如何实现气道自由.ppt

如何实现气道自由气道管理几个问题的思考,郭平清黄艳晶钟荷花,福建医科大学附属第一医院,2012-08-12,2,提纲,什么是气道自由？重新认识气道梗阻在呼吸危重症的意义；肺部感染的核心问题及病原学确认；如何开通气道？,2012-08-12,3,什么是气道自由？,气道管理的目的在于：有效通气通气解除梗阻排痰获取病因病原总之，要打开一个有效的通道。开放是重要的！当你能够自由进出气道的时候，我们说实现了气道自由。气道自由的重要意义在于让你从单纯操作技术层面完成向呼吸疾病管理的战略飞跃，使你自己有一种规范、稳定的宏观全景直觉把握。,2012-08-12,4,重新认识气道梗阻在呼吸危重症的意义,气道梗阻的不同形式上气道梗阻：舌头后坠；大气道梗阻或气管导管梗阻：肿瘤压迫、放疗水肿、过敏反应、痰栓形成等；小气道及肺泡的梗阻：哮喘、肺水肿、ARDS、重症肺炎、气胸；解除气道梗阻的重要性犹如PCI之于冠心病。,2012-08-12,5,痰栓清除（一）,气管插管后病理生理变化咳嗽难以形成；纤毛运动障碍；气体加温加湿丧失；导管内外易于形成痰栓-生物被膜。痰栓与生物被膜-痰栓多半就是生物被膜细菌生物被膜是细菌产生多聚复合物基质将自己包绕，粘附于无活性物体或活体表面，形成有一定结构的细菌群体。由于生物被膜内无血供，抗生素难以渗入，故吸引极其重要。,2012-08-12,6,痰栓清除（二）,气管导管更换的意义经验表明，气管导管留置7天以上者，常有导管内和气囊周围痰栓形成，故气管导管更换有其合理性。气道温湿化预防痰栓机械通气患者气道温湿化的最佳温度和湿度？吸入气体温度332吸入气体绝对湿度至少30mg/L美国呼吸治疗协会（AARC）推荐,2012-08-12,7,痰栓清除（三）气道温湿化,2012-08-12,8,痰栓清除（四）,吸痰管管径？痰液过于粘稠并造成气道完全梗阻时应使用较粗的吸痰管方可有效吸出痰液,2012-08-12,9,肺部感染病因的确认（一）,肺部感染的核心问题-病因、过程、结局细菌作为致病源的动力作用肇事者角色；-who？炎症介质导致分泌物增加；-CRP？高代谢及进食不足所致低蛋白血症乃致毛细血管渗漏；-Alb？致死因素：痰栓及低氧血症-BS、spo2？,2012-08-12,10,肺部感染病因的确认（二）,肺部感染的解决方案避免“盲人摸象”实现耙向治疗；干预病理过程减轻炎症反应；营养支持赢得抵抗力、赢得时间；气道管理解决危机。,2012-08-12,11,肺部感染病因的确认（三）,标本来源在肺部感染病因确认中，标本来源对病原的确定影响极大。经口腔污染的痰标本常无法帮助找到真正的病原，常常误导治疗并导致病人死亡。下呼吸道标本通常都能有效找到真正的病原。因此，气管镜下下呼吸道获取痰标本并及时送检具有不可替代的价值！,2012-08-12,12,如何开通气道？,2012-08-12,13,人工气道的种类,按建立人工气道的途径分类：声门上气道面罩鼻咽通气道口咽通气道喉罩声门下气道气管插管气管切开,2012-08-12,14,鼻咽通气道,由鼻孔置入咽部的人工气道主要作用预防舌根后坠减少吸痰对鼻粘膜的损伤可用于清醒或昏迷患者,2012-08-12,15,鼻咽通气道的放置,长度的选择：鼻尖到耳垂的距离导管头应在会厌水平之上,2012-08-12,16,口咽通气道,一类经口置入患者咽部的人工气道主要作用：预防舌后坠避免舌头咬伤便于吸痰与气管插管连用，起牙垫作用,2012-08-12,17,口咽通气道的放置,长度的选择：嘴角至下颌角的距离方法：,2012-08-12,18,面罩（一）,2012-08-12,19,面罩（二）,2012-08-12,20,当无创通气不足以改善低氧血症和严重高碳酸血症时,要及时选择-,有创通气.即气管插管或气管切开.,2012-08-12,21,纤支镜引导经鼻清醒气管插管技术,2012-08-12,22,气道相关解剖复习,2012-08-12,23,声门前联合、后联合的比邻关系,2012-08-12,24,气道与食道,2012-08-12,25,基本流程,一病人的准备二物品的准备三插镜与送管内镜插管开导起，吸引麻醉沉住气，定位入门再确认，送管退镜固定之。四问题与对策,2012-08-12,26,一病人的准备,监护与给氧插镜前病人往往已处于濒危状态，因此监护与给氧均为必要，可面罩给氧，包括呼吸机无创通气。插镜过程中可通过纤支镜吸引孔给氧。尽可能在Spo2大于92%的情况下插管较为安全。Spo2监测至关紧要，是气道安全的核心。体位患者取卧位或坐位均可，卧位时术者站在患者的头侧，坐位时站在患者的对面。,2012-08-12,27,二物品的准备,（一）润滑（二）套上气管导管（三）插入局麻导管（四）外接吸引通道物品的准备就是管道的处理。,2012-08-12,28,（一）润滑分别给纤支镜（插入部）及气管导管（前端）涂以润滑剂。可用水溶性润滑剂，也可用液体石蜡进行润滑。气管导管选用ID7.0-7.5钢丝气管导管,2012-08-12,29,（二）套上气管导管将气管导管套在纤支镜镜干上。,2012-08-12,30,（三）插入局麻导管将一根输液延长管插入纤支镜吸引通道，并剪去其超出镜前端的部分以备用，此延长管用以喷洒利多卡因。抽取10ml2%利多卡因于针筒中备用.,2012-08-12,31,（四）外接吸引通道连接负压吸引管道于气管镜吸引通道侧孔。,2012-08-12,32,三插镜与送管,Step1:开灯Step2:导入Step3:吸引Step4:局麻Step5:定位Step6:入门Step7:确认Step8:送管Step9:退镜Step10:固定,急诊内镜插管歌诀内镜插管开导起，吸引麻醉沉住气，定位入门再确认，送管退镜固定之。,2012-08-12,33,Step1：开灯,操作前应检查电池状态,2012-08-12,34,Step2：导入（从前鼻孔声门上方）,操作者一手持握纤支镜的控制部，拇指控制操作杠，另一手拿住纤支镜的镜前端。当纤支镜前端稍稍进入鼻孔后，迅速调整方向使其与面部成垂直方向，向后鼻孔方向徐徐推进，一旦过后鼻孔，便会很快看到会厌及声门。导入的要点是方向要正确！,2012-08-12,35,Step3：吸引,概念：通过工作通道吸引！注意事项：吸引阀门是否打开？管路是否已封闭？是否仍有侧孔开放？吸引是否成功决定视野是否清晰，从而决定了插管是否成功！,2012-08-12,36,Step4：局麻,到达声门上方时，声门过度活跃常常造成视野漂移，时隐时现，此时，即可通过输液延长管注入2%利多卡因。局麻可以稳定和保持良好的声门视野。,2012-08-12,37,Step5：定位,镜端的空间定位空间定位的三维概念、动态三维概念通过以下三个手法实现镜端的空间定位：1镜身进退（深浅）以重建视野，到达目标视野；（注意“以退为进”的原则。）2镜身旋转（左右）获得声门入口全景，并使视野的v缺口置于中线位；（v缺口为定位标志）3调节操作杠以控制镜端（上下），获得最佳入路。,2012-08-12,38,Step6：入门（通过声门）,拇指调节操作杠使镜前端正对声门，待声门活动不活跃时，再将纤支镜徐徐送过声门。注意:中线入路不叩不碰,2012-08-12,39,Step7：确认,过声门后会看到气管软骨环，继续下送纤支镜即可看到隆突。见到隆突，表明纤支镜位置正确。,2012-08-12,40,Step8：送管(推送气管导管),先将气管导管预送至声门上方，继续推送时，如遇阻力，可逆时针旋转90，常可顺利推进。在继续推送过程中，也可将气管导管与纤支镜同时推送，以减少气管导管与镜干之间的摩擦力。,2012-08-12,41,Step9：退镜,插镜前的润滑是退镜成功的关键。,2012-08-12,42,Step10：固定,固定气管导管再确认如果声门与隆突均可看清，通常插管并无问题；否则，最好以呼气末CO2波形加以证实。如呼吸机呼出潮气量正常，病人Spo2良好也证明气管导管到位。,2012-08-12,43,四问题与对策,导入受阻-调整方向找不到前进通道-以退为进视野模糊-吸引声门过度活跃-局麻技术训练-从挪度模型训练开始,2012-08-12,44,导入受阻,方向错误或一侧鼻腔偏小当纤支镜前端稍稍进入鼻孔后，迅速调整方向使其与面部成垂直方向,2012-08-12,45,找不到前进通道,先稍退镜，找到标志后再前进，即“以退为进”的原则。,2012-08-12,46,视野模糊,吸引以去除镜头端的分泌物。事先一定要做好吸引准备,外接吸引通道，有助手协助。,2012-08-12,47,声门过度活跃,通过吸引通道的延长管给予局麻药。此步骤至关重要，可能需要2-3次的声门上喷药。,2012-08-12,48,技术训练,从挪度模型训练开始，强调模型训练不少于4小时。在这一阶段，可熟悉纤支镜操作的手感及手眼协调能力，主要是镜端的空间定位。模型的不足是无分泌物、无声门运动导致的视野漂移。第二阶段，通过非缺氧的病人观察会厌和声门，如需要置胃管的病人或昏迷病人。第三阶段，可在麻醉医生或熟悉纤支镜医师指导下练习气管插管。吸引和局麻最关键，吸引和局麻做好了，就如同在模型上插管。当然，给氧很重要，可以减少插管意外。,2012-08-12,49,急