大咯血的诊治.ppt

大咯血的诊治,蔡绍曦第一军医大学第一附属医院呼吸科,咯血定义,部位：喉以下肺的出血量：小量咯血300ml/次500ml/日值得注意：24小时咯血量200ml有窒息的危险,大咯血的危险性,与致死相关的因素：(1)与咯血量、出血速度、肺内潴留血量有关(2)与基础肺功能储备有关与咯血病因无关胸片、临床征象不能预示大咯血的发生大咯血占咯血病人的5大咯血急性致命性出血的发生率732,大咯血的病因,支气管扩张症(90)肺结核空洞形成肺脓肿肺癌肺囊肿气管支气管腺瘤二尖瓣狭窄钩端螺旋体病肺栓塞/梗塞,大咯血的病因,咯血病因近年变化趋势：肺结核52.9支气管扩张症22.7肺癌6.6肺炎3.1除外假性咯血上呼吸道出血上胃肠道出血,咯血的病因,1、支气管肺疾病：支扩、肺栓塞、肺囊肿、尘肺2、感染：细菌：肺TB、肺脓肿、肺炎(金葡、肺克、军团)寄生虫(肺吸虫、阿米巴、肺吸虫、钩虫、类圆线虫)真菌(曲菌、毛霉菌、组织胞浆菌)病毒(流感、水痘、流行性出血热)，钩体3、肿瘤：肺癌、支气管腺瘤、肺转移癌4、创伤：主动脉瘤、胸部钝伤、支气管破裂、脂肪栓塞5、心脏疾病：二窄、左右分流先心、左心衰6、血液病：凝血疾病、血小板减少症、DIC、再障、白血病7、系统性疾病：肺出血肾炎综合征、SLE、Wegener肉芽肿8、血管疾病：肺动脉高压、动静脉畸形、主动脉瘤,大咯血部位的判断,呼吸音减弱干、湿性罗音最响既往的病史急诊床旁胸片纤维支气管镜,大咯血抢救的一般措施,严格卧床休息患侧卧位吸氧急救物品的就位：吸痰器、气管插管、纤支镜适当镇静，但不能应用抑制呼吸的药物，如安定IV(除非有气管插管)需急查动脉血气观察是否有CO2潴留可用：非那根25mgIM,冬眠宁25mgIMq68h注意患者的神志改变,大咯血抢救的一般措施,止血药物的应用：垂体后叶素作用：收缩小动脉，包括冠状动脉、毛细血管，减少肺血流量，减轻咯血，同时具有收缩子宫和平滑肌先静注：10uNSor5%GS2030mlIV缓慢！后静滴：1040u5%GS500mlVD注意副作用：恶心、心悸、面色苍白、便意禁忌症：高血压病、冠心病、孕妇,大咯血抢救的一般措施,止血药物的应用：普鲁卡因作用：兴奋迷走神经，扩张外周血管，降低肺循环压力，减少肺循环血量方法：300500mg+5%GS500mlVD2/日见效减量或：50mg+25%GS2040mlIV慢！q46h注意副作用：有过敏反应，需作皮试,大咯血抢救的一般措施,止血药物的应用：有报道：垂体后叶素普鲁卡因：104例先：垂体后叶素10u5%GS250mlVD(2030滴/分)继:普鲁卡因120mg+NS250mlVD(2030滴/分)1/日治疗组对照组(单独应用垂体后叶素)显效：8164有效：1314无效：5.522,大咯血抢救的一般措施,一般止血药物：止血芳酸(对梭基苄胺)作用：很强抗纤维蛋白溶解作用方法：100200mg+10%GS2040mlIV慢！23/日注意副作用：毒性较低6氨基乙酸作用：抑制纤维蛋白溶酶形成，而抑制纤维蛋白溶解方法：46g10GS250mlVD(1530内)23/日,大咯血抢救的一般措施,一般止血药物：-适用于因凝血功能障碍所致咯血止血敏作用：增加毛细血管抵抗力、增强血小板功能方法：0.11g+10%GS250mlVD23/日注意副作用：毒性较低安络血作用：降低毛细血管通透性，增强毛细血管对损伤的抵抗力方法：1020mgIM23/日,大咯血抢救的一般措施,一般止血药物应用注意事项：一般止血药虽然目前临床常规应用，但治疗效果不确切。一般选用13种作用机制不同的止血药物配合应用，避免过量或过多的应用，防止患者高凝状态。,大咯血抢救的一般措施,血管扩张剂酚妥拉明作用：受体阻滞剂，扩张全身血管，降低肺动脉压，减少肺血流量用法：1020mg5GS250500mlVD(慢)57天副作用：严密监测血压，可增快心率注意不足血容量,大咯血抢救的一般措施,鱼精蛋白注射剂：作用：肝素拮抗剂适用于肝素过量的咯血有加速凝血止血作用适用于有凝血机制障碍或肝功能不良的中、小量的咯血用法：50100mg5GS40mlIV(慢)12次/日注意事项：连续应用不能超过72小时,大咯血抢救的一般措施,立止血：作用：类似凝血酶类，促进出血部位血小板凝集，血块形成纤维蛋白原裂解为纤维蛋白直接作用于激活组织和血液的凝血酶用法：成人12uIV510分钟起效，持续24h12次/日orIM2030分钟起效，持续4872h12次/日注意事项：少数病人有寻麻疹、焦虑、出汗、低血压、心率减慢,大咯血抢救的一般措施,催产素：作用：大剂量催产素直接扩张静脉、外周小动脉，减少回心血量，减少肺循环血量，降低肺动脉压用法：510u10GS20mlIV1015u10GS500mlVD总量4050u/日注意事项：1、因催产素为脑垂体后叶素成分之一，不含加压素对高血压、动脉硬化伴咯血者较垂体后叶素安全2、孕妇禁用,大咯血抢救的一般措施,其他药物6522、阿托品(扩血管)西米替丁0.2q8h(阻断H2受体，拮抗组织胺的扩血管作用)0.5甲硝唑(促凝血及抗肝素作用)100mlVD2/日35天改口服,大咯血抢救经支气管镜治疗,方法：先：用硬质支气管镜：清除大气道积血继：纤支镜经硬质镜插入，寻找出血部位、止血同时：吸氧、高频喷射通气经纤支镜止血治疗的方法：1、冷盐水支气管灌洗：NS4C50ml出血部位灌洗，3060秒吸出可反复灌洗，平均灌洗量500ml，灌洗间注意键侧肺通气，对支气管血管瘘致大咯血无效有学者灌洗液：冷盐水500ml肾上腺素34mg,大咯血抢救经支气管镜治疗,经纤支镜止血治疗的方法：2、局部用药利用纤支镜对出血灶局部用药(1)肾上腺素(12000)5mlor0.1%肾上腺素0.51ml(2)NS+麻黄素30mg(3)鱼肝油酸钠(4)凝血酶(1000u/ml浓度的溶液510ml)或纤维蛋白原凝血酶(先用2纤维蛋白原510ml再用1000u/ml浓度的溶液510ml)(5)立止血：2ku局部注入,大咯血抢救经支气管镜治疗,经纤支镜止血治疗的方法：3、气管支气管内激光治疗适用于肿瘤表面坏死引起的大咯血作用：Nd-YAG激光热效应使表面组织层汽化，较深层组织蛋白凝固，降低激光功率时，则无表面组织汽化，而仅有明显组织蛋白凝固作用。注意：对大血管的出血不能用激光治疗控制高度血管性肿瘤用激光治疗易有出血倾向,大咯血抢救经支气管镜治疗,经纤支镜止血治疗的方法：4、气管支气管内冷冻治疗适用于支气管腔内生长的肿瘤作用：一氧化二氮冷冻探头置于肿瘤表面或插入肿瘤内部，一般12分钟，导致组织细胞的坏死和血管收缩,大咯血抢救经支气管镜治疗,经纤支镜止血治疗的方法：5、气道内球囊导管置入术作用：新型气道内双腔球囊导管压迫、填塞、止血，防窒息经导管开口吸引或冲洗，作为活动性出血的观察经导管可局部注入止血剂,大咯血抢救动脉栓塞法,首先：选择性支气管动脉插管、造影：1、术前血常规、出血、凝血、肝肾功能检查、碘过敏试验2、急救物品3、经皮股动脉穿刺插管，导管送至左主支气管水平的胸主动脉，寻找支气管动脉开口，导管出血嵌顿现象，0.51ml造影剂静注。出血征象：直接征象：造影剂从血管内深入肺间质，甚至支气管腔内间接征象：支气管动脉增粗、分支增多扩张、局部呈团状、网状或丛状，可见动脉瘤样扩张及动脉早期显影,大咯血抢救动脉栓塞法,出血定位后经导管注入栓塞剂明胶海绵栓塞剂聚乙烯醇颗粒(PVA)用于末梢小血管栓塞螺圈(coil)或微圈(microcoil)适用于近端较大血管栓塞方法：把明胶海绵剪成1mm的颗粒，其可被吸收，致血管再通，同时需准备永久栓塞物与明胶海绵结合使用，永久栓塞剂：聚乙烯醇颗粒(PVA)和螺圈(coil)。,大咯血抢救动脉栓塞法,肺动脉造影与栓塞术1、肺动脉参与大咯血少见，在体循环所有供血动脉都栓塞后仍大咯血，应行肺动脉造影，特别是肺结核、肺脓肿患者2、肺动脉出血血管造影阳性征象：动脉瘤、动静脉瘘、动静脉畸形3、栓塞法：钢圈、微圈直接送入病变内或供血肺动脉分支栓塞,大咯血抢救动脉栓塞法,动脉栓塞的并发症1、脊髓损伤：单纯支气管动脉造影也可发生临床表现：术后23小时出现程度不同横断性脊髓炎完全或部分性截瘫、感觉障碍、尿潴留，数天或数月可基本恢复预防：导管尖端逐渐变细导管进入右侧第五肋间动脉需立即退出栓前造影摄片(右侧第五肋间动脉多伴有脊髓根动脉的分支。),大咯血抢救动脉栓塞法,动脉栓塞的并发症2、支气管粘膜坏死：临床表现：支气管粘膜局部坏死灶，几周后可自行恢复。广泛严重的坏死可致支气管塌陷，病人窒息原因：小的