医学之病例汇报模板PPT课件

1、病例模板，xx医院xx科，2、病历介绍，崔、女，45岁，已婚，体重55kg，身高1.78米住院时间： 2009.03.032009.05.12主诉：腹痛半个月，加重3天。 半个月前出现阵发性腹痛，近3天出现腹部疼痛、恶心、呕吐，肛门排气、排便停止。 既往史： 09.01.24有“异位妊娠”手术史。 肠梗阻、腹水行普外科治疗(2009.03.03 )、3、病史介绍，3月9日突然腹痛加剧，腹膜炎症状加重，行剖腹探查术：术中见黄色浑浊腹水约2500ml，小肠点状坏死、穿孔，切除坏死肠段。 术后持续高热39.540C，表情淡漠，腹胀，腹肌紧张，压痛，术后第二呼吸困难，SP02降至80%，血压降至70/45mmHg，四肢末端冷却，尿量明显减少。 检测低氧血症、Lac5.4mmol/L的D-Dimer5721、PT21.8s、APTT79.9s、Fib4.73g/L、K 5.7mmol/l； ALB22g/L； WBC1.44109/L、PLT19109/L、NEUTp.1%。 2009.03.113 pm转入ICU，4，诊断，1 .肠梗阻穿孔坏死肠切除术后2 .脓毒性休克3.DIC4.ARDS5.多器官功能障碍，5，病情特点及应急措施(1)，病情危重，生命体征极不稳定： *休克、DIC、呼吸衰竭、心力衰竭、急性肾衰竭、 肝功能障碍早期生命支持治疗： *积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药物应用*机械通气辅助呼吸：通气与氧结合的保证*持续高容量血液过滤治疗，6，营养风险筛查(NRS2002 )，a .初步评定：在4个问题上评价NR、程度、营养支持和预后。 - BMI 20.5公斤/m 2？ 病人在过去三个月中体重下降了吗？ 过去一周内有没有摄食减少的病人？ 患者有严重疾病(ICU接受治疗等)吗？ 以上任何一个问题回答“是”的话，就直接进入营养状态的评价。 此外，本患者进入步骤b。 进入ICU进行患者营养风险筛查，7、b .营养筛查筛查表(N-2 )、8、(1)总分3分(或胸水、腹水、浮肿、血清蛋白35g/L者)，患者有营养不良或营养风险，即应使用营养支持(2)总分3分：每周重新研究营养评价。 如果以后再研究的结果3分，进入营养支持计划。 (3)患者拟行腹部大手术时，首次评定时以新分数(2分)评分，最终以新总分数决定是否需要营养支持(3分)。 营养风险筛查表明本例患者存在营养风险(总分=6分)，需要立即进行营养支持治疗，营养状态评分结果与营养风险的关系，9、第一阶段营养治疗，患者存在营养风险，应制定营养治疗计划的患者入院时身高1.78m，55kg BMI=17.1，入院后白蛋白从43.3g/L降至22g/L，提示严重营养不良。 错过营养治疗的时机。 目前存在严重的血流动力学紊乱、代谢紊乱。 进入ICU初期以复苏为重点，不进行营养治疗。 入院时无视营养筛查和营养不良诊断，每名住院患者入院时应立即进行营养状况评价。10、病情进展(二)、*、全身感染(胸腔、腹腔、肺)，且为多药耐药菌、真菌混合感染(大便链球菌、大肠菌、溶血葡萄球菌(m ) )、鲍氏不动杆菌(全药耐药)、酵母菌、洋葱菌。 *3.12-3.15pct10ng/ml，CRP值重新评估100-170mg/L*骨髓抑制，白细胞不上升，免疫力极度下降*血小板极度下降，全身出血倾向(3.11-22 )、11、体温变化曲线、37、 根据持续高温1个月、12、WBC变化曲线、96.2、83.4、1.48 22.79、(109 )、13、血小板变化曲线、14、急救措施(2)、*及时手术治疗，充分引流。 3.17-3.31B超声下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性混浊液。 *积极抗感染：重拳出击-降阶*血液制品纠正凝血功能障碍*粒细胞集中刺激因子，血小板生成素纠正骨髓抑制，15、第二阶段(icu住院24后)加入营养治疗，以肠外营养治疗为主，逐渐增加肠内营养剂，应用肽制剂百般能力。进入ICU从第7天开始投用250ml、30ml/hr、第8天投用500ml、50ml/hr、第9天投用100ml、50ml/hr。 考虑到急性应激期的“容许性低热量卡”原则(20-25kcal/kgday )、16、第二阶段的营养治疗，患者从EN开始第二天腹胀加重出现腹泻，第三天明显加重停止EN，腹泻好转，腹胀持续。 在那之后，我又开始使用百普力了。 患者出现腹胀、腹泻的原因是患者20馀天未能正常饮食，肠道术后功能尚未恢复，分析腹腔感染存在，离EN诱导阶段的速度应控制在10-20ml/h，应随肠道耐受性逐渐增加剂量，以追求目标摄入量， 不应随意加快速度，17、血白蛋白变化曲线、日期、(g/L )、休克期、急性应激期、慢性消耗期、18、第二阶段营养治疗结果表明：患者仍为急性应激期脓毒症，腹腔感染、肠道手术、EN耐受性差，腹胀、 腹泻第二阶段能量供应不足，低蛋白血症纠正缓慢，19、病情进展及特点(3)，严重脓毒症病程延迟，全身情况衰退，发展为严重肌病，呼吸肌无力，呼吸道脱离困难，肺部感染延迟，拔气管插管失败，病程中再次插管，间断机械通气持续27天。20、急救特点(三)、加强呼吸道管理，预防呼吸道相关肺炎促进肠功能恢复，防止细菌易位感染，21、第三阶段(进入ICU后10天)营养治疗，计算本患者能量目标量：目标量逐渐增加至30-35kcal/kg.d，患者55kg，1650-10 肠内营养剂逐渐增加，肠外营养量逐渐减少，从2011-3-28增加到1500ml，4.5增加到2000ml。 肠道功能恢复，调整肠内营养处方：逐渐减少肽制剂，增加整蛋白制剂(从百普力转为全力)。 患者白蛋白上升：3.27至4.10，白蛋白28.336g/L，22，第三阶段治疗结果表明，患者白蛋白上升患者病情逐渐稳定，感染得到控制，4.7气管插管拔除，口服摄取逐渐恢复，EN可以全力减量直至鼻饲停止。 4.20转入普通病房，23，因本例治疗得失，患者入院时忽视营养风险筛查，入院第一周不给予营养支持，营养不良持续恶