非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略.ppt

非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略,MostCommonNon-FermentativeGram-NegativeBacteria（NFGNB）,Pseudomonasaeruginosa(mostcommon)Acinetobacterspecies(secondmostcommon)Stenotrophomonasmaltophilia(thirdmostcommon),NFGNB肺炎治疗策略,治疗感染（肺炎，也可以包括MV患者化脓性气管-支气管炎），而不是治疗痰或气管插管吸引物的分离菌；坚持靶向治疗，在选择性病例采用必要的经验性治疗；优选药物、优化给药方案与途径。,治疗感染，而不是治疗分离菌难，难，难,策略之一,ClinicalStrategy,ClinicalStrategyThepresenceofaneworprogressiveradiographicinfiltrateatleasttwoofthreeclinicalfeaturesfevergreaterthan38_C,leukocytosisorleukopenia,purulentsecretionsrepresentsthemostaccuratecombinationofcriteriaforstartingempiricantibiotictherapy.,BacteriologicStrategy,Quantitativeculturescanbeperformedonendotrachealaspiratesorsamplescollectedeitherbronchoscopicallyornonbronchoscopically,andeachtechniquehasitsowndiagnosticthresholdandmethodologiclimitations.Thechoiceofmethoddependsonlocalexpertise,experience,availability,andcost(LevelII),1.痰或ETA、BALF、PSB标本定量或半定量培养。2.与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学表现；在已经接受抗生素治疗的患者出现新的、或持续的、或加重的肺炎表现。排除鼻窦炎和导管相关性菌血症。3.宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、其他与发病或预后相关危险因素等。,综合评估,4.结合其他有关肺炎的诊断标准，如VAP的CPSI计分诊断。5.感染来源或途径，不动杆菌肺炎社区获得性者较医院获得性者病情凶险，菌血症、ARDS和DIC等并发症多见，病死率高，被认为代表一种独特的临床综合症，可能更需要早期经验性抗生素治疗。6.病原体特异性免疫指标（如IG）和炎症生物标志物，有待深入研究。,综合评估,Significanceof（+）Stenotrophomonamaltophiliacultureinacuterespiratorytractinfection,19952000年间89例罹患急性呼吸道症状的患者，92例次呼吸道标本（痰、ETA、支气管冲洗或灌洗）分离到Stenotrophomona.ma；52.2%患者本菌为唯一细菌，8.3%患者3种细菌。其中64例患者胸部X线没有实变。51例（80%）给予抗Stenotrophomona.ma治疗。21例（32.8%）为医院内分离株。总病死率20.3%；抗Stenotrophomona.ma治疗对结果未显示任何影响，生存组抗本菌治愈率27.5%，死亡组抗本菌治愈率30.8%.死亡相关唯一独立危险因素是低蛋白血症。结论：呼吸道标本分离到Stenotrophomona.ma，在没有肺实变患者可能代表宿主功能削弱时的定植，而非侵袭性疾病。,ERJ2005；25：911-14,Ventilator-associatedPneumonia,Results:Potentially-resistantbacteria:S.aureus(MRSA),P.aeruginosa,A.baumannii,S.maltophiliaRiskfactors:DurationofMV(7d/OR=6.0)Priorantibioticuse(OR=13.5)Prioruseofbroad-sp.ant.(OR=4.1)Conclusions:ConsideringtheseriskfactorsmayprovideamorerationalbasisforselectingtheinitialtherapyofVAP,TrouilletJLetal.AJRCCM1998;157:531,VAP都覆盖铜绿假单胞菌？危险因素评估,Leoneetal.CritCareMed2007;35:379-385,*,*：3周内未住过院和10天内未用过抗菌药物，不覆盖铜绿假单胞菌,Leoneetal.CritCareMed2007;35:379-385,与后来分离到的病原菌药敏对照，区分为治疗确当和不确当两种，VAP相关病死率分别为10%（10/100）和27%（4/15）。经验性治疗超广谱抗生素36例中，15例为不确当治疗。,各种生物标记物的比较意义,标记物脓毒症诊断脓毒症严重性脓毒症预后PCT5+4+3+CRP4+3+3+sTREM5+2+2+IL-64+4+3+IL-82+3+3+TNF-2+-,SepsisHandbook2008,sTREM-1对肺炎的诊断价值（肯定）,OudhuisGJ,IntenCareMed2009;35:1432-38,sTREM-1对肺炎的诊断价值（否定）,AUC=0.58,摘要,目前可行的办法半定量培养、涂片和培养相互印证；必须结合临床，发热、脓痰伴新出现的影像学改变（肺炎），或不伴影像学改变（化脓性气管-支气管炎）；抗生素治疗患者病程中分离到的NFGNB菌株，参考病情，如果一度好转，复又加重，应认为有意义。,策略之二,坚持靶向治疗在选择性病例采用必要的经验性治疗,ATS36:S83-92,SICU64例VAP呼吸道标本分离菌的构成（20032005年复旦大学附属中山医院）,VAP死亡影响因素多因素分析,费晓云、胡必杰、李华茵等.待发表,经验性治疗与靶向治疗统一,铜绿假单胞菌、不动杆菌在晚发性HAP/VAP需要早期经验性治疗覆盖；而嗜麦芽窄食单孢菌应当坚持靶向治疗。如果呼吸道标本未分离到铜绿假单胞菌、不动杆菌（真阴性），则停用相应抗生素（De-escalation)。治疗目标：铜绿假单胞菌肺部感染分3类，即吸入性肺炎、血源性肺炎和慢性气道感染。前二者治疗目标应当是临床症状消失和细菌清除；后者则不能要求达到细菌清除，仅能以临床症状改善或消退为目标，应避免不必要过多用药和过长疗程。,策略之三,优选药物、优化给药方案与途径。,传统药物：氨基糖苷类青霉素族（替卡西林及Ti/Cl复合制剂、哌拉西林及Pip/Taz复合制剂、阿洛西林等）、头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮及其联合舒巴坦的复合制剂、头孢吡肟抗假单胞菌碳青霉烯类(除外厄他培南)抗假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星氨基糖苷类老药新用：多粘菌素磷霉素(仅用于联合治疗）新药：比阿培南(biapenem)多利培南(doripenem)头孢比普(ceftobiprole)西他沙星（sitafloxacin）,Pseudomonasaeruginosa治疗药物,碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性,亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉/三唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关,PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.29202925.,鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用,-XCorbellaetal,JCM38:4086,2000,92,获得碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌的危险因素,多变量分析医院床位数500张（OR6.61，95%CI，1.8-23.2）抗生素应用（OR4.36，95%CI，1.6-11.5）导尿管（OR2.77，95%CI，1.8-6.8）先前手术（OR2.02，95%CI，1.07-3.2）,Smaltophilia治疗药物TMP-SMXMinocyclineTicarcillin-Clav.+AztreonamMeropenemRespiratoryquinolones,orColistin/Polymyxin,BurkeACunha,.BacterialInfectionsUpdated:Oct19,2009,推荐治疗,Preferred:TMP-SMX15-20(TMPcomponent)mg/kg/dIV/POinthreedivideddoses.Alternatives:ceftazidime2gmIVq8horticarcillin/clavulanate3.1gmIVq4hortigecycline100mgIVx1,then50mgIVq12h.Alternative(fluoroquinolones):ciprofloxacin500-750mgPO/400mgIVq12h,moxifloxacin400mgPO/IVeveryday,levofloxacin750mgPO/IVeveryday(limitedclinicalexperience;developmentofresistancewithtreatmentobservedinvitro).SomeexpertsrecommendcoveragewithTMP/SMXplusticarcillin/clavulanateduetoconcernforresistance.Multiply-resistant:colistin2.5mg/kgq12hIV.Removecatheterincatheter-relatedbacteremia.Treatmentdurationuncertain,butusually14d.,JohnG.Bartlett,M.D.03-26-2009ABX,323株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率,抗生素SIR头孢哌酮/舒巴坦642214头孢哌酮393427头孢他啶531037哌拉西林121177替卡西林/克拉维酸631423氨曲南5887亚安培南4096美罗培南10189环丙沙星641818庆大霉素20575阿米卡星20575SMX-TMP73324,嗜麦芽窄食单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦相当敏感，但缺少临床研究和评价。,鲍曼不动杆菌（MDRAB）治疗药物舒巴坦、多粘菌素、替加环素联合用药：喹诺酮+AMG/利福平,碳青霉烯+舒巴坦，多粘菌素B+亚胺培南+利福平，以及含多粘菌素E的多种联合方案体外显示协同作用，体内研究少，有待进一步研究。,TheSanfordGuideToAntimicrobialtherapy20092010,AntibioticResistanceCommunityvs.HospitalAcquisition,ComparisonofA.baumaniiisolatesobtainedfromthehandsofhomemakerstoisolatesobtainedfrom2UShospitals23/222(10.4%)homemakershadA.baumaniiisolatedfromhands,*cephalosporins+carbapenem+aminoglycoside,ZeanaC.InfectControlHospEpidemiol2003;24:275-279.,KuoLC,etall.ClinMicrobInfect,2007;13:196-198,InvitroactivitiesofMeropenemSulbactamcombinationagainstcarbapenem-resistantA.baumannii,DiagnMicrobiolInfectDis.2005:52:317322,协同部分协同相加无关拮抗,应用PK/PD优化治疗,-内酰胺类、碳青霉烯类宿主/感染TMIC%正常，轻、中度40-60重症感染60中性粒细胞减少90-100铜绿假单胞菌感染100,TumidgeJ.CID,1998McNabbBL.Pharmacodynamics,2002,PharmacodynamicassessmentofAmoxicillin-SulbactamagainstAcinetobacterbaumannii:searchingtheoptimaldoseandinfusiontimethroughahumanex-vivomodel,4名志愿者接受Amox/Sulbat不同剂量方案静脉给药，不同时间点采集血清，进行体外杀菌曲线测定。受试A.baum菌株Sulbat的MIC为4mg/L。结果和结论：Sulbat2.0q6h灌注时间30min-最佳方案Sulbat1.0q68h灌注时间3h