电击伤（electrical injury）

电击伤（electrical injury）俗称触电，是指电流通过人体时引起的组织损伤和功能障碍，重者发生心跳和呼吸骤停。电击伤可以是全身性损伤和局部损伤，后者又称电灼伤。220380 V低压交流电触电最为常见，可引起触电者因室颤而死亡。1 000 V以上的高压电可导致严重烧伤或引起呼吸暂停、窒息。雷击属于高压电损伤范畴。【病因】引起电击伤的原因很多，主要系缺乏安全用电知识和作业人员不按规程操作。意外事故中电线折断落到人体以及雷雨时大树下躲雨而被闪电击中，都可引起电击伤。【发病机制】电击对人体损伤的程度取决于下列因素：电压、电流强度、电流种类、频率高低、通电时间、触电部位、电流方向、个人健康状态和所在环境的气象条件。1 电压电压越高，触电后流经人体的电流量越大，对人体伤害也就越严重。电压40 V即有组织损伤的危险，220 V可引起心室纤维颤动，1 000 V可使呼吸中枢麻痹，脑组织点状出血、水肿软化。高压电产生的电弧温度高达2 0004 000以上，可造成极为严重的电灼伤。2 电流强度电流13 mA即有麻木和强烈刺痛的感觉；1020 mA 是人体能承受的最大摆脱电流；5060 mA 能引起心室纤维颤动，呼吸麻痹；90100 mA导致呼吸麻痹、心室纤维颤动、心脏停博。3 电流种类在同样电压条件下，交流电比直流电危险，不同频率的交流电对人体影响亦不同。15150 Hz的危险性大，其中又以5060 Hz低压交流电最为危险，可产生致命性心律失常，而高频交流电对人体影响较小，常用作物理治疗。4 通电时间估计人体上不引起室颤的最大电流的计算公式是116/t0.5 (mA)，其中t是电击持续时间。若t为1 秒，则安全电流为116 mA，若t为4秒，则安全电流为58 mA。超越上述临界点则有生命危险。当电流不变时，通电时间越长，机体损害亦越重。5 触电部位人体不同组织的电阻是不一致的，因而电击后损伤的程度也不一。电流量电压/电阻，电压愈高，局部电阻愈低，则电流量也愈大，对局部组织的损害也愈严重。身体各组织单独对电流的阻力可按以下顺序排列：自大而小为骨组织肌腱脂肪皮肤肌肉神经血管。血管和神经电阻最小，受电流损伤常常最为严重。干燥皮肤电阻为5万100万，湿润皮肤电阻大大降低，仅为1 0001 500 ，皮肤破损时电阻可降至300500 ，电击时危险性极大。6 电流方向电流通过人体的途径不同，对人体造成的损伤也不同。电流由一手进入，另一手或另一足通出，电流通过心脏，则可立即引起心室纤维颤动。相反电流由一足进入经另一足通出，不通过心脏，通常仅造成不同程度的灼伤，对全身影响较轻。【临床表现】1 全身表现 轻症：出现头晕、心悸，皮肤、脸色苍白，口唇发绀，惊慌和四肢软弱，全身乏力等，并可有肌肉疼痛，甚至有短暂的抽搐和意识丧失。重症：出现持续抽搐与休克症状或昏迷不省人事。由低电压电流引起的心室纤维颤动患者，皮色苍白，听不到心音和触不到大动脉搏动，很快出现呼吸停止。高压电流引起呼吸中枢麻痹时，病人昏迷、呼吸停止，但心搏仍存在，患者全身青紫，可于10分钟内心脏停搏。如接触高压电后被弹出，可有肢体骨折和内脏损伤等表现。2 局部表现主要为电灼伤。低压电灼伤局部表现常较轻微，仅表现为白色或黄色烧焦皮肤的斑点。高压电引起的电灼伤常表现为有一个进口和多个出口，组织烧伤可深及肌肉、神经、血管，甚至骨骼等，可在1周后由于血栓形成而造成局部组织坏死、出血，但一般不伤及内脏。【诊断】根据现场情况和患者症状、体征，诊断并不困难，对触电者重在救治，应分秒必争。【鉴别诊断】根据患者有抽搐、心跳和呼吸停止，须和下列疾病鉴别：(1) 癫患者无接触折断电线，或进行电器维修等作业，体表各部位亦未见电击的伤口。癫患者过去常有类似的发作史，抽搐过程中一般不会出现呼吸心跳骤停，必要时做脑电图以资鉴别。(2) 其他原因所致的呼吸、心跳骤停常见有心源性、药物中毒、创伤、溺水、窒息和迷走反射等。上述各种原因所致的心跳、呼吸骤停常有各自特定的病史和临床表现，现场亦无触电的痕迹，与触电患者鉴别一般不难。但无论是触电还是其他原因所致的心跳、呼吸停止，重在抢救，应诊断和救治同时进行。【并发症】触电患者往往伴有外伤，例如触电后由高处坠地，患者可有脑外伤，胸、腹部外伤和肢体骨折等；中枢神经系统受损后遗症如失语、失明等；重症患者心跳、呼吸骤停复苏后可并发感染、脓毒症、急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍综合征等。【治疗】1 现场抢救(1) 解脱电源应及时关闭电源，如无法立即关闭电源开关时，急救者应用绝缘原理，例如使用绝缘手套，木棒等绝缘物将患者与电源脱离，应防止救助者自身触电。(2) 抢救轻型患者应就地休息，同时及时联系交通工具送至医院观察12天。重症心跳、呼吸停止患者，在现场立即进行心、肺复苏术，采取口对口人工呼吸，正确进行胸外按压术，并及时送医院行进一步生命支持和综合救治。2 进一步复苏在急诊抢救室，首先要建立良好的静脉通道和人工气道（经鼻或经口气管插管）。(1) 心脏复苏1) 胸外按压无效患者，应及时开胸行胸内心脏按压。2) 药物治疗：a. 盐酸肾上腺素：对、受体均有兴奋作用，能增强心脏收缩力，提高冠状动脉和脑血管的血流灌注，并可使室颤由细颤变成粗颤。一般每次由静脉注射12mg，无静脉通道时可由气管内注射给药，继续行心脏复苏术。该药是心脏复苏术中首选药物，当患者心脏复跳后如需继续应用该药则可改用静脉滴注（5葡萄糖液500 ml加12 mg肾上腺素静脉滴注）。b. 利多卡因：是治疗室性异位心律失常的首选药物。室颤患者在应用利多卡因的同时进行电除颤，常获得较好的疗效，室颤时首次用量为11.5 mg/kg，稀释后静脉注射，需要时10分钟后重复给药0.5 mg/kg，总量小于3 mg/kg。c. 溴苄胺：顽固性室颤时辅助除颤药，一般剂量为5 mg/kg，一次静脉注射，必要时15分钟后可重复使用，总量可达10 mg/kg。3) 胸外或胸内除颤：电除颤能使心肌细胞除极后一致复极，重新恢复有规律的收缩，是治疗室颤最有效的手段，电能从200 J开始，最大可用至360 J。胸内除颤由10 J开始至50 J。(2) 肺复苏行机械通气，自主呼吸恢复后应尽早脱机。在患者意识恢复前可保留人工气道，便于及时清除气道内分泌物，为防止气道污染和气道干燥，可佩带人工鼻。3. ICU内加强监护治疗(1) 脑复苏 1) 亚低温治疗：采用物理降温方法使人体深部温度降至3233。2) 降低颅内压：应用20甘露醇和利尿剂，降低颅内压。3) 脑细胞保护：糖皮质激素能稳定生物膜，降低细胞膜通透性，抑制炎症反应，对复苏后脑细胞有一定保护作用；另外有一些促进脑细胞代谢的药物，例如脑复康等对脑细胞的康复可能有一定的作用。4) 高压氧治疗：有条件的患者尽早行高压氧治疗。(2) 抗休克治疗在进行抗休克治疗时必须考虑到电击伤有电休克、烧伤休克和创伤性休克三因素并存的问题，可插SwanGanz导管进行血流动力学监测，根据中心静脉压和肺毛细血管楔压调节容量支持。根据全身状态、末梢循环、心率、尿量、尿比重、血气分析、血压和血管活性药物的应用情况调整抗休克措施。对严重电灼伤合并有严重心肌损害，或心跳停止复苏后患者，输液量应适当限制，以防止心力衰竭或肺水肿、脑水肿的发生。(3) 肾功能的保护电击伤深部组织受损，特别是坏死肌肉可释放出大量毒性物质和肌红蛋白等到血液循环中，在酸性环境下易沉积和堵塞肾小管，造成急性肾衰，须早期应用利尿剂，发现有血红蛋白尿后在利尿的同时使用碳酸氢钠以碱化尿液，同时使用血管扩张剂扩张肾血管，保证肾脏有足够的血流灌注。(4) 重要脏器功能的保护维持内环境平衡，保持足够的氧输送，给予适当的营养支持以保护重要脏器的功能。4