舟山医院麻醉科.ppt

,围术期血液保护与输血安全,围术期血液保护,围术期用血量约占临床全部用血的2/3手术室内输血占临床用血量50%以上可提高治疗效果，节约血液资源降低输血不良反应及相关性疾病的发生,输血风险,采集过程中产生未知病原体血液检测能力有限输血相关的不良反应,血液安全从我做起2000年“世界卫生日”主题,三大战备：从低危献血者中采血严格筛查血液临床合理用血,临床合理用血原则,“不可替代时选择”原则满足生理需要原则风险规避原则,围术期血液保护的措施,自体输血保护麻醉控制性降压充分的手术止血药物保护措施1、红细胞生成素、铁剂2、止血药，抗纤溶药3、乌司他丁,自体输血方式,贮存式自体输血稀释式自体输血1、急性等容血液稀释2、急性高容量备注稀释3、急性非等容血液稀释回收式自体输血,贮存式自体输血（PABD),定义：是指在一定时间内采集患者全血或/和血液成分并作相应保存，在其治疗时再回输保存的血液分类：1、全血PABD2、血液成分PABD红细胞、血浆、血小板、外周血造血干细胞,贮存式自体输血（PABD),适应证1、全身状况良好，预计手术中出血量600ml以上，有自体输血要求者2、采血前Hb110g/L，Hct0.333、稀有血型4、宗教信仰不接受同种输血者5、已对同种输血产生免疫抗体者，既往有严重输血反应者,贮存式自体输血（PABD),禁忌证1、有细菌感染或正在使用抗生素2、不能耐受放血的严重心脏疾病者3、癫痫频繁发作者4、有遗传缺陷造成红细胞膜或蛋白、酶异常，不能贮存血液。5、有献血后发生昏厥者,贮存式自体输血（PABD),临床应用的局限性与缺点病人接受程度较低比较费时费力，成本也较高血液废弃率较高（50%左右）多次采血与贮存，增加输血风险,稀释式自体输血,急性等容血液稀释麻醉后手术前，经静脉或动脉采集一定量的备注储存同时以23倍的晶体液/胶体液进行补充置换，使血液适度稀释，减少出血时血液有形成份丢失根据术中失血及患者情况将自身血液回输至患者,稀释式自体输血,血液采集量的计算公式采血量(ml)体重(Kg)*7%*2*(Hct实际-Hct目标)/(Hct实际+Hct目标)血液稀释后目标Hct一般在0.250.30最大稀释Hct为0.20、Hb为70g/L,稀释式自体输血,急性等容血液稀释准入标准：术前Hb110g/L，Hct0.34，长期贫血者可稍放宽血小板100*109/L凝血系统功能正常重要脏器功能良好无感染性发热或菌血症无严重低蛋白血症及组织水肿,稀释式自体输血,急性高容量血液稀释麻醉后20分钟内输入较大量晶体液/胶体液（2025ml/Kg）进行扩容，增加病人对失血的储备能力扩容稀释程度因人而宜，根据病人循环容量耐受力而定一般稀释后Hct不低于0.25,稀释式自体输血,急性非等容血液稀释术前即时采血，采血时不快速大量补液采血量较少，一般为患者预计血容量的1015采血后快速补充22.5倍采血量的晶/胶液,稀释式自体输血,急性非等容血液稀释目的保证所采血液的Hct与基础值相仿避免快速扩容稀释后容量负荷过重结合等容稀释和高容稀释的优点,稀释式自体输血,血液稀释过程中最易受损的脏器最易受损脏器：心脏原因：1、冠脉摄氧率高2、伴随心排血量增加，心肌的耗氧量增加,稀释式自体输血,稀释式自体输血的主要优点：不丢失凝血因子及血小板不丢失蛋白,稀释式自体输血,与其他血液保护技术的联合应用与促红细胞生成素联合应用与麻醉控制性降压技术联合应用与术中回收式自体输血联合应用与血液麻醉技术联合应用,回收式自体输血（POCS),定义：2000年卫生部自身输血指南：是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤、浓缩等处理，然后将处理后的自体血回输给患者。血液回收设备必须合格处理后回输血液必须达标,回收式自体输血（POCS),分类：1、按时间分：术中POCS术后POCS2、按是否洗涤分：非洗涤法POCS洗涤法POCS,回收式自体输血（POCS),适应证：出血量较大的非感染和非污染性择期手术急症内出血手术，如肝、脾破裂、宫外孕，颅脑外伤、心脏及大血管损伤等术中意外大出血体外循环手术术后无污染的大量引流血稀有血型宗教信仰而拒绝异体输血者失血量难以准确预计者,回收式自体输血（POCS),禁忌证：恶性肿瘤被污染的血液1、腹部空腔脏器破裂、开放性创伤等2、感染伤口，菌血症，败血症3、开放性创伤超过4小时的积血4、术中其他污染（各种消毒液，外用止血药等）镰状细胞性贫血大量溶血,回收式自体输血（POCS),禁忌证的相对性在大量失血、血源不足、患者处于生命危急时刻及存在严重危急不确定因素时，必须对每例患者做风险/受益评估后，麻醉医生与手术医生共同讨论并取得一致意见，告知家属风险、后果并同意签字后，方可实施POCS,回收式自体输血（POCS),POCS的缺点：溶血影响RBC回收率凝血障碍稀释+丢失丢失蛋白不可避免可能血液污染濒临死亡的大出血,回收式自体输血（POCS),大量输入回收血液时处理当回收浓缩红细胞小于2000ml时，仅补充血浆代用品当回收浓缩红细胞大于2000ml时，超过2000ml部分补以等量新鲜冰冻血浆当回收浓缩红细胞大于3000ml时，或血小板低于5万，还需补充适量血小板,围术期输血,输注红细胞指征1、术中监测Hb70g/L，或者Hb70g/L但Hct202、无Hb监测条件时，当术中失血超过全身有效循环血容量（70ml80ml/Kg）的30时3、当Hb100g/L时通常无须输注红细胞4、当Hb在70g-100g/L之间时，患者具备下列情况一条以上也应考虑输注红细胞,围术期输血,心功能失代偿氧合状态不佳（酸中毒、先心病）肺功能严重降低合并血流依赖性疾病：冠心病，脑血管疾病存在进行性出血或预计发生较大失血，存在进行性器官缺血依据血容量不足耗氧量增加（发热，寒战）,围术期输血,注意：所有标示出的Hct或Hb值必须是在有效血容量维持正常状态下所监测,围术期输血,输注新鲜冰冻血浆(FFP)指征1、PT超过正常值1.5倍或INR2.0或APTT超过正常2倍2、大量输血超过1倍自身容量（70ml/Kg）而不能及时监测PT，INR及APTT3、紧急逆转华法林作用4、纠正已知的凝血因子缺乏，而没有特效浓缩物5、出现肝素抵抗（抗凝血酶缺乏）6、急性DIC7、肝病病人获得性凝血功能障碍,血浆的不合理使用,血浆不宜用于扩容血浆不宜用于补充营养血浆不宜用于增强机体免疫力血浆不宜用于全血再构成（重组全血）,手术中大量输血方案,治疗程序的原则首要目标：维持循环容量第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复凝血和内环境稳定美国麻醉学会（SA）1997,手术中大量输血方案,大量输血的定义在24小时内输注相当于病人全身血容量或更多血液的输血在3小时内替换病人循环血容量一半以上的输血,手术中大量输血方案,大量输血的血液选择红细胞悬液+晶体/胶体液为主必要时输注FFP，血小板，白蛋白及冷沉淀,维持凝血所需的凝血因子水平,凝血因子最低水平（正常）30-5020-4015-255-1025-3015-2510-2010,各凝血因子可耐受的失血量,血小板230血容量纤维蛋白元140凝血酶原201因子229因子236,手术中大量输血方案,血小板输注指征血小板计数5x1010/L无须输注血小板计数15x1010/L酌情输注血小板计数1x1010/L立即输注,手术中大量输血方案,血小板输注数/L（血小板期望数-血小板目前数）x体表面积x2.5FFP输注量1020ml/Kg可使患者的凝血因子水平提高25%-50%当纤维蛋白原低于0.8g/L时，应输注冷沉淀，输注0.1/Kg冷沉淀可提高纤维蛋白原0.51g/L,手术中大量输血方案,停止大量输血的时