抗菌药物的合理使用.ppt

治疗性抗菌药物的合理使用,四川大学华西医院附属一院药剂科临床药师：刘可欣,治疗性抗菌药物的合理使用,基本药物：适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。,目的：促进基本药物的公平可及、安全有效、合理使用意义：指导基层医疗卫生机构医务人员合理用药，提高用药水平，防止药物滥用，维护人民群众健康权益。,Page3,抗菌药物指导原则,1,2,3,4,治疗性抗菌药物的合理使用,合理用药（WHO）:患者能够得到适合于他们的临床需要和复合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得、而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）,药物的合理使用,药物的作用药物的剂量、效价强度以及治疗指数和安全指数药物的治疗作用和副作用以及不良反应监测药物的体内过程和药动学参数影响药物作用的因素药物治疗的依从性特殊人群用药国家基本药物处方集2009版,药物的合理使用,一：抗菌药物临床应用的基本原则二：抗菌药物临床应用的管理三：各类抗菌药物的适应证和注意事项四：各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗抗菌药物指导原则2004年中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会,抗菌药物指导原则,一.抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订品种选择；给药剂量；给药途径；给药次数；疗程；抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物预防性应用的基本原则,二.抗菌药物临床应用的管理,一、抗菌药物实行分级管理分级原则、分级管理办法二、病原微生物检测各级医院应重视病原微生物检测工作三、管理与督查建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。,三.各类抗菌药物的适应证和注意事项,青霉素类抗生素头孢菌素类抗生素碳青霉烯类抗生素内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类抗生素四环素类抗生素氯霉素大环内酯类抗生素林可霉素和克林霉素利福霉素类抗生素。,适应证,注意事项,四.各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性下呼吸道感染尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）急性感染性腹泻细菌性脑膜炎及脑脓肿败血症感染性心内膜炎腹腔感染骨、关节感染。,病原菌,治疗原则,药物选择,备注,各类抗菌药物特点介绍,国家基本药物处方集培训参考大纲（化药部分）抗微生物药掌握：青霉素、氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑林、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松、阿米卡星、庆大霉素、红霉素、阿奇霉素、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、诺氟沙星、左氧氟沙星、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟康唑、阿昔洛韦、利巴韦林、甲硝唑熟悉：苯唑西林、哌拉西林、呋喃妥因、磷霉素、环丙沙星、链霉素、对氨基水杨酸钠、氨苯砜、制霉素了解：抗艾滋病用药,药理学适应证禁忌症不良反应注意事项药物相互作用用法和用量制剂和规格国家基本药物处方集2009版,各类抗菌药物特点介绍,各类抗菌药物特点介绍,青霉素类头孢菌素类氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类,青霉素类药物,半合成青霉素,耐酸青霉素类,耐酶青霉素类:苯唑西林,广谱青霉素类：阿莫西林（po）氨苄西林,抗绿脓杆菌广谱青霉素类：哌拉西林,天然青霉素：青霉素G,抗G菌青霉素类,青霉素类,头孢菌素类,头孢菌素类药物,头孢一代：头孢唑林头孢氨苄（po）,头孢二代：头孢呋辛(po、iv),头孢三代：头孢曲松,头孢四代,氨基糖苷类,(1)亚临床耳毒性发生率约1020%。(2)最近客观比较庆大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以庆大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低，尚无临床资料。,大环内酯类,红霉素（iv、po）阿奇霉素（po）,喹诺酮类,喹诺酮类药物,第一代（1962-1969）,第二代（1969-1979）,第三代（1980-1996）,第四代（1997-今）,单氟化物：诺氟沙星（po）环丙沙星左氧氟沙星(po、iv),双氟化物,三氟化物,喹诺酮类,合理用药实例,怎样合理用药,？,抗菌药物选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学抗菌机制抗菌谱,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案,药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效,临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生,抗菌药物合理应用原则,1、药物品种-抗菌谱2、剂量-血药浓度3、给药时间-TMIC时间4、疗程-个体化（结合临床与微生物学资料）5、给药途径：较重患者建议静脉口服序贯治疗,22,（1）选择有效药物：首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，务必使所选药物的抗菌谱与所感染微生物相适应（最好做药敏试验）。例如：青霉素的抗菌谱主要包括一些球菌和某些革兰阴性杆菌及厌氧菌。链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，所以应选用青霉素。还要考虑药动学，即各种药物的吸收、分布、代谢和排泄的特性。例如：青霉素一般不透过血脑屏障，但在脑膜受损时，通透性增加可通过脑膜而应用于中枢感染。,23,抗菌药物合理应用原则,（2）给药次数与滴注时间：1）浓度依赖性抗生素：每日12次，维持疗效12-24h。2）时间依赖性抗菌素：要求分次给药，适当延长滴注时间，使有效血药浓度时间延长，增强抗菌效果（TMIC时间的概念）。,24,抗菌药物合理应用原则,抗生素后效应：系指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到抑制的效应。原因：抗生素与细菌靶位持续结合；促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。,抗生素后效应（PAE）,依据PK/PD抗菌药物分三类,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类酯类、两性霉素Bdaptomycin、甲硝唑,多数-内酰胺类、林可霉素类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,链阳菌素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药,浓度依赖性AUC0-24/MIC(AUIC),时间依赖性TMIC和AUC/MIC,浓度依赖性TMIC,PAE,T1/2AUC/MIC,与时间有关的抗菌活性持续时间较长的药物,与时间有关的抗菌活性持续时间（如PAE或t1/2）较长的药物，如阿齐霉素等大环内酯类、头孢曲松、碳青霉烯类、糖肽类、四环素、唑类抗真菌药等。,27,大环内酯类抗生素,大环内酯类抗生素属于时间依赖性抗菌药物，但有较长的PAE。某些大环内酯类药物T1/2较长，可考虑特殊的给药方案。如阿齐霉素血浆T1/2为24h，组织T1/2可达72h,连续三日给药，停药七天，仍可使组织中保持有效浓度。,（3）防止不良反应：不适当的增大剂量或增加给药次数，均可导致药物蓄积而产生不良反应。不适当的联合用药：注意配伍变化和药物相互作用。不合理的给药方法：如氨基苷类抗生素不可直接静推。,29,抗菌药物合理应用原则,（4）重视病原学诊断,经验用药不可避免经验用药的基础是循证医学经验用药之前留取标本（血、尿、痰）有了病原学结果改目标性用药,抗菌药物合理应用原则,可用口服不用静脉可以单用不用联合避免同一类药物多种联合避免同一类药物之间换药避免无指征地使用高档抗生素,（5）纠正不正确的用药习惯,抗菌药物合理应用原则,抗菌药物合理应用原则,1、药物品种-