49第四十九章骨与关节化脓性感染.ppt

第五节化脓性骨髓炎,2,化脓性骨髓炎：,化脓性细菌侵入骨膜、骨质、骨髓引起。致病菌:多是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌等。感染途径:血源性（最常见、最严重），创伤性，蔓延性。分为急性和慢性。好发于儿童长管状骨的干骺端。,急性血源性骨髓炎,是由身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血流传播引起骨膜、骨质、骨髓的急性炎症。最常见于儿童期，约发生于岁之间男多于女胫骨和股骨发病率最高，约占,4,急性血源性骨髓炎,病因：金黄色葡萄球菌最多(8090%)，其次为链球菌和大肠杆菌。途径:血源性感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。外伤性开放性骨折，伤口污染。骨骼附近软组织感染扩散如脓性指头炎引起指骨骨髓炎。,5,病理,儿童及青少年。起始于长骨的干骺端。以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延(图)。急性以骨质吸收、破坏为主。慢性以死骨、新生骨形成为主。,1.干骺端化脓病灶向骨髓腔发展2.穿破骨皮质,侵入骨膜下3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通4.至关节腔5.穿破骨膜至关节周围6.穿破骨膜至软组织,临床表现及诊断,全身感染中毒症状局部症状:早期剧痛不敢活动。患部肿胀及压痛。脓肿穿破骨质至皮下有波动，穿破皮肤形成窦道，经久不愈。在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等。X线:发病2周干骺端虫蛀样骨质破坏，3周后死骨形成。血培养阳性。WBC及中性。穿刺抽脓细菌培养及药敏试验。,8,治疗,全身支持:充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂。抗生素:及时、足量、广谱抗菌素，据培养和药敏调整。继续用药至体温正常、症状消退后3周左右。局部治疗:牵引固定制动，抬高患肢，防止畸形，减少疼痛和避免骨折。手术治疗:形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴注冲洗引流3周至细菌培养3次阴性。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48-72小时手术。,9,慢性骨髓炎chronicosteomyelitis,慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续。形成原因:急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。有死骨或弹片等异物和死腔的存在。局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。病理死骨、死腔、窦道、硬化反应骨、骨壳、骨骼变形、皮肤恶变,10,临床表现及诊断,经久不愈合溃疡或窦道皮肤菲薄色泽暗肢体增粗及变形局部反复红肿热痛病理骨折肢体短缩或成角畸形关节挛缩或僵硬。X线:死骨、新骨，有空腔。,11,治疗,治疗原则是彻底除去死骨，消灭死腔。非手术:抗生素全身支持。以手术为主。死骨、窦道及空洞、异物等应手术根治。手术禁忌证:急性发作、大块死骨形成而包裹未充分生成者，清取大块死骨会造成骨不连或缺损。,12,手术,手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流。手术渗血多，要求用止血带，作好输血准备。病灶清除术:骨壳开洞，切除窦道，摘除死骨，清除坏死组织，骨腔大时填塞死腔，病骨切除:如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、长期不愈可截肢。消灭死腔:可用带蒂肌瓣充填死腔、奥尔(orr)手术、闭式灌洗、庆大-骨水泥珠链填塞术。,13,骨髓炎护理诊断,体温过高:与致病菌入侵及骨髓化脓性感染有关。疼痛:与炎症刺激及骨髓腔内压力增加有关。躯体移动障碍:与患肢疼痛及制动有关。皮肤完整性受损:与炎症形成脓肿、溃疡、窦道穿破皮肤有关。有外伤的危险:与骨质破坏、疏松容易病理性骨折有关。焦虑:与疾病迁延、担心功能障碍有关。,14,骨髓炎护理措施,术前护理:降温:观察生命体征，4小时测体温1次。T39，物理降温或药物降温。发热病人多饮水。控制感染:静滴抗生素，注意血药浓度，及时血培养及药敏试验。缓解疼痛:制动:皮牵、石膏制动固定，以减轻疼痛和预防病理性骨折。抬高患肢:以利静脉回流。保护患肢:减少刺激，搬动时支托上下关节，动作轻柔，以防病理性骨折。床上安置护架:避免棉被直接压迫，加重疼痛。,15,骨髓炎术后护理,术后抬高制动。引流管的护理:抗生素持续冲洗，先快后慢；保持冲洗引流通畅，防止逆流。滴入管高60-70cm，引流瓶低50cm，必要时负压吸引或加压冲洗；观察记录引流冲洗的量及性状，必要时调整引流管；严格无菌操作；冲洗2-4周后，体温正常，引流液清晰时拔管。促进皮肤愈合:协助更换敷料，保石膏敷料干燥整洁，每2小时翻身，按摩骨隆突处，防止压疮。预防肢体畸形:患肢肌肉等长收缩，帮助按摩患肢，未固定肢体关节全方位活动。心理支持。,第六节骨与关节结核,概述,骨与关节结核多发生儿童和青少年，30岁以下占80%。为一种继发性结核病，原发灶为肺结核或消化道结核，结核的发病通常在身体的抵抗力下降的时候发生。绝大多数是通过血液传播的.全身抵抗力降低时-发病.骨与关节结核好发在脊柱，占50%，其次为膝、髋和肘关节。多为负重大，活动多，易于发生创伤的部位。好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等,一、脊柱结核,解剖生理特点脊柱椎体数目多；椎体负重大，劳损多；椎体尚肌肉附着少；椎体内松质骨成分多；椎体营养动脉多为终末动脉。因此结核杆菌容易停留在椎体部位。病理：中心型：小于10岁，胸椎好发，少有椎间盘累及边缘型：成人多见，腰椎好发，有椎间盘破坏，因而椎间隙变窄,寒性脓肿：1.椎旁脓肿：脓液积聚在椎体旁，将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上或下蔓延，使数个椎体都出现骨腐蚀。2.流注脓肿：脓肿积聚一定的数量后，压力增高，穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下放流动，在远离病灶的部位出现脓肿。,20,临床表现及诊断,全身有结核中毒症状，贫血等。局部疼痛:疼痛主要在脊椎病变部位，局部隐痛或钝痛，承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧；休息后可减轻或暂时消失。肌肉痉挛及运动障碍:肌肉痉挛，脊柱活动受限。儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住头部(图)，胸椎结核背痛，后突畸形。腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝(拾物试验阳性)(图)，防腰背活动疼痛。,21,腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝(拾物试验阳性)，防腰背活动疼痛。,22,背部畸形(图)和寒性脓肿(图)。脓肿穿破后发生窦道。截瘫脊髓受压，出现部分或完全截瘫。,驼峰畸形:脊椎病变，邻近椎体，椎体及椎间盘破坏,寒性脓肿:1.腰大肌脓肿，蔓延至腹股沟及股内侧2.腰部脓肿,23,X线检查,显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。,肱骨头，颈及大结节均可见圆形，卵圆形骨质破环，边缘比较清楚。肱骨近端呈废用性骨质疏松。,24,治疗:,非手术疗法固定制动。卧床休息，儿童尤需坚持卧床。加强营养，增强机体抗病能力。抗结核药物:链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸钠等2-3种联合应用，持续2年。愈合标志是腰背局部疼痛和压痛消失，全身健康良好，体温、脉搏和血沉等正常，X线显示骨愈合良好。,25,手术疗法,脊柱融合、病灶清除、切开排脓、窦道切除等手术。有明显椎体破坏和寒性脓肿或大块死骨，采用病灶清除(图)和脊椎融合术(图)；术前2周，术后3-6个月抗结核。,1.手术切口2.切除肋骨及横突，显露及清除病灶,26,二、髋关节结核,多见于儿童，占2030%。病理早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见，单纯性骨结核的好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分，至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位。,27,临床表现及诊断,疼痛髋部和膝部疼痛，活动时加重。儿童常夜啼。肌痉挛疼痛引起，长期痉挛和废用使肌肉萎缩。畸形由于肌痉挛，髋关节有屈曲、内收内旋挛缩畸形，托马氏征(Thomas)阳性(图)，并可引起髋关节脱位，肢体相对地变短。病人跛行，甚至不能走路。,28,压痛髋关节前部和外侧有明显压痛。窦道大多在大粗隆或股内侧。X线早期骨质疏松，关节囊肿胀，关节间隙变窄，晚期有死骨或空洞，甚至股骨头影消失，病理性后脱位。,29,30,“4”字实验,病人平卧在检查床上蜷其患肢，将外踝搁在健侧髌骨上，检查者用力压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触床面即为阳性。,31,髋关节过伸实验,患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，两侧对比，患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，后伸的范围没有正常侧大。,32,治疗,抗痨药物维持2年，皮肤牵引，髋人形石膏固定3月。牵引:纠正屈曲挛缩，保持关节分离，以防粘连。手术治疗全关节结核:有混合感染的，髋关节融合术、全髋置换成功率80%，5年后做、髋关节明显屈曲内收或外展畸形，可做转子下矫形截骨术，术后用髋人字石膏固定约3-6个月。滑膜型结核，关节穿刺注药，皮牵引及石膏固定制动，不作融合术。单纯骨结核:手术清除结核病灶、骨松质骨植骨。术毕均在关节内放链霉素1克，有窦道同时放青霉素。,33,三、膝关节结核,病理早期为滑膜型，骨型多在胫骨上端或股骨下端，均可扩散为全关节结核(图)。骨骺破坏，肢体短缩畸形。肌肉萎缩，关节呈梭形肿大。脓肿穿破形成窦道，多需手术。,股骨干骺端结核扩散至膝关节,34,临床表现及诊断,儿童、青少年多见，起病以滑膜结核多见。夜啼，浮髌试验阳性随病情关节穿刺液清亮、浑浊最终变为脓性屈曲挛缩，窦道，脱位，强直下肢不等长(图)。,35,36,治疗,全身治疗局部治疗关节内注射异烟肼，链霉素滑膜切除关节毁损重的行膝关节融合(15岁以上的)加压钢针4周拔除，管型石膏2月，局部制动3个月,37,骨关节结核护理诊断,营养失调:与长期慢性消耗有关。疼痛:与炎症反应有关。活动无耐力:疼痛及骨关节破坏、关节功能障碍。皮肤完整性受损:脓肿破溃形成窦道，经久不愈。潜在并发症:截瘫、关节脱位、感染。知识缺乏:缺乏有关治疗与康复的知识。,38,骨关节结核护理措施,术前护理:改善营养:给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时少量多次输血。缓解疼痛:局部固定制动，以减轻疼痛，防止病理性骨折或截瘫。进行石膏及牵引的常规护理。卧床休息。控制感染:合理应用抗结核药物，加用维生素B6以减少毒性反应。术前抗结核至少2周。窦道换药严格无菌操作。,39,骨关节结核术后护理,病情观察:严