第一章重症患者的早期识别及处理

武汉市中心医院重症医学科杨军辉,重症患者的早期识别及处理,什么是重症患者？,Modifiedearlywarningscore(MEWS),传统的诊治流程,病史,查体,检查,诊断,治疗,时间。,耗时漫长，不适用于重症病人！,一病史采集,第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾什么是可能的病因？,主要特点目击者、家属、医护主要表现,更多细节信息主诉既往疾病，手术住院过程药物和过敏史家族史系统回顾,二查体,第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾什么是可能的病因？,望，听，触（ABCs）气道呼吸和氧饱和度循环神志,按器官系统查体呼吸系统心血管系统腹部及消化道中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统,Airway气道,病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音感觉：气流减少或没有,Breathing呼吸,中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等,呼吸急促,涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意无论何种程度是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标,Circulation循环,病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等听：心脏杂音感觉：脉搏节律，奇脉等,三表格记录,第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾什么是可能的病因？,基础生命体征心率，心律血压呼吸频率，氧饱和度清醒程度,病历记录查体记录诊断和鉴别诊断病程记录,四化验检查,第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾什么是可能的病因？,血气分析动脉或者静脉快速血乳酸ScvO2血糖,血常规，生化胸片心电图微生物检查,代谢性酸中毒,是反映危及生命状态的最重要指标,创伤病人的“致命三联症”：低体温酸中毒凝血障碍,五治疗,第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾什么是可能的病因？,与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应,完善治疗，评价反应，回顾病情趋势提供器官功能支持治疗选择最适合的场所取得相关专家的建议和协助,急治标，缓治本,对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。,“降阶梯”思维必须遵循的流程,判断,抢救,再评估,评估A气道B呼吸C循环如有生命危险立即抢救,无论是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度,根据病情采取相应的救治措施,救治中继续观察病情变化、重复评估和更改救治效果,评估,不易识别的重症病人,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重,总结,早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应,ICU评分系统,评分系统的意义,量化，公平评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性质量控制，资源分配,评分系统模型的建立与评价,建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标评价指标AUROCC0.8CAL拟合优度检验,ICU常用评分系统,非特异性病情严重程度评分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsay,急性生理与慢性健康评分（APACHE）AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluation,Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,APACHE的结构和使用方法,APACHE由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分（共12项）B项：年龄评分（从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分）C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,Glasgow昏迷评分(GCS),APACHE的临床应用,动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价评估病情，有利于制定治疗方案用评分选择手术时机科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性预测预后Ln(1/RR)=-3.517+(APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）,多脏器功能障碍病情评分,多脏器功能障碍评分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态对其他影响预后的因素没有考虑,MODS,多脏器功能障碍病情评分,全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）1994年欧洲重症医学会提出早期，动态监测6个器官，0-4分每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情,SOFA,TISS治疗干预评价系统TherapeuticInterentionScoringSystem（TISS）：是由Cullen1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。LODS（logisticorgandysfunctionsystem）（器官功能障碍逻辑性评价系统）1996年由LeGall创建，其中