危重病人病情观察 2

危重症患者病情观察,广州中山大学附属第一医院重症医学科白利平,病情观察的意义,病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理及预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵的时间。,内容,危重症患者病情观察方法危重症患者病情观察内容案例分析,危重患者病情观察方式:1)重點式評估(FocusAssessment)應用于患者處于危急狀況A(氣道)B(呼吸)C(循環)D(神經)2)從頭到腳指式(HeadtoToeAssessment)應用于危重病區(e.g.ICU,CCU,A&E)一種快速及重點式的評估.頭-頸-胸-腹-會陰-四肢-背部3)系統式(BySystems)傳統按每個身體系統遂一檢查心血管-肺-腦-腎-消化-內分泌-肌肉骨骼,病情观察方式:4)特殊情況a心跳驟停基本評估(ABCD)進一步評估(ABCD),b创伤A=氣道+頸椎固定B=呼吸C=循環D=腦神經E=暴露F=保溫G=獲取病史H=從頭到腳檢查I=檢查背部J=記錄,危重患者病情观察内容,循环系统呼吸系统神经系统水、电解质平衡肾功能,排泄运动和休息疼痛皮肤血糖心理,(1)循环系统观察,1.1评估心输出量a)BPb)Pulsec)CVPd)ECGe)HeartSound1.2评估组织灌注a)PeripheralTissuePerfusionb)Urineoutputc)Serumlactate,CO(5l/min),Tissues/Organs,观察心输出量,a)血压,BP=COxPR評估重點:有否血压高?有否血压低?,血压BP=COxPRCO=SVxHRBP=SVxHRxPR血压取決于:每搏量x心率x外周阻力每搏量取決于:前負荷、收縮力、后負荷,b)脉搏,CO=SVxHR評估重点:注意脉率和节律的变化:心率过缓低心排心率过速低心排心排出決定于:每搏量x心率心率过缓,或心率过速会影响心排出.,比较脉搏的形态:脉搏形态:上升的速度頂峰持续時間下降的速度正常脉压:sBPdBP=30-40mmHg,脉压減少,原因:每搏输出量下降心衰低血容量严重的主动脉瓣狹窄外周阻力增加寒冷暴露严重的充血性心衰,c)JVP/CVP,反映右心房平均壓.心脏前负荷CO=SVxHR評估重点:注意JVP/CVP:过高:液体过多,心衰过低:低血容量,i)颈靜脉压(JVP)JVP可用来评估右心房壓压(RAP)或中心靜脉压(CVP).方法头部抬高30-45度把患者的头側向一边评估颈靜脉搏动于锁骨之上大于锁骨上3cm則为JVP高,反应右心充盈压力,也反映心脏的前负荷.高CVP-液体过多,心衰低CVP低血容量正常范围:5-15cmH2O分析CVP的趋势比较单单分析CVP的个别参数更有临床意义。,中心静脉压CVP,ECG,重点评估:有否出現心律失常心动过缓心动过速,心律失常有否影响血压或心排出量,组织灌注,a)外周组织灌注,评估重点:留意患者是否:外周溫暖毛细血管充盈時間0.5ml/kgBW/hour组织灌注比血压更能有效地反映心排出量是否足夠.,b)尿量,评估重点:注意患者是否:尿量0.5ml/kgBW/hour,c)pH,BE&血乳酸,评估重点:注意患者:pH,BE&血乳酸,(2)观察呼吸系统,观察氧合状况,评估氧合SpO2,PaO2,A-aDO2,P/FRatio评估通气RR,PaCO2,呼吸音,评估氧合,SpO2,评估重点:注意患者有否导致SpO2不准确的原因:功能失效之血色素增多胆红素过高外周灌注低指甲油血管內造影剂环境强光当患者一氧化碳中毒時,SpO2便不准确.,氧分压,人体细胞需要氧气维持生命.PaO2&SaO2反映体內的氧气是否足夠.正常PaO2值:10-13Kpa(75-100mmHg)正常SaO2值:95%,护理重点：分析分流(shunting)的程度.把血气分析的报告与患者临床表现結合,再作出分析.增加氧合的方法:增加O2浓度增加PEEP,Ti增加Hgb(如果貧血),分流表,A-aDO2,A-aDO2/A-aO2Gradient(肺泡动脉氧分压梯度)反映PAO2&PaO2的差距正常梯度=10mmHg(400mmHg=NormalPFratio300=ALIPFratio35bpm:可显示患者的心、肺及代謝功能出現問題.,ETCO2,评估重点:只在以下几种情況用:插气管插管或转运患者时以确定气管插管位置.观察ICP高的患者以下患者ETCO2不能有效反映PaCO2:心肺功能不佳之患者,听诊呼吸音,评估重点:注意双側正常呼吸音注意有否有附加音:Crackle爆烈音Wheeze喘鳴音,(3)观察神经系统,评估重点：意识：GCS评分瞳孔肌力,GCS評分,0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】级正常肌力【肌力正常，运动自如】,肌力的分级,瞳孔大小及对光反应,瞳孔由同側的第三條大脑神经(动眼神经)控制.评估重点:注意患者是否:出現兩側瞳孔大小及对光反应不一,(4)观察水、电解质平衡,液体过多/不足,评估重点:注意患者:每天的出入量差是否过大水肿监测CVP,电解质失衡,评估重点:注意患者的电解质是否正常:Na神经肌肉活动K心电活动Ca心电传导、心脏收缩、凝血,动脉血气pH值改变,评估重点:注意患者是否出現:酸中毒碱中毒,(5)观察肾功能,a)尿素/肌酐酸升高,评估重点:注意患者是否出現少尿並肾功能下跌尿素Normal:8.9mmol/l肌酐酸Normal:100nmol/l,(6)观察排泄功能,排泄,胃肠功能：便秘腹泻泌尿功能：少尿多尿,胃肠功能,评估重点:注意患者是否:便秘:进食后三天沒有大便腹泻:一天內水样大便超过三次(留意有沒有感染的可能),泌尿功能,评估重点:注意患者有否:少尿:2500ml/day尿崩,(7)观察运动和休息,运动与休息,身体活动障碍：无有深静脉血栓：无高危有休息不足/失眠：无有不适用,身体活动障碍患者,评估重点:注意患者是否出現并发症:压疮肌肉萎缩,深静脉栓塞,评估重点:注留意患者是否出現:深静脉栓塞深静脉栓塞可并发致肺栓塞,死亡率很高.,休息不足/失眠,评估重点:注意患者有否:失眠休息不足可导致:脱机減慢康复減慢确保患者得到适当的镇静