病理学 消化腺疾病(浙大城院).ppt

肝脏疾病,肝炎肝硬化肝癌,正常肝小叶结构及血流分布,正常肝小叶结构模式图,第一节病毒性肝炎（virushepatitis)概述,1.由一组嗜肝病毒传染病2.病理：以肝实质细胞变性坏死为主变质性炎3.临床：全身乏力、食欲下降、上腹不适、肝大肝功障碍4.分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等,一、病因及传染途径,（一）病因及传播途径,共同感染(coinfection)：指HDV与HBV同时感染；重叠感染（Superinfection）：指在慢性HBV感染的基础上重叠感染HDV。,二、发病机制,1、肝细胞损伤的机制2、乙型肝炎各类型的发病机制,1.肝细胞损伤机制：,细胞免疫HBV肝细胞内复制肝细胞肝细胞膜内HBsAg残存病毒入血刺激机体免疫功能（细胞免疫）杀伤病毒,肝细胞损伤机制,2.不同临床类型乙肝的发病机制,三、基本病变,肝实质变质性变化为主的炎症包括：肝细胞的变性、坏死；炎细胞浸润；肝细胞再生及间质反应性增生。,1、肝细胞的变质性变化,（1）肝细胞变性细胞水肿：为常见的变性病变表现为胞浆疏松化和气球样变水样变气球样变溶解坏死气球样变：嗜酸性变脂肪变,急性普通型病毒性肝炎（胞浆疏松化）,肝细胞气球样变,毛玻璃样肝细胞（groundglasshepatocytes）,HE切片上，镜下见到的胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质，不透明，似毛玻璃样的肝细胞。这些细胞内含有大量HBsAg。见于病毒携带者及慢性肝炎。,毛玻璃样肝细胞,（2）肝细胞坏死,嗜酸性坏死：嗜酸性小体其实质为单个细胞的凋亡溶解坏死（lyticnecrosis）点状坏死（spottynecrosis)碎片状坏死（piecemealnecrosis)桥接坏死（bridgingnecrosis)大片坏死（massivenecrosis)：可为大块或亚大块坏死。,嗜酸性小体（acidophilicbody）,肝细胞点状坏死（spottynecrosis）,桥接坏死,肝细胞大片坏死汇管区小胆管增生，淋巴细胞浸润,2、炎细胞浸润,汇管区和小叶内不同程度炎细胞浸润汇管区、小叶内T细胞、单核细胞；坏死处中性粒细胞,3、增生性变化,（1）Kupffer细胞增生肥大为肝内单核巨噬细胞系统的炎性反应。（2）成纤维细胞增生（3）肝细胞再生再生的肝细胞体积较大,胞浆略呈嗜碱性，核大而染色较深，有时可见双核。（4）细小胆管增生见于病程较长的病例，出现在汇管区或大块坏死灶内。,肝细胞再生：与网状支架密切相关完全性再生不完全性再生,3、增生性变化,四、临床病理类型,病毒性肝炎除按病源学进行分类外，根据病程、病变程度和临床表现的不同进行临床病理分类。,常用临床病理类型,1、急性（普通型）肝炎2、慢性（普通型）肝炎3、重型病毒性肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎,1、急性（普通型）肝炎最常见，临床根据有无黄疸而分为无黄疸型和黄疸型，我国以无黄疸型为多见，且多属于乙型肝炎。肉眼：体积、黄或灰黄镜下见：（1）广泛的肝细胞胞浆疏松化和气球样变。（2）可见嗜酸性变性和嗜酸性小体。（3）散在的肝细胞点状坏死。（4）汇管区及小叶内有炎性细胞浸润。,临床病理联系及结局,肝细胞变性、肿胀肝被膜紧张疼痛肝细胞坏死谷丙转氨酶、肝功异常胆红素摄取、结合、分泌障碍毛细胆管受压黄疸多数能恢复，少数可发展为慢性肝炎，极少数会发展为重型肝炎,2、慢性（普通型）肝炎,病程持续在半年以上，根据病变程度又分为轻、中、重三型。,（1）轻度慢性肝炎肉眼：肝大、表面光滑镜下：有点状坏死，偶见轻度碎片状坏死，界板无破坏，肝小叶轮廓清楚。汇管区慢性炎性细胞浸润明显及结缔组织增生而显著增宽扩大。,轻度慢性肝炎镜下观,毛玻璃样肝细胞,临床病理联系及结局：病程超过半年以上，临床症状轻或仅有肝功能异常；大多数可恢复，少数可转变为中度慢性肝炎。,轻度慢性肝炎,（2）中度慢性肝炎,肉眼观：肝增大，表面呈颗粒状。镜下见：出现特征性的桥接坏死和中度碎片坏死汇管区及小叶内慢性炎性细胞浸润明显小叶内可有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。,病程超过半年以上，肝功能持续异常；可发展成肝硬化。,临床病理联系及结局：,（3）重度慢性肝炎,镜下见：出现重度碎片状坏死及大范围桥接坏死。坏死区出现肝细胞不规则再生。纤维间隔分割肝小叶结构。肉眼观：肝表面呈颗粒状，质地较硬。临床病理联系及结局：肝功能持续异常，可出现肝硬化的体征；大部分发展为肝硬化。,重度慢性肝炎,3、急性重型肝炎（acuteseverehepatitis),少见，起病急，病程短，多数在十天内死亡，又称为暴发型、电击型肝炎。肉眼：急性黄/红色肝萎缩镜下：（1）肝细胞大片坏死而无明显的肝细胞再生。（2）肝窦明显扩张充血并出血。（3）小叶内和汇管区内有淋巴细胞和巨噬细胞浸润（4）Kupffer细胞增生肥大，吞噬活跃。,肝体积显著缩小，重量减轻，质地软，切面呈黄色或红褐色，故称急性红色肝萎缩或急性黄色肝萎缩。,急性重型肝炎镜下观,临床病理联系及结局：,临床上可出现黄疸，出血，肝功能衰竭，肾功能衰竭；死亡率高，部分可发展为亚急性型。,4、亚急性重型肝炎（subacuteseverehepatitis),多数由急性重型肝炎转变而来，部分起始病变较为缓和而呈亚急性经过，少数由普通型肝炎恶化而来，病程一般可达一至数月。,肉眼观：亚急性黄色肝萎缩,镜下观：大片的肝细胞坏死+肝细胞结节状再生小叶内外有明显的炎性细胞浸润。小叶周边部小胆管增生，可有淤胆,亚急性重型肝炎,亚急性重型肝炎镜下观（再生结节）,临床病理联系及结局：,如及时治疗有停止进展和治愈的可能;病程迁延较长（如1年）者，则逐渐过渡为坏死后性肝硬化;病情进展者可发生肝功能不全。,酒精性肝病（alcoholicliverdisease）,病理变化,慢性酒精中毒主要引起肝的三种损伤，即脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。三者可单独出现，也可同时并存或先后移行。,1脂肪肝,酒精中毒最常见的肝病变，小叶中央区受累明显。病变未发展到纤维化时，戒酒可使脂肪肝恢复。,2酒精性肝炎,常出现四种病变：肝细胞脂肪变性或水肿；变性肝细胞内出现酒精透明小体(Mallorybody)；肝细胞点状坏死伴嗜中性粒细胞浸润。窦周及中央静脉周纤维组织增生。,3酒精性肝硬化,一般认为此种肝硬化是由脂肪肝和酒精性肝炎进展而来。酒精性肝炎时肝细胞发生坏死，最终引起纤维化。相邻肝小叶的纤维化条索相互连接，导致肝小叶的正常结构被分割破坏，发展成假小叶，形成酒精性肝硬化，结节直径约0.3cm。,（脂肪性）酒精性肝硬化大体与镜下（左图引自ThomasSandritterMacropathology,5th1990；右图引自RobbinsBasicPathology,2003）,第二节肝硬化,讲授内容：肝硬化的概念及分类，门脉性肝硬化的病因、发病机制、病理变化及临床病理联系。坏死后性肝硬化的病因和病变。重点要求：门脉性肝硬化的病因及发病机制，病变和临床病理联系。,肝硬化（livercirrhosis）,是指由多种原因引起的弥漫性肝细胞变性坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生的改变反复交错进行，而导致肝脏小叶结构和血液循环途径改建、肝脏变形、变硬的一种慢性肝病。在肝脏中只有纤维组织增生，未改建肝小叶结构时叫肝纤维化（fibrosis)。,一、门脉性肝硬化,病因与发病机制病理变化临床病理联系结局,门脉性肝硬化（portalcirrhosis）,（一）病因及发病机制,1、病毒性肝炎慢性肝炎是其主要原因，常显示HBsAg+，我国多见。乙型，肝硬化中HBsAg阳性率76.7%;丙型肝炎2030%发展为肝硬化。,2、慢性酒精中毒长期大量酗酒肝细胞脂肪变性肝细胞坏死纤维组织增生肝硬化。国外多见3、营养缺乏动物实验证明胆碱、蛋氨酸脂肪肝肝硬化。4、毒物中毒四氯化碳、二甲氨基偶氮苯（DAB）、黄曲霉毒素等肝细胞损伤肝硬化。,机制：网状纤维胶原化纤维组织增生：肝硬化发生的关键性过程，其来源有：a.门管区成纤维细胞b.贮脂细胞或网状纤维胶原化,（二）病变,肉眼观：早中期：体积正常或略增大质地稍硬晚期：体积，重量，硬度表面：结节状或颗粒状切面：圆或类圆结节女,一、病因与发病机制,1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黄曲霉毒素4、亚硝胺类化合物5、华支睾吸虫感染（胆管上皮癌）,非洲班图族人高发原发性肝癌,又如不同食物来源以及在不同的温度和湿度下，黄曲霉毒素的生成条件不同，对人群发生肝癌的作用亦不一致。,二、病变,（一）肉眼类型：1、巨块型2、结节型3、弥漫型*早期肝癌或小肝癌是指瘤体直径小于3cm以下或结节数不超过2个，其直径总和在3cm以下，患者无明显的症状和体征。,原发性肝癌巨块型,多结节型原发性肝癌,弥漫型肝癌,（二）组织学类型,1、肝细胞癌最常见，可呈梁索型，假腺管型，硬化型，等。2、胆管上皮癌少见，为腺癌或单纯癌。3、混合性肝癌最少见。,原发性肝细胞癌（梁索型）,原发性肝癌（胆管细胞癌）,三、蔓延和转移,1、在肝内蔓延2、淋巴道转移肝门、上腹部和腹膜后淋巴结3、血道转移肺、肾上腺、脑及骨4、种植性转移腹膜、卵巢,四、临床病理联系,肝硬化病史、进行性消瘦、肝区疼痛、肝迅速增大、黄疸、腹水、AFP癌结节破裂大出血；肝昏迷,病例摘要：男，53岁。主诉：腹泻3个月。现病史：3个月前开始腹泻，黄色水样便，每日10-15次，每次量约20-50ml。近来消瘦明显，体重下降约5Kg，精神不佳，食欲差既往史：30年前患肠伤寒，治愈。16年前轻度慢性肝炎，未愈。1年前患急性腹膜炎治愈,CPC病例,体格检查：巩膜黄染腹平软，无腹壁静脉曲张肝在右肋下缘下可触及全腹无压痛、反跳痛、肠鸣音活跃下肢无水肿,实验室检查：尿常规：PH6，尿蛋白（+）。大便常规：黄色，潜血试验（0B）+。肝功能：总蛋白（A+G）64g/L白蛋白（A）34g/L球蛋白（G）30g/L肝炎病毒学检测：抗HAV+，HBsAg+，抗HBe+,抗HBc-IgG+,抗HBc-IgM+甲胎蛋白（AFP）检测：843ug/L.,住院诊治经过入院36天发现呕血，并出现黄疸、腹水和嗜睡症状。其间行B超检查疑为右后叶肝癌；下消化道钡餐造影无异常；胃镜见复合性溃疡；肝活检报告为肝细胞肝癌。入院82天时腹泻加剧、发烧、昏迷，抢救无效于入院88天时死亡。,肝左叶表面观，大小不等结节,肝切面可见大小不等结节,低倍镜下所见,低倍镜下所见,复习思考题,名词解释肠上皮化生消化