心肌酶和肌钙蛋白临床意义

心肌酶和心肌蛋白的临床意义是，一、心肌酶谱检测、天冬氨酸氨基转移酶(AST )肌酸激酶(CKMB )乳酸脱氢酶(LDH)-羟基丁酸脱氢酶(-HBDH )、天冬氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶(AST )，又名谷草转移酶(GOT)AST广泛分布于人体心、肝、脑、肾、胰腺和红细胞等组织，对心肌损伤的敏感性低于CK，特异性差。 众所周知，GOT现在有细胞浆中的S-GOT、线粒体中的m-GOT两种同工酶。 正常血清中只有S-GOT，通常没有m-GOT。 心肌损伤，尤其是心肌细胞坏死，血清m-GOT含量增高。 m-GOT/T-GOT(T-GOT为血清中的总GOT值) 0.25，表明排除其他组织病变时发生心肌细胞坏死。 AMI发生后6-12小时上升，24-48小时达到顶峰，持续5天或1周。 但由于无组织特异性，敏感性不高(AST中AMI敏感性77.7%，特异性53.3% )，单纯AST升高不能诊断心肌损伤，且分子大，612h首次升高，24h达到峰值，不能尽快介入，满足恢复血液灌流的要求，目前肌酸激酶(CK )、CK又称肌酸激酶(CPK )，以骨骼肌、心肌含量最多，其次是脑组织和平滑肌，肝脏、胰腺和红细胞含量较少。 由m和b两个子单元组成的二聚体CK有CK-MM、CK-MB和CK-BB三种异构同工酶。 骨骼肌主要含有CK-MM的心肌70%为CK-MM，20%30%为CK-MB :脑组织、胃肠、肺及泌尿生殖系统主要含有CK-BB。 各同工酶存在的分布表：组织CK-MM(%)CK-MB(%)CK-BB(% )骨骼肌98.91.10.06脑02.797.3心脏78.7201.3胃4.3095.7小肠12880肾2.8097.2肝00100，肌酸激酶同工酶(cc 检测CK同工酶上升的CK来源于什么样的病变组织。 正常人血清中CK基本均为CK-MM，约占94%96%以上，CK-MB约为5%以下。 血清中CK-MB明显升高往往影响心肌，CK-MB在AMI发生后4-6小时升高，24小时达到峰值，48-72小时恢复正常，CK半寿命为10-12小时。 由于CK-MB的特异性和敏感性高于全CK，因此CK-MB和CK总酶常同时测定，有助于疾病的诊断和病情进展的分析。 血清CK-MB6% (即MB占CK总活性的6%以上)被认为是心肌损伤的特异性指标。 骨骼肌病变时，CK-MB增高，但通常5%。 为了早期诊断AMI，也可以用于估计梗塞范围的大小和再梗塞。 CK的上升程度与梗死面积成正比。 另外，CK-MB峰的出现时间是否早有助于判断溶栓是否成功。 (1)CK-MB免疫抑制法的正常值030U/L，CK比浊法的正常值20200U/L； (2)例如CK-MB/CK比为6%25%，认为CK-MB增加是心肌损伤的可能性高的(3)例如CK-MB/CK比 25%那样，CK-MB的上升是CK 在这种情况下，应该考虑肿瘤和脑疾病，也可能是实验室的干扰。 例如，血脂过高，比浊法不正确，巨CK血症m亚基不能完全关闭。 巨CK1(即CK与免疫球蛋白复合体，通常为CK-BB与IgG复合体)相关疾病：与50岁以上妇女常见的高死亡率、肌炎、心血管疾病有关，如干燥综合征、进行性肌萎缩、急性药物中毒、脑卒中和心力衰竭等； 巨CK2(亦称寡核线粒体CK、CK-Mt )相关疾病：恶性肿瘤和肝病常见成人和心肌病儿童与恶性肿瘤密切相关，如肺癌和肝转移、原发性肝癌等病例95%为o型和b型血癌患者，部分癌症患者免疫系统混乱，其中免疫、引起CKCK-MB上升的其他原因，1 .药物原因他汀是最常见的引起CK-MB上升的药物，主要与他汀肌溶解有关，因此CK上升水平更为显着。 此外，麻醉药、镇静催眠药、乙醇、秋水仙碱等药物均可引起CK和CK-MB上升。 2 .运动对一般生物化学检查的影响要求在检查者的前一天尽量避免激烈的运动和运动，特别是平时不参加运动的检查者，即使检查前没有激烈的运动，CK明显上升的同时也可能伴随CK-MB程度的上升。 3 .发热、发热，特别是高热会引起肌肉损伤，因此对于感染发热的患者，即使CK轻度上升也不做特别处理。4 .手术或压迫创伤手术或压迫创伤可引起肌肉损伤，手术后12个月CK仍然有所提高。 此类患者因其他原因再次住院时，如果不仔细听取患者最近的手术史，就不知道CK和CK-MB增高的原因，因此有时会进行很多不必要的检查。 5 .年龄因素在14岁以下的儿童的CK-MB无论是绝对活性还是相对活性，一般比成人高23倍。 由于不同年龄CK-MB的正常值范围不同，建议疑似心肌炎的儿童以肌红蛋白为主要血清学参考指标。 另外，妊娠3个月左右的患者，CK和CK-MB也明显高于健康者。 6 .其他系统疾病的肿瘤、脑病、甲状腺功能减退、多发性肌炎、横纹肌溶解症、低钾血症等病变也会引起CK和ckmb的上升，其中肿瘤、脑病会引起ckbb的上升，但由于ckbb不直接检测，因此该部分的数值计算为ckmb，导致假性的上升。乳酸脱氢酶(LDH )测定乳酸脱氢酶(LDH )主要存在于心肌、骨骼肌、肾脏，其次存在于肝、脾、胰、肺、肿瘤组织、红细胞。 上述组织受损时，可进入血液提高血液中LDH水平。 由于LDH基本存在于人体各组织，诊断灵敏度高，但特异性差，LDH有5种同工酶LDH1-5，LDH升高主要见于急性心肌梗死。 急性心肌梗死诊断： LDH水平上升在发作后6-10，23天达到高峰，12周恢复正常。 连续测定LDH对延迟CK恢复正常的AMI患者有一定的参考价值，因此在临床上多作为CK-MB的补充检查。 急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2的活性增高，但LD1升高更快，更明显，LD1/LD2的比例增高。 因此，LD1/LD211是诊断心肌梗死的特异性指标。 在临床上，a-羟基丁酸脱氢酶(HBDH )多采用HBDH作为急性心肌梗塞的诊断指标。 乳酸脱氢酶的h亚基和a-羟基丁酸脱氢酶具有很高的亲和力，因此含h亚基的LD同工酶能催化a-羟基丁酸脱氢。 因此，a-羟基丁酸脱氢酶可表示LD5以外的同工酶(主要是LD1和LD2)的活性。二、心肌蛋白检查、肌红蛋白(MYO )肌红蛋白(CTn )、肌红蛋白(MYO )、Mb为氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌中，约占肌肉中总蛋白的2%。 Mb因分子量小，在细胞质内而提早出现。 迄今为止，Mb是AMI发生后最早出现的可测标记之一。 AMI患者发作后，细胞质中的Mb流血，2小时上升。 69小时达到高峰，24-36小时恢复正常水平。 Mb阴性预测价值100%，胸痛发作2-12内，Mb阴性则可排除AMI。 并且Mb的去除速度快，是判断再梗死的好指标。上升亦可见于缺血性心肌病、心绞痛、心肌损伤、心源性休克、出血性休克、肌营养不良症、多发性肌炎和皮肌炎、进行性肌萎缩、甲状腺功能减退、药物致肌病等。 肾功能衰竭、烧伤、酒精中毒、糖尿病酸中毒时血和尿肌红蛋白水平也上升。 由此可见，MYO的特异性很差。 肌红蛋白(CTn )、CTn是骨骼肌和心肌纤维中的蛋白家族。肌红蛋白有肌红蛋白C(TnC )、肌红蛋白T(TnT )和肌红蛋白I(TnI种。 TnI和TnT只存在于心肌内。 正常情况下血肌蛋白TnI和TnT含量非常少。 心肌细胞损伤后，心肌肌钙蛋白I和t释放到血流中。 出现大面积损伤时，血液中会出现高浓度的心肌肌红蛋白I和t。 除心肌外，其他部位肌肉损伤几乎不表达肌红蛋白I和t决定指示心肌损伤的特异性。 因此，cTnT和cTnI检测成为心肌损伤的重要生物学检测指标，随着检测方法的改进，其检测阈值不断降低，敏感性得到保证，目前已有高灵敏度心肌钙蛋白(hs-cTn )检测，能够检测出极微小的心肌损伤，具有高敏感性和高特异性，在很多指南中心肌梗塞(MI )是如何诊断的？ 过去，心肌梗死(MI )的诊断，根据WHO的标准，诊断为心肌梗死(MI )，临床病史ECG上的提示酶上升，肌红蛋白的出现取代心肌酶CKMB，满足这3个条件中的2个。 传统肌红蛋白测定的cut-off值是根据WHO的定义设定的，是相对较高的值。 例如，第四代cTnT诊断心肌梗塞的cut-off为100ng/L(0.1ng/mL )，心肌梗塞的世界共通定义第三版(2012)ESC/ACCF/AHA/WHF工作组， 心肌梗塞标准：表示在心肌缺血的临床状况下心肌梗塞：检测出心脏的生物标志物(优选肌红蛋白)的上升或下降，出现新的心肌缺血症状并显示心肌缺血的心电图变化(ST-T段的变化)， ThygesenKetal.Circ2012，在新发生的LBBB心电图中发现新的病理性q波，通过显示新发生的心肌活力丧失或新发生的心肌局部活动异常的影像学证据血管造影或剖检发现冠状动脉内血栓； 根据126:2020-35，2012年世界性急性心肌梗死统一定义的提取方法，cTnT和cTnI测定超过正常基准值上限的99个百分比值被定义为异常。 应该注意的是，刚接受PCI的患者术后梗塞时，诊断基准超过正常基准值上限的99 %电平值的5倍即接受CABG后梗塞，诊断基准超过正常基准值上限的99 %电平值的10倍。 与2007版不同，没有提及乳酸脱氢酶，只有CK-MB和cTn被指定为心肌梗塞诊断的生物标志物。超敏肌红蛋白经过检测方法和试剂的改良，高敏感肌红蛋白(hs-cTn )检测于2000年诞生，以更好的灵敏度和特异性在临床上得到广泛认可。 在2012年欧洲心脏病学会(ESC )年会上发表的心肌梗塞的全球共同定义第3版中，推荐hs-cTn作为优先心肌标志物，充分肯定了hs-cTn与AMI诊断的鉴别是重要的。 目前国际上还没有hs-cTn检测方法的统一标准，国际临床化学和实验室医学联盟(IFCC )确认的普遍标准是99的变异系数(cv )值10%。 其次，健康人群中低于99 %的检出率超过50% (最佳状态 95% )。 目前，5种hs-cTnl和1种hs-cTnT试剂可以满足上述标准，但只有Roche的hs-cTnT检测在全世界普遍应用(除美国以外，迄今FDA不被认可)，其他一些hs-cTnl试剂于2014年在国内注册认可并应用于临床最后提出了单位统一，单位统一后才能避免混乱，采用ng/L或pg/ml代替现在常用的mg/ml或ug/L。 2011年，欧洲心脏病学会(ESC) 非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南首次推荐高灵敏度肌红蛋白检测筛查和诊断NSTE-ASC患者，提出了0小时/3小时的诊断过程。. 2011/2015ESC指南建议采用0h/3hhs-cTn算法进行早期诊断，2014年高灵敏度肌红蛋白应用我国专家的共识，中华医学会心血管病单位会，中华内科杂志. 2015； 10(54):899-904，2015年ESC准则保留了2011年推荐的0小时/3小时hs-cTn快速诊断NSTEMI流程，同时根据最新的临床研究，添加了排除0小时/1小时hs-cTn级快速诊断/nstemi的诊断流程(克拉hs-cTn的0小时/3小时和0小时/1小时快速诊断算法在同一证据级别推荐(I级推荐，b级证据)。 如以下诊断流程图所示，对怀疑为NSTEMI的患者，发病后1小时内进行hs-cTn检查，观察0-1小时内的结果变化。2015年ESC0小时/1小时hs-cTn快速诊断NSTEMI工艺，初次hs-cTnT低于12ng/L，且1小时后复查值变动低于3ng/L，患者能排除心肌梗塞的波动范围在3-5ng/L之间，则不能排除心肌梗塞，继续观察的波动范围在5ng/超过l或初次检查超过52ng/L，考虑心肌梗死，对其他需要进入冠心病重症监护室(CCU )行冠状动脉血管造影术的患者进一步入院观察。2015年ESC准则强调了高灵敏度肌红蛋白(hs-cTn )在NSTE-ACS诊断中的价值，2016中国NSTE-ACS准则：cTn是NSTE-ACS最敏感、最特异的生物标志物，也是诊断和危险层次的重要依据之一。 cTn升高或升高时降低，至少1次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。 与标准cTn检查相比，hs-cTn检查对急性心肌梗死有较高的预测价值，减少“肌红蛋白死角”时间，能更快检查急性心肌梗死的hs-cTn应作为心肌细胞损伤的定量指标(hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越高)。 2016中国NSTE-ACS指南推荐hs-cTn0h/3h的快速诊断和排除过程，2016中国NSTE-ACS指南可替代地在0和1h内实施hs-cTn的快速诊断和排除方案，早期hs-cTn的绝对变化值为1h内以下3或6h绝对变化值