支气管镜操作规范

支气管镜操作规范、董磊、适应证、肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者的支气管肺部感染)的病因学诊断，如用气管吸引、保护标本刷或支气管肺泡冲洗(BAL )取样培养等。 X线胸片和(或) CT检查示肺不张、肺部阻滞影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、支气管狭窄、原因不明的胸腔积液等。 原因不明的咯血。 支气管镜检查有助于查明出血部位和出血原因。 大咯血时一般不应进行检查。 支气管镜检查：查明咯血患者出血部位后，流入冰盐水，注入凝血酶溶液，或注入稀释的肾上腺素溶液等，可试行局部止血。 原因不明的局限性哮喘声。 支气管镜有助于查明气道狭窄的部位和性质。 原因不明的声音嘶哑，可能是由于喉返神经引起的声带麻痹和呼吸道内的新生物引起的。 怀疑食管气管治疗的确诊。 清除气道内异常分泌物，包括痰液、脓栓、血块等。 引导气管插管，对插管困难者进行支气管引导的气管插管。 禁忌症、纤支镜检查已积累了丰富的经验，禁忌症的使用范围也越来越狭窄或成为相对禁忌。 但在以下情况下，下行支气管镜检查发生并发症的风险明显高于一般人，必须慎重比较利害，决定是否进行检查。(1)活动性大咯血。 (2)重症心、肺功能障碍氧(分压不足60mmHg )。 (3)严重心律失常。 (4)全身状态极度衰退。 (5)凝血功能严重障碍等不能纠正的出血倾向。 (6)严重的上腔静脉阻塞综合征在支气管镜检查中易导致喉水肿和严重出血。 (7)近期发生心肌梗死或不稳定心绞痛。 (8)怀疑是主动脉瘤。 (9)气管部分狭窄，纤维镜难以通过，可能引起严重的通气障碍的检查步骤，(1)消毒：详情请参照消毒步骤。 (2)术前检查： a、详细病史、过敏史、血压和心肺检查。 b、影像学检查、胸片或CT确定病变部位。 c，DIC检查，血小板计数。 d、肝功能和乙肝五项检查。 e、心电图检查。 (3)向家属和患者说明检查的目的、意义、大致过程、常见并发症和合作检查的方法，取得家属和患者的同意。 (4)术前禁食6小时。 (5)术前30min应用镇静剂，如咪唑安定、异丙酚、胆碱受体阻滞剂阿托品和654-2，(6)麻醉的2%利多卡因局部麻醉，总量在15ml(300mg )以下。 (7)体位：仰卧位多，必要时可呈半卧位或坐位。 (8)插入途径：气管插管、气管切开或口服(9)直视观察：依次观察咽、声门、气管、隆起、各段及亚段支气管。 先健侧后患侧。 (10 )通过止血：纤维镜注入冰盐水。 用支气管镜稀释的肾上腺素(肾上腺素2mg，加入生理盐水20ml，每次加入510ml。 通过纤维镜注入稀释凝血酶(加入20ml生理盐水200g凝血酶)。 根据需要从全身投用止血药(立止血和垂体后叶素)，该外出血量大者进行输血、输液等。 纤维镜负压吸引系统必须切实有效，必须立即吸引出血，避免气道阻塞。(11 )治疗：感染严重、分泌物粘稠的人可反复冲洗以达到去除脓性分泌物的目的，局部注入抗生素，协助全身给药治疗。 庆大霉素16-24万单位，地塞米松10-30mg，每100ml盐水。 (无气道刺激作用的抗生素如b内酰胺类、氨基糖苷类、糖肽类)(易诱导耐药性)、(12 )支气管肺泡清洗(BAL )技术：中华医学会呼吸系统病学会1993年10月支气管肺泡清洗和清洗液的细胞技术分类技术规范，向清洗的叶支气管注入2%利多卡因1ml 将支气管镜的前端嵌入管段或子管段的支气管开口，通过支气管镜吸引管将静脉注射用生理盐水压在肺管段或肺子管段上，每次注入时进行负压吸引。灌洗部位：弥漫性感染多为右中叶或舌叶。 或病变部位。 清洗液：静脉注射用生理盐水，37，室温温度可以使用。 一次25-50ml，总量为100-250ml，300ml以下。 负压吸引：压力约为24-100mmHg。 防止负压过大。 回收量：中叶或舌叶应回收40%以上。 其他肺叶在30%以上。 回收的BALF无菌容器培养细菌，寻找结核菌，进行真菌培养和细胞学检查。 连续几天进行检查的话标本的阳性率会提高。 合格BALF要求：达到规定回收量，不掺血，红细胞10%。 上皮细胞为3%。(13 )在可疑部位用细胞学、抗酸染色寻找结核菌，或用保护性标本刷取标本进行细菌培养。 并发症及急救： (1)局麻药过敏或过度：血管活性药物、抗痉挛药物、心动过速患者应用阿托品，心跳停止后立即停止心肺复苏，喉水肿堵塞气道立即进行气管切开。 (2)插管过程中心脏突然停止跳动：立即拔掉支气管镜，心肺复苏。 (3)喉痉挛和喉水肿：从抗组胺药和静脉投用糖皮质激素。 (4)重症气管痉挛：拔掉支气管镜，以哮喘大发作处理。 (5)缺氧：检查时的氧分压通常下降20mmHg左右。 应相应地提高供氧条件。 (6)出血：少量出血吸收后可自行吸收，或加入2mg肾上腺素20ml生理盐水，每次可注入510ml呼吸模式选择：支气管镜检查时患者心率血压上升。 PCV低于VCV气道峰值，潮气量高。 旁路法、口腔进入、助手排出气管造口导管气囊内的空气，支气管镜通过气管造口导管的外侧旁路与总气管平行进入，前端超过导管远端达到隆起的约2cm后，向气囊内注入空气，注入空气量从原来的注入空气量减去3-4ml 对呼吸力学的影响很小。 直径5.7mm的支气管镜进入直径7mm的气管插管时产生35cmH2O的PEEP，进入8mm的气管插管时产生不足20cmH2O的PEEP。 最小为8毫米。 气管插管内径大于支气管镜外径2mm。纤维支气管镜部位命名，纤维支气管镜远端放大图，纤维支气管镜，各级支气管分支，肺泡横截面，肺内支气管横截面，支气管粘膜，常用细胞刷，活检钳，支气管粘膜活检，支气管前面，支气管后面，支气管命名，正位支气管分支，右侧支气管分支，左侧支气管分支，会厌， 声门、声门、气管、隆起、右上叶、右上叶尖段、右上叶后右上叶前段、右中间干、右中叶、右下叶背段、右基底干、右下叶前基底段、右下叶外基底段、右下叶后基底段、左主支气管、左上叶上部(1)、左上叶上部(2)、左舌叶、左下叶支气管、左下叶背段、左下叶基底干、左下叶内前基底段、左下叶外基底段、 左下叶后基底段，低分化鳞癌，低分化鳞癌，低分化腺癌，低分化腺癌，低分化腺癌，低分化腺癌，低分化腺癌，低分化腺癌并发坏死，低分化腺鳞癌，结核病，结核性肉芽肿，2，结核治疗后瘢痕收缩，结节活检，开口肿物，低分化鳞癌，隆起钝感，隆起慢性炎症， 乳头瘤样增生，舌叶鳞癌放疗后小细胞肺癌1、小细胞肺癌2、小细胞肺癌3、小细胞肺癌4、小细胞肺癌并发坏死、小细胞腺癌、血管瘤、右肺下叶术后、右上叶开口炭末沉积、右上叶开口炭末沉积、右下叶少量炭末沉积、右中叶支气管内炭末沉积、粘膜肥厚小结节、支气管粘膜结核、 支气管粘膜结核2、中分化鳞状细胞癌、中分化鳞状细胞癌2、中分化鳞状细胞癌3中分化鳞状细胞癌4、中分化鳞状细胞癌5、中分化鳞状细胞癌6、肿块堵塞官腔、左肺上叶术后，左上下支气管炭末沉着、左上叶开口粘膜充血肥厚、左上叶粘膜充血肥厚、左下叶痰液堵塞粘膜充血水肿、左主支气管痰液堵塞粘膜充血