脑血流动力学评估与缺血性卒中的治疗靶点第十四届神经病学年会吴钢发言稿

,脑血流动力学评估与缺血性卒中的治疗靶点,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢,摘要,在脑动脉闭塞性疾病中，低灌注和栓塞通常被认为是引起缺血性卒中的独立的发病机制。目前认为低灌注学说和栓塞学说在缺血性脑血管病的发病机制与病理生理基础的发展过程中具有同样重要的地位。本文通过脑血流动力学基础、缺血性卒中的血流动力学证据，着重分析缺血性脑血管病的脑血流动力学相关机制，提出缺血性卒中的血流动力学评估，尝试探讨部分缺血性脑血管病与血流动力学相关治疗靶点。,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,内容提要,前言血流动力学基础（脑血管的减压系统）缺血性卒中的血流动力学证据缺血性卒中的血流动力学机制缺血性卒中的血流动力学评估与血流动力学相关的治疗靶点,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,前言,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,前言,在脑动脉闭塞性疾病中，低灌注和栓塞通常被认为是引起缺血性卒中的独立的发病机制。虽然低灌注与栓塞在机制上及定位上不同，但在严重阻塞性病变上基本一致，均导致低灌注区域的动脉末梢栓子清除障碍LouisR.Caplan,2006。分水岭梗死有学者认为是单独由低灌注所致，也有学者认为是低灌注与栓子相互作用所致，或由栓塞单独所致LouisR.Caplan,2006。,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,低灌注的后果,动脉狭窄时，血管中央的血流速度加快，流动分离突出9496。当血管完全堵塞时，血流变少，流速减慢。当心脏博出力不足时，加上动脉硬化，则动脉远端同样出现血流减慢。1.2两种情况下减少的灌注及压力使血栓的冲洗、吞吐量减少，特别是远端边界区域。,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,表明栓塞和血流低灌注是同时存在的三种可能的解释,(1)Thatthetwoconditions,bothratherfrequent,justhappentoco-occurandareunrelatedandnotcomplementary.(2)Thathypoperfusionpromotesthromboemboliformation.Severeocclusivelesionscausehypoperfusionandtheresultingchangesintheamountandturbulenceofbloodowpromotestheformationofbothwhiteandredthrombithatformthesubstanceofemboli.(3)Thatthetwoconditionsarecomplementary.Lowperfusionpressureandrelatedchangesinthedynamicsofbloodowinthecerebralarteriesaffecttheclearanceanddestinationofembolicparticles.,CerebrovascDis2006;21:145153,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,血流动力学基础脑血管的减压系统,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,脑动脉血液流动的力学基础,脑血流的动能与势能的来源与匹配支动脉和微小动脉内的血液流动脑动脉的解剖学基础相适应的脑血流动力学,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,脑血管的大体标本,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,脑血流动能与势能的来源与匹配,动脉系统内的血液流动动力源：心脏血流搏出心脏的收缩力转化为血流动能主动脉内储存并转化为弹性势能在动脉系统内弹性势能和血流动能相互转化推动血流流动。,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,支动脉和微小动脉内的血液流动弹性势能、血管内皮细胞和剪力的匹配脑血流动力学与流变学的匹配,支动脉内的血流动力学特征：弹性势能、血管内皮细胞和剪力的匹配。微动脉-微静脉系统内的血液流动：靠静脉负压和良好的血液流变学环境维持血管内血液流动。,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,从各级血管中压力的变化看脑血流动力学与血液流变学的关系,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,脑动脉的解剖学基础与脑减压装置,脑动脉系统的减压装置：颈内动脉系统的减压装置.椎基底动脉系统的减压装置.大动脉到微小动脉内的脉动递减装置.,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,颈内动脉系统的减压装置,颈内动脉系统颅外与颅内的减压装置其减压特点是动脉管径是树状分支、从大到小：（1）颈外动脉的分流，减少颈内动脉压力。（2）颈内动脉虹吸部的生理曲度的曲曲减压。（3）颈内动脉的树状分支的分流减压颈内动脉系统颅外与颅内脉冲递减的机制所致的系统减压,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,颈内动脉系统的颅内动脉减压装置,脑穿支动脉管径=200um左右,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,基底动脉系统的颅外至颅内的减压装置,基底动脉从颅外到颅内的减压装置其特点动脉管径是从小到大，即动脉内血流从管径小的椎动脉流向动脉管径粗的基底动脉。（1）椎动脉被六节横突孔截为六段，减少了动脉的脉动性，使得进入基底动脉的流速减慢。（2）大脑后动脉、小脑上动脉小脑前下动脉为主要的分流动脉。（3）基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉小脑前下动脉发出的穿支动脉与发出动脉成直角关系。,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,限速,分流,成角,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,基底动脉系统的颅外至颅底的减压装置,限速,基底动脉系统的颅内减压装置,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,分流,成角,大动脉到微小动脉内血流的脉动递减的减压装置,颅外动脉到颅内动脉管壁结构的改变：胶原纤维含量逐渐下降弹力纤维含量逐渐下降平滑肌细胞比例增加。血管周围组织的增加所起到的框架作用限制搏动。,限制搏动,顺应性下降，搏动性下降,大动脉到微小动脉内的血流脉动递减的减压装置（图解）,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,脑动脉内各种减压调节装置的分类,结构调节减压主干动脉与支动脉的分岔成角主干动脉与穿支动脉的近垂直关系皮层支动脉与其穿支动脉的近垂直关系颈动脉、支动脉内的博动指数的下降与穿支动脉内的稳流形成。理化调节减压阻力动脉的阻力调节血液流变学的调节,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,主干动脉与支动脉的成角以及主干动脉、皮层支动脉、穿支动脉的近直角关系，可导致成角处因剪力的增大所致的内皮细胞受损，进而脂质沉着引起动脉粥样硬化。阻力动脉的阻力调节可以防止脑血流过度灌注，但也可能造成调节过度、调解疲劳等调节损伤，其中如高血压的小动脉玻璃样变性，高血压脑病的调解疲劳。脉动指数递减的调节可能导致因血流动力减低所致的血液易凝固现象。血液流变学中的阻力增加可能导致血液凝固性增加。,脑动脉内各种减压调节装置的利弊,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,缺血性卒中的血流动力学证据,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,血压变异性对卒中的预测强度,随访收缩压变异性CV是一个更强的预测因子（访问1-10次，危险比12.08,7.40-19.72,p0.0001）VIM（SD/Mean1.67）也可预测卒中（访问1-7次,危险比:3.27,2.06-5.21,p0.0001）。舒张压变异系数是一个弱的预测因子（1.37,0.81-2.31）。男女之间随访血压变异性的预测价值相似，但随着年龄变化而下降(按年龄分组，访问1-7次最大四分位收缩压标准差危险比:9.43,1.96-45.556岁组；301,0.97-9.3656-64岁组;和1.71,0.743.9865岁组)。,随访收缩压CV与平均SBP相关，但VIM并未与平均SBP相关。,最大收缩压对卒中的预测价值,最大收缩压对卒中的预测不依赖于平均收缩压(图2;校正随访超过7次的最大十分位危险比:15.01,6.56-34.38,p0.0001)收缩压最大值比平均收缩压更能预测卒中。最大值减去平均值比平均值减去最小值更有预测性。最大收缩压在较低平均收缩压值时最有预测意义(基于访问1-7次,剔除最大值)：校正平均收缩压最大收缩压危险比:平均收缩压130mmgHg时为4.95(1.28-22.4,p=0.007)。,偶发性高血压对卒中的影响,偶发性严重高血压者比稳定高血压者中风的风险更高(p=0.003,校正年龄和性别后危险比为3.58，1.58-8.10)，尽管偶发性严重高血压者平均收缩压较低。,Circulation.2003;107:1401-1406,晨峰高血压BPMorningSurge,浪涌、猛冲蜂拥、猛增,实验性高血压脑动脉硬化家兔模型颅内动脉硬化,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,血压变异性与卒中的相关性,血压变异性与卒中的关联性：随访SBPCV是卒中强的预测因子VIM（SD/Mean1.67）也可预测卒中舒张压变异系数是一个弱的预测因子最大收缩压与卒中的关联性：最大收缩压对卒中的预测不依赖于平均收缩压最大收缩压比平均收缩压更能预测卒中最大收缩压在较低平均收缩压值时最有预测意义偶发性高血压与卒中的关联性：偶发性高血压者比稳定高血压者中风的风险更高,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,不同降压药物与血压变异性,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,各类降压药的变异系数比较,比较氨氯地平与利尿剂、ACEI的SDSBP,不同降压药对卒中风险影响,钙通道阻滞剂治疗组比所有其他药物治疗组更能显著降低卒中风险(OR088,95%CI083094p=00002),尤其单独与受体阻滞剂治疗组相比(076,066088,p=00002)。受体阻滞剂治疗组与所有其他药物治疗组相比，能增加卒中风险(119,101142,p=00394)。与其他所有药物相比，ACEI与卒中风险升高有关，而在PROGRESS试验中，大部分卒中风险的下降是由于同时服用吲达帕胺6。,非勺型血压导致一氧化氮合成酶活性下降,非瓣膜性房颤与颅内外大动脉狭窄在缺血性卒中血流动力学机制的共性探讨,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,非瓣膜性房颤引起脑梗死的发病机制是心源性栓塞或是动力学因素？,目前多数人认为非瓣膜性房颤引起脑梗死的发病机制是心源性栓塞，但在临床上非瓣膜性房颤引起的脑梗死中，发现左心房血栓者甚少，据报道，即使是使用经食道超声心动图，非瓣膜性房颤脑梗死患者栓子发现率也只有16%3，且多数患者并非为大面积脑梗死或双侧多发皮层脑梗死等心源性栓塞的表现。,3.DeBruijnSF,AgemaWR,LammersGJ,etal.Stroke2006;37:2531-2534.4.冯少丹、吴钢，中国卒中杂志，2009；4（6）：27-31。,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,非瓣膜性房颤与大动脉狭窄缺血性卒中类型比较,非瓣膜性房颤组及颅内外血管狭窄组各型两两比较D-dimer的单因素方差分析,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,非瓣膜性房颤组及颅内外血管狭窄组大面积脑梗与小面积脑梗D-dimer比较的T检验,缺血性卒中的血流动力学机制,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,动脉粥样硬化是末梢低灌注的基础,动脉粥样硬化导致弹性势能减低，进而引起动脉血流的动能减低，最终导致动脉末梢低灌注。在上述“1”的条件下，若出现以下情况之一，则更易导致动脉末梢低灌注：动脉粥样硬化狭窄心房纤缠病态窦房结低血压,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,缺血性脑血管病的脑血流动力学分类,栓子的性质、位置和治疗靶点栓子栓塞学说中应注意的问题,固醇类栓子血栓与栓子气体栓子,1.降LDL-C的他汀治疗2.抗血小板聚集治疗3.抗凝治疗4.溶栓治疗（急性期）,发病机制:狭窄远端低灌注区血栓形成,动脉狭窄处的栓子形成与危害,缺血性卒中的血流动力学评估,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,脑血流动力学评估,1.动脉粥样硬化程度评估：1.1年龄：75岁1.2血压病史7年余，血压最高达170/90mmHg，4年前曾有“冠心病急性心肌梗塞”。1.3血脂血糖：CHOL：3.36mmol/L,TG:0.85mmol/L,LDL：1.73mmol/L,HDL:1.48mmol/L;空腹血糖：5.22mmol/L。1.4影像学：颈动脉彩超：双侧颈总动脉内中膜：分别0.11cm（左），0.11cm（右），未见斑块。MRA:右大脑中动脉狭窄，MRI皮质下前型分水岭脑梗死。2.发病状态：2.1入院前3小时余于乘电梯从1楼上到10楼时突发左侧肢体无力。2.2血压：120/70mmHg；脉搏：57次/分3.发病时的脑血流动力学基础：3.1动脉粥样硬化；RMCA狭窄；3.2血压：120/70mmHg；脉搏：57次/分；3.3长期ACEI和单硝酸异山梨酯缓释片3.4LVEF值正常范围、BNP正常。4.诱因：乘电梯从1楼上到10楼。,典型病例,1.动脉粥样硬化程度评估,2.发病状态评估,3.发病时的脑血流动力学基础,4.诱因,右侧大脑中动脉狭窄脑梗死分水岭梗死（皮质下前型）,典型病例,右侧大脑中动脉狭窄分水岭脑梗死（皮质下前型）,缺血性卒中的相关防治靶点与血流动力学相关的治疗靶点,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,选择靶点是治疗的关键,病因靶点危险因素靶点发病机制靶点以上是最重要的三个靶点,高血压卒中的防治靶点,血压变异性血压的波动性选择血压变异性小的降压药减少血压的变异性。收缩压最大值平稳降压、缓慢降压、达标减压。清晨高血压选择长效降压药、考虑晚上给药、其他途径和方法偶发高血压他汀治疗可能对此种血压最适合。,高血压大动脉狭窄卒中防治的核心靶点与对策,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,非瓣膜性房颤卒中的防治靶点,减少快心率对心脏泵的功能影响即心脏收缩力下降动力不足。地高辛（排除预激综合征）+抗血小板聚集减少低灌注区的血栓形成（D-二聚体监测）急性期在抗血小板聚集基础上，加用低分子肝素较为安全。动脉粥样硬化的治疗他汀治疗消除房颤,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,结束语,脑血流动力学机制在缺血性脑血管病的发病机制中具有非常重要的地位，几乎是无处不在，无时不有；所谓的动力学机制包括以下几个方面：（1）血流的结构性减压导致了“拐角”处受剪力的破坏，内皮细胞损伤脂质沉着动脉粥样硬化易引发动脉远端低灌注。（2）动脉远端低灌注易引发低灌注区的血栓形成。不同性质的栓子来源推测：“拐角”等处是固醇类栓子的来源；低灌注区是血栓来源。,福建医科大学附属第一医院神经内科吴钢201106,乐喜林（尼麦角林）有效缓解眩晕症状,58,尼麦角林治疗CCI(慢性脑功能不全),51%的患者所有主诉完全消失,潘启超，溴烟酰麦角碱的药理及临床，中国新药杂志