临床诊断学心电图解读精品课程PPT课件

.,1,心电图解读,.,2,心电图的临床意义,心电图是心血管疾病的常规检查。心肌缺血和心肌梗死心律失常心脏房室肥大其他,.,3,A.静息期细胞：细胞内阴离子和细胞外阳离子等量分布。B.细胞除极化：细胞外阴离子和细胞内阳离子（外负内正）。C.细胞复极：阳离子外流回细胞外。,心电图产生原理,.,4,电激动活动记录。A.电流激动朝向探测电极产生正向偏转；B.电流激动背离探测电极产生负向偏转；C.比A更远的电极产生正向但幅度较小的偏转,心电图产生原理,.,5,心电图产生原理,.,6,导联,国际通用12导联：6个肢导联和6个胸导联右胸导联后壁导联,.,7,导联：为什么需要多个导联,探测电极和向量的角度不同，记录的波形偏转幅度不同。心肌激动时，冲动朝探测电极扩布，探测电极记录正向偏转；冲动背离探测电极远去，探测电极记录负向偏转,.,8,导联,肢导联从心脏的额面记录，胸导联从心脏的水平面记录,.,9,导联,心脏在纵膈的位置改变影响波形,垂位心,横位心,.,10,导联,右胸导联,右胸和后壁导联（15导联）,.,11,胸导联电极的位置心脏磁共振显像显示胸导联相对心腔的相对位置。,胸导联,.,12,频率,计算大格，300/大格数目计算小格，1500/小格数目,.,13,频率,节律不整齐，10s的R波数目乘以6.,.,14,电轴,最简单的方法：观察I,II,aVF导联正常电轴：I和aVF导联正向波，（电轴在0-90）或I导联正向波和aVF导联负向波，II正向波电轴（左偏30以内）电轴左偏：I导联正向波和aVF导联负向波，II负向波电轴右偏：I导联负向波和aVF导联正向波（尖对尖），电轴右偏不确定电轴：I导联负向波和aVF导联负向波。,代表额面QRS平均向量的方向（空间性的），正常心电轴的范围-30至90之间。,.,15,电轴：精确计算,分别测算I导联和III导联的QRS波群振幅的代数和，然后将这2个数值分别在I导联和III导联上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点。电偶中心0点与该交叉点相连即心电轴，该轴与I导联正侧的夹角。,.,16,电轴左偏,.,17,电轴右偏,.,18,心脏循长轴转位,自心尖至心底中心连线作为心脏的长轴循长轴从心尖方向观察心脏,.,19,心脏循长轴转位,心脏转位心电图上，正常V3、V4导联的R/S振幅大致相等,也就是R/S=1顺钟向转位：V5R/S1,.,20,正常心电图波形和正常值,（三个波、两个间期、一个段）,.,21,P波,窦房结位于右心房上部，窦房结所触发的心房除极产生P波；P波振幅很少超过2个半小正方形（0.25mV），胸导联一般小于0.2mv。P波时相很少超过3个小正方形（0.12s）I,II导联直立，aVR导联负向V1导联常正负双向。一个大的负相波（超过一个小正方形）提示左房扩大。正常的P波圆钝，可有小切迹，但是显著的切迹（波峰与波峰之间的间期）一个小正方形(0.04s)通常为病理性的，见于左房异常，如二尖瓣狭窄,.,22,P波,左房大,.,23,PR间期,PR间期代表心房开始除极到心室开始除极的时间；,正常范围在0.120.20秒之间。与心率、年龄有关。心率越快、年龄越小，PR间期越短，反之，则越长。,.,24,QRS,QRS波代表心室除极的电活动，正常心室之间的传导、除极形式是高效、快速的。测定QRS波最宽的导联为QRS波的时相，小于0.12s，多数在0.06-0.10s。心室除极延迟如束支传导阻滞，可致QRS波时相增宽。V1的R波一般不超过1.0mv，V5、V6导联的R波一般不超过2.5mv；aVR导联的R波一般小于0.5mv，I导联R波小于1.5mv，aVL导联的R波小于1.2mv，aVF导联的R波小于2.0mv。,.,25,QRS,间隔部除极在V1导联产生r波，在V5、V6、I和aVL导联产生间隔性q波，时限30ms,深度4mm,一般小于1/4R波高度。III导联除外。左右心室除极产生相反对的心电向量，但左室有更大的心室质量，其除极占绝对优势，R波从V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小。V5-V6导联的R波高度一般27mm,右侧胸导联的S波深度一般30mm。,.,26,理论上，PR段和TP段应该都在等电位线上。操作规范以PR段的终末部为准。其益处：窦性心动过速，P重叠在T上，无可辨的TP段。在PR段压低或有明显的Ta波时，也可准确测量ST段偏移程度,ST段,ST段的轻微异常是临床心电图的难点，但是决不要忽略任何轻微异常。,测量以J点后60-80ms为准,.,27,ST段的形态：,正常ST段：上斜型,下斜型水平型弓背型,异常ST段,.,28,ST段,ST段的重要性在于它是否抬高或压低！一般情况下相当的平坦，有时与T波融合之前可轻微的向上斜。肢导联ST段可能较等电位线高出0.1mV，V1V3导联可抬高0.3mV，但V4V5很少高出0.1mV；但任何导联的ST段压低都不应超过0.05mV；V1V3快速上升的S波可以直接和T波融合，使J点不清楚，确定ST段困难。这种情况所致的ST段抬高被称为“hightake-off”高起点或早期复极化，特别多见于青年男性、运动员和黑种人。病理性的ST段抬高（如急性心肌梗死）与良性的早期复极化有时不易鉴别。,.,29,ST段,V2和V3导联QRS波表现为“hightake-off”,.,30,T波,T波对生理或病理因素的反应很敏感主要看以R波为主的导联、aVF、V4-V6T波方向多与QRS主波方向一致一般来说，T波高度是同导联R比高度的1/8-2/3之间，但很少超过10mm,.,31,T波（TWave）形成和特征,T波的方向通常与QRS波一致：T波在aVR导联倒置；也可在III导联倒置；V1导联T波倒置也常见，偶尔可伴V2导联T波。但孤立的V2导联T波倒置属于异常。V2或更多的右胸导联T波倒置被称为持续性的幼年期形式，黑人这种情况更多见。对称性的T波倒置高度地提示心肌缺血，而非对称性的T波倒置常为非特异性的。T波振幅目前没有公认的标准，一般情况下，T波振幅与R波的振幅是协调的，但最高的T波可以在V3和V4导联见到。高的T波也可以在急性心肌梗死中见到，也是高钾血症的特征。,.,32,QT间期,QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离，代表了心室除极和复极的总时间.可以测定的aVL导联（没有明显的U波）QT间期,Q-T间期与心率有关，心率越快，越短，反之，则越长。为利于对比，以Q-Tc(校正Q-T间期)作为判断Q-T间期是否正常。一般QT间期0.35-0.45s，不超过RR间期的一半,.,33,U波,T波后的一个低幅波，可能与中间层的心肌复极有关。除了aVR导联一般都是直立的，在V2-V4导联更明显。U波明显增高常见于血钾过低，低钙血症。,.,34,重点再复习：三个波、两个间期、一个段窦性心律：P波I、II直立aVR倒置计算心率：300除以任一RR间期的大格数。等电位线（水平参考线）：两QRS波起点的连线。电轴：“尖对尖，向右偏；口对口，向左走。”PR间期：P波起点至QRS波起点。正常范围0.12-0.20s。P波时间20mmSaVR14mm.Rv5或V626mm.Rv5或V6+Sv135mm胸导联最高的R波+最深S波45mm.SV3+RaVL28mm(男性）,20mm(女性）-Cornell标准。,.,36,心肌缺血,.,37,心内膜面缺血T对称性高直立,.,38,心外膜面缺血T对称性倒置,.,39,心肌缺血的T波改变,T波改变很敏感，但特异性差。T波高度是同导联R比高度的1/8-2/3之间，但很少超过10mm。III导联、aVR和V1导联V1-V2导联T波倒置可是正常的,正常T波T波高大T波双相T波倒置T波平坦,.,40,心肌缺血的T波改变,.,41,心肌缺血的ST段改变,A正常ST段，BST段平直，CST段水平压低，DST段下斜型压低,.,42,.,43,.,44,.,45,.,46,缺血心肌正常心肌,-70mv-90mv,急性心肌梗死ST段抬高机制,.,47,急性心肌梗死ST段抬高机制,.,48,Current-of-injurypatternswithacuteischemia.Withpredominantsubendocardialischemia(A),.Withischemiainvolvingtheouterventricularlayer(B)(transmuralorepicardialinjury),心内膜和透壁性损伤,.,49,.,50,急性心肌梗死演变,.,51,心肌梗死定位诊断,.,52,急性下壁心肌梗死,.,53,急性侧壁心肌梗死,.,54,广泛前壁心肌梗死前壁心肌梗死,.,55,急性后壁心肌梗死死,.,56,ST段抬高的鉴别诊断(较常见）,心肌缺血或梗死A:非梗死性透壁性心肌缺血（变异性心绞痛）B:急性心肌梗死C:心肌梗死后（室壁瘤形态）急性心包炎正常变异（早期复极综合征）左室肥厚/左束支传导阻滞（仅V1-V2或V3导联),.,57,ST段抬高的鉴别诊断(较少见或罕见）,高钾血症、高钙血症或1C类抗心律失常药物（通常局限于V1和V2导联）Brugada综合征（右束支阻滞图形伴右侧胸导联ST段抬高）颅内出血直流电复律低温（波/Osborn波）其它（较罕见）心肌损伤（非心肌梗死）B:肿瘤侵犯左室C:心肌炎（心电图可呈心肌梗死或心包炎图形）D:心肌损伤（非心肌梗死）,.,58,ECG1示正常ST段抬高，约90%的健康男性在一个以上心前导联抬高1-3mm。ECG2示早期复极综合症。V4有J波，ST段凹面向上抬高，T波相对较高。ECG3终末T波倒置的正常变异，QT间期缩短，ST段弓背向上。,.,59,ECG1：左心室肥厚ECG2:左束支阻滞ECG3：急性心包炎ECG4：高钾血症ECG5：前间壁心肌梗死ECG6：前间壁心梗伴RBBB。ECG7:Brugada综合症,.,60,上图：示急性巨大肺栓塞，CAG正常。下图：直流电复律后短暂的ST段抬高,.,61,伪梗死性Q波机制,除心肌梗死以外的疾病引起的心肌坏死心肌的排列异常心肌除极顺序改变心脏的位置改变,.,62,.,63,房室肥大,ECG诊断房室肥大的敏感性差（2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）肢导联导联的波1.5mV，aVL的波1.2mV或导联波+III导联S波2.5mV。SV3+RaVl2.8mV（男性）SV3+RaVl2.0mV（女性）(Cornell标准）额面心电轴左偏，但一般不超过-30QRS总时间0.10s（一般3.5mvor.RaVl1.1mVorRI1.4mv(Sokolow-Lyonindex)SV3+RaVl2.8mV(formen)SV3+RaVl2.0mV(forwomen)(Cornellvoltagecriteria)Other:RV5orRV62.6mvorRI1.4mv,.,75,leftventricularhypertrophy,Romhilt-Estespointscoresystem*AnylimbleadRwaveorSwave2.0mV3pointsSV1orSV23.0mV3pointsRV5toRV63.0mV3pointsST-Twaveabnormality(nodigitalistherapy)3pointsST-Twaveabnormality(digitalistherapy)1pointPterminalforceinV14mV-msec3pointsLeftaxisdeviation1pointIntrinsicoiddeflectioninV5orV650msec1pointProbableLVHif4pointsarepresentanddefiniteLVHif5ormorepointsarepresent.,.,76,左心室肥厚,.,77,右室肥大,V1导联R/S1，呈R型或Rs型；V5导联R/S1；或aVR导联以R波为主，R/S或R/q1，V1的R波+V5的S波1.05m（重症可1.2mV）aVR导联0.5mV额面心电轴右偏，90（重症可110）常伴有继发ST-T改变,符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大,.,78,右室肥大伴劳损,.,79,左室、右室双侧心室肥大,当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图或仅表现为单侧心室双侧心室肥大心电图,.,80,右室及左室双侧心室肥大,.,81,Rightventricularhypertrophy,Rightaxisdeviation(+90degrees)RinV10.7mVR/SinV11withR0.5mVR/SinV5orV60.12s，T波方向多与主波相反。,.,95,有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。,.,96,室性早搏,.,97,（二）房性早搏提前出现一个变异的P波，QRS波一般不变形，P-R0.12s，代偿间歇常不完全。,.,98,部分早搏P波之后无QRS波，且与前面的T波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，P-R可以延长，P波所引起的QRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。,.,99,房性早搏伴室内差异性传导,.,100,（三）（房室）交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（II、III、aVF的P直立）。,.,101,P波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R160ms;心电轴：RBBB图形电轴左偏；LBBB电轴极度右偏胸导联QRS波同向性胸导联QRS波的形态：不同于典型束支阻滞图形,.,145,提示胸导联QRS波的形态,RBBB图形：V1导联呈单相或双相，V6导联呈rS或QS。LBBB图形：V1或V2导联宽R波0.04s，V1或V2导联QRS波起点至S波最低点的距离0.07s，V1和V2导联QRS波S波下降支有切迹，在V6导联有Q波,.,146,心房颤动伴旁道前传。心室率极快（200次/分）。心室律和QRS波形态极不规则。,.,147,房性心动过速伴差异性传导。箭头所示可见p波，心动过速发作时V1导联和V6导联呈典型的右束支阻滞图形,.,148,室上速伴差异性传导。心动过速发作时QRS波形态与窦性心律时的QRS形态一致,.,149,室性心动过速。胸导联QRS波主波方向全部向下，V6导联呈QS形态（星号）,.,150,室性心动过速。V1导联呈兔耳状（箭头所示），V6导联呈QS形态（星号）。,.,151,室性心动过速。A：胸导联无RS波。B：V2导联QRS波起点至S波最低点的距离0.07s，约120ms,.,152,加速性心室自主节律,发生机制与自律性有关，心动过速的发作和终止呈渐进性。心室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，心室夺获和室性融合波常见常发生于心脏病患者，特别是心肌梗死再灌注、心肌病、心外科手术、风湿热和洋地黄中毒。治疗：一般无症状，通常不需要治疗。可应用药物或起搏提高心率可消除本型室速,.,153,加速性心室自主节律,.,154,尖端扭转型室速,多形性室性心动过速的一个特殊类型，最常见的原因为先天性、心动过缓、低钾血症和抗心律失常药物等ECG：基础心律Q-T间期延长（500ms）可伴有显著的U波，长短周期常先于室性心动过速的发作发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线扭转，频率约200-250次/分。发作终止恢复为窦性心律或代之以短暂的心室停顿或进展为心室颤动治疗：努力寻找和去除延长QT间期的原因。获得性长Q-T间期首先应用硫酸镁，心率慢应用起搏器；可试用利多卡因。先天性长QT间期应用受体阻断剂、起搏器、左颈胸交感神经切断术、ICD。对于晕厥或猝死复苏患者ICD。,.,155,尖端扭转型室速,.,156,心室扑动和心室颤动,最常见于缺血性心脏病。发生时很快意识丧失，不治疗很快死亡。心室扑动呈正弦图形，波幅大而规则频率150-300次/分；心室颤动波形、振幅与频率极不规则。治疗：电除颤和心肺复苏终止急性发作。ICD优于抗心律失常药物预防复发，受体阻断剂在缺血性心脏病患者应用可降低复发。,.,157,A:心室扑动。呈正弦波，频率300次/分。B:心室颤动。等电线不规则颤动,.,158,心脏猝死：3种基本ECG图形,室性心动过速心室扑动和颤动持续性室速心室静止电机械分离,.,159,心动过缓：简单分类,窦性心动过缓、窦房传导阻滞房室传导阻滞（二度或三度）房室交界性逸搏心律室性逸搏心律心房颤动或心房扑动伴缓慢心室率反应,.,160,窦性心动过缓和窦性停搏,窦性心动过缓ECG为窦性P波，心率0.20s。二度房室传导阻滞莫氏I型即文氏(Wenckebach)阻滞：PR间期逐渐延长，RR间期进行性缩短，直至心室脱漏，出现一次长RR间期，该包含受阻P波在内的长RR间期短于正常窦性RR间期的两倍。莫氏型阻滞：PR间期固定，时限可正常或延长。QRS波规律地或不定时脱漏，长R-R为窦律周期整倍数三度房室传导阻滞：心房冲动完全不能传导至心室，房室分离。,.