临界病变的介入治疗卫生部教材

临界病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册 第二版,冠心病分册编写人员名单,主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑 杨 洪涛钱菊英 高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲 窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯,临界病变如何处理,临界病变,定义和发生率评价方法和治疗策略CAG的局限性血管内超声(IVUS)的诊断价值光学相干断层成像(OCT)的诊断价值血流多普勒测定的价值冠状动脉内压力测定药物洗脱支架(DES)的应用非侵入性检查及相关生物标志物指标临界病变的注意点,Intermediate Lesions,Gould KL. Am J Cardiol, v. 33, p. 87-94, 1974,临界病变通常为冠状动脉造影评价冠状动脉管腔直径狭窄40，且70的病变。,一、临界病变的定义,临界病变发生率,Correlation Among Frequency of Plaques, Percentage of Stenosis and Risk of Complication,Naghavi et al. Circulation 2003;108:1664-72,临界病变是严重狭窄病变的20倍,临界病变发生率,二、临界病变的评估与治疗决策,存在心肌缺血的症状及客观依据,有比较典型的心绞痛症状，或虽无典型心绞痛症状，但心电图、运动负荷试验、核素等辅助检查证实有明确心肌缺血客观依据者，多提示冠状动脉“罪犯”血管的实际狭窄程度比较严重。,“二维管腔”,局限性: Coronary Angiography,冠脉造影的局限性,传统CAG是冠状动脉管腔二维投影图像，只能通过比较病变部位和近端参照血管的直径狭窄比例间接评价狭窄程度，它并不能反映斑块的真实体积和结构，无法判断病变对血流的影响。,IVUS的诊断价值,血管内超声（IVUS）能够提供管腔和管壁的横截面图像，精确定量地测定狭窄程度，并能识别CAG上所见的临界性病变的狭窄程度和斑块性质,MLA：Minimal Lumen Area,病变处,远端参考,近端参考,IVUS 标准: MLA,如何利用IVUS评价临界病变?,Cut-Off 值 : 验证,OCT (Optical Coherence Tomography)光学干涉断层成像系统是一种高分辨率的影像学技术，它利用近红外光，可探查生物组织微米级结构。,光学相干断层成像(OCT)的诊断价值,OCT成像原理,光源,标本,信号处理器,参照反光镜）,干涉基本原理（如图）：将光源分为两束，一束到参照反光镜（参考臂），一束发射到被测的物体（信号臂），当两束光的距离相等时，两束反射光就会发生干涉，形成低相干的光信号，被计算机采集获得，通过比较分析反射波和参考波即可获得关于组织反射性和距离的数据,阻断球囊导管,低压力、大直径,不透X线标记,在临界病变的诊疗中，OCT的优势在于对易损斑块，血栓以及微小病变如内膜侵蚀，内膜撕裂，夹层的准确识别OCT检查不仅可以协助术者准确识别真正的“罪犯”病变，指导介入治疗。而且有助于对一些不稳定斑块进行早期识别，起到预警的作用,OCT在临界病变中的价值,易损斑块,斑块破裂,斑块破裂，斑块的纤维帽连续性中断或形成腔隙。按照破裂形态大致可分为内膜撕裂、溃疡和夹层,内膜撕裂,溃疡,夹层,斑块破裂-内膜撕裂,内膜撕裂,破裂开始,破裂,破裂最大处,破裂变小,斑块破裂-溃疡,溃疡,内膜还连续,破裂,破裂最大处,破裂变小,夹层,假腔,真腔,假腔,真腔,血管壁组织明显与后面的组织分离,斑块破裂,夹层破口,夹层假腔,夹层:血管壁组织明显与后面的斑块组织分离形成夹层,4. 血流多普勒测定的价值,在所有的多普勒血流测值中，冠状动脉血流储备(coronary flow reserve，CFR)对于评价临界病变最有价值。 CFR定义为充血状态与基础状态下的血流速度之比，当心外膜血管存在限制血流的狭窄病变时，远端的微血管扩张以维持静息状态下的基础血流。,冠状动脉内压力测定(FFR),由于CFR和相对CFR的缺陷，两种技术没有被广泛接受，现已被心肌血流储备(functional floe reserve，FFR)所取代,FFR的定义是当狭窄存在时可获得的最大血流，以该冠脉不存在狭窄时预期可达到的正常最大血流值的分数(或百分比)来表示。与CFR相比较，FFR不依赖于压力的改变和其他一些影响因素，既能用于单支病变，也能应用于无正常冠脉存在的三支血管病变。,冠状动脉内压力测定(FFR),FFR,诊断性研究中，0.75的界限值能区分狭窄是否引起心肌缺血FFR0.75可认为狭窄没有临床意义患者从介入治疗中获益不多，与不行介人治疗者相比还有增加事件发生的趋势FFR0.75者与运动试验阳性结果相关良好，可作为病变需再通的指标应推荐患者接受介入治疗，因其可明显改善患者的CCS,FFR in PCI: 最优化治疗,如何处理此病变?,LAD多个病变的评价,病变远端:FFR 0.75,FFR in PCI: 最优化治疗,识别对血流影响最大的病变,连续回撤清晰显示一局限性病变,FFR in PCI: 最优化治疗,植入8 mm 支架后,0.88,0.93,FFR in PCI: 最优化治疗,LCX的评价,FFR 0.92,FFR in PCI: 最优化治疗,DES的临床晋及应用对临界病变的处理策略提出了挑战，但至今关于DES在临界病变中应用的安全性和有效性的报道非常少。最近的迹象荟萃研究显示：与BMS相比，DES用于临界病变是安全的，其可显著降低临床和造影再狭窄，提示在DES时代目前处理临界病变的策略需要重新评价。,6. 药物洗脱支架(DES)的应用,目前对临界病变的定义尚没有统一，通常认为为临界病变是冠状动脉管腔直径狭窄40 且 70的病变。 传统的冠状动脉造影对于临界病变的评价具有明显的局限性。 对于无心绞痛发作且无创检查未显示心肌缺血客观证据的临界病变患者，应该进行严格的改善生活方式、去除易患因素，可应用受体阻滞剂和ACEI、积极抗血小板和强化调脂治疗，并进行严格随访。,临界病变的注意点,4） 对于有心绞痛并且临床具有客观心肌缺血证据的患者，应该进一步进行IVUS、OC