒烟，因吸烟使卒中危险增加1倍4.如果饮酒：每天25ml可减少卒中风险50%，每天超过25ml则增加3倍的危险。5.知道自己胆固醇水平 6.是否有糖尿病：控制血糖会降低卒中风险,7.规律参加你喜欢的体育活动，每天行走30min，可减少卒中，增加有氧活动8.低盐、低脂饮食：膳食平衡，多食水果，蔬菜、谷类，适量蛋白质9.是否有循环障碍：心脏、大血管杂音、贫血、镰状细胞血症10.如有任何卒中症状应立即就诊。,二级预防：,卒中发生后明确病因及针对卒中的危险因素治疗是非常重要的二级预防的目的是预防或减少另外一次卒中发生的危险TIA或小卒中后有再次卒中的危险，常在初次卒中后两周内发生，特别是初次卒中事件来源于颈A狭窄或心脏的栓子所致，二次卒中可能导致严重的残疾。,常见脑血管病,短暂性脑缺血发作（TIA),TIA的定义：,1. 传统TIA 指突发脑血管源性N功能缺损，持 续时间少于24h。2002年新定义：由局部脑或视网膜缺血引起的短暂神经功能缺失，临床症状持续不超过1h, 影像学没有脑梗死的证据。 2003年美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会(ASA)在stroke杂志上发表指南。建议将TIA定义为“脑 脊髓、视网膜局灶性缺血引起的，未伴急性脑梗死的短暂性神经功能障碍，并需进一步加强紧急干预。,强调,TIA是最有治疗意义的疾病，应作为 急症对待（黄金1h）TIA难于和脑梗死鉴别不能鉴别应使用急性缺血性脑血管综合症诊断。,急性缺血性脑血管综合症,2003年由kidweel提出了“急性缺血性脑血管综合征”概念，包涵TIA和脑梗死，类似心脏科急性冠脉综合征，单纯表现椎基A症候的 称后循环缺血(PCI),与心血管病的对应,急性缺血性 脑血管综和症 - 急性冠脉综合征TIA - 心绞痛脑梗死 - 心肌梗死,TIA的治疗理念,TIA治疗的关键是尽快找到导致TIA发作的直接原因，而不应拘泥于发作时间，在1小时内应淡化TIA诊断。TIA发生预示着严重预后的不良 用ABCD2评分评估卒中风险。,ABCD2评分,（1）年龄大于60岁（1分）；（2）TIA发作后的首次收缩压140mmHg或者 舒张压90mmHg（1分）；（3）单侧肌无力（2分），言语损伤而不伴有肌 无力（1）分；（4）TIA症状持续时间60min(2分）； 1059min（1分）；（5）糖尿病（1分）；总分7分。评分67分为高度危险、 45分为中度危险, 03分为低度危险。 ABCD2增加了糖尿病的评分，而且进行了危险程度分级。,TIA是一个综合症，病因不同预后也不同,1 血流动力型： 表现特点：症状刻板， 发作频繁，持续时间短。 主要大血管狭窄等各种原因引起的远端低灌注-扩容治疗。 2 微栓塞型； 表现特点：发作稀疏，症状多变 持续时间长。 心源性:栓子来源于心脏，应心动超声，特别经食道心脏超 声，确定附壁血栓-华法令 肝素抗凝治疗。 A-A栓塞性:栓子来源于大动脉粥样硬化斑块脱落-抗血小板，抗炎（稳定斑块）治疗。 3 梗死型: 表现特点： TIA加影像学改变-应按脑梗死治疗。 4 血管痉挛型:表现特点：症状持续，缓解不完全-尼莫地平治疗.,权威专家推荐,世界著名的stroke杂志主编凯瑟琳教授说：“我强烈推荐使用急性脑血管综合征概念，不要过分的强调影像学是否有缺血或脑损害，重要的问题是尽早的发现病因和给予针对性治疗。,TIA的特殊治疗 颈动脉内膜剥脱术,TIA的特殊治疗 血管成形 支架置入,TIA的特殊治疗 血管搭桥,脑梗死,脑梗死的定义,由于脑供血动脉闭塞造成脑组织局灶性缺血缺氧性坏死（软化）脑梗死的病理生理改变非常复杂，主要由于脑血流中断，造成脑细胞一系列病理生理变化即-缺血瀑布,缺血瀑布,细胞内钙超载一氧化氮中毒自由基释放兴奋性氨基酸活性增强钠泵功能障碍细胞膜受损脑细胞完全缺血5分钟 即可产生不可逆脑损伤,缺血损伤脑细胞两种病变,功能性损伤-可逆性 PWIDWI结构性损伤-不可逆性 PWI3cm的小脑出血应尽早外科评价手术治疗。脑叶出血：病因复杂，应重视病因诊断，不可盲目微创穿刺治疗。特别注意；无症状性脑出血占卒中总人数的20%，容易漏诊,蛛网膜下腔出血（SAH）,SAH定义,脑表面血管破裂出血流入蛛网膜下腔,SAH,病因：80%为先天性动脉瘤，10%脑血管畸形，5%为其它原因。SAH病情凶险，死亡率高，致残率高，复发率高。,SAH主要病因 动脉瘤 动静脉畸形 破裂出血,SAH临床特点,头痛剧烈 呈斧劈样 伴脑膜刺激征，头CT12小时后诊断阳性率高。头CT阴性的可腰穿确诊，20%的病人头CT阴性。 早期不做MRI检查。发病形式：活动中1/3 正常情况1/3 ,睡眠1/3,SAH致命的三大并发症：,1 再出血：24h内风险最大，一个月内有再发的可能2 脑血管痉挛：早发 迟发 发生脑血管痉挛可继发脑梗死，致残率高。脑积水：梗阻性；交通性低钠血症：常与脑血管痉挛、脑积水并存，应避免 使用低渗液。低钠不应过快纠正，易发生桥脑髓鞘中央溶解症,SAH诊疗原则,尽快明确病因，DSA 是诊断脑动 脉瘤 AV畸形的金标准一般3天内或3周后检查，结果阴性的应 1个月后再次复查。,应特别注意SAH的特殊症状,1.平时头痛病人，突然发生头痛性质的改变 应除外SAH。2. SAH可表现精神症状。3.老年人头痛不明显。4.玻璃体下出血易误诊 眼科疾病。,SAH病因治疗动脉瘤栓塞 夹闭,卒中的院前处理,1 卒中是急症，应与外伤一样对待，抢救神经 功能（脑功能）与抢救生命同等到重要。2 发生卒中应立即拨打120，并事先告知病情；3 时间就是脑，怀疑卒中应尽快优先转运。4 病人应送往有卒中单元（或有专业医生）能 24h提供CT检查，并能常规开展溶栓治疗的医院。5 不要求治于非专业医生，因常导致时间延误 和误诊6 减少搬动，保持气道通畅，避免误吸。,卒中的处理要点,卒中的诊断,卒中的诊断要点,1 是否是卒中：特点:突发神经功能缺失，可用一 个血管综合征来解释。 注意：低血糖症、电解质紊乱出现的N功能缺失症 状酷似卒中应注意鉴别。 2 卒中的发病时间：以最后看到神经功能正常的时 间为准。 3 卒中的类型：CT-诊断出血性卒中优于MRIDWI-是诊断脑梗死的可靠证据，应注意DWI并非不可逆的。DSA-是诊断脑A瘤金标准,卒中的治疗,脑卒中至今尚无确切有效办法治疗,循征医学证实：四种有效的治疗方法1 卒中单元2 3h内静脉溶栓3 48h内抗血小板治疗（阿司匹林）4 早期康复（生命指征和N功能稳定24-48h） 以上治疗均有时间窗,急性期血糖严格控制问题是否有利