疼痛风险防范与处置预案

4.2.4.1疼痛治疗风险防范和处理预案一、治疗风险：1 .穿刺损伤1 )神经损伤瘫痪：面神经损伤面瘫，脊髓神经损伤四肢瘫痪，大小便失禁。2 )胸膜损伤引起的气胸。3 )血管损伤引起的失血性休克血肿在眼眶形成后眼球突出的椎间动脉损伤后出血形成腹膜后大血肿，将横膈膜推向胸腔，引起心肺压迫的血肿在脊柱管内形成，死于高位截瘫。2 .药物作用1 )药物过剩引起的药物中毒、呼吸、循环抑制2 )药物迷走：由于血管迷走而迷走到痉挛硬型下间隙，导致高位阻滞，如果迷走到呼吸、循环抑制蛛网膜下间隙，全脊麻会呼吸，心跳会急剧停止。3 )药物扩散过广：解剖变异或注射速度过快或容量过大，药物扩散范围过广，周围组织受损。4 )药物不良反应：如NSAIDs类消化道穿孔、出血； 阿片抑制呼吸便秘糖皮质激素的水钠积存、向心性肥胖、血糖上升、溃疡性复发抗癫痫药物的肝脏障碍和神经毒性酶抑制剂的过敏反应等。3 .微创治疗的风险1 )机械损伤：除上述穿刺损伤外，各种微创治疗器械也能损伤健康组织，如椎间孔镜技术扩张器、钻头、髓核钳损伤神经、硬膜囊、血管等。2 )物理损伤：a )项目选择失误造成的损伤：颈椎等离子体芯片靶烧蚀中脱离椎间管的髓核组织治疗腰椎间盘突出症时，应选择烧蚀(温度 70 )，必然会产生相邻神经根的热b )参数选择错误造成的损伤：不同的病变组织，不同的病变部位对物理微创治疗的参数有不同的要求。 颅底内半月神经节可热凝固至862分钟，但下神经仅热凝固至701分钟。c )违反安全操作程序的损伤：引起患者神经损伤，如术后腿松弛。4 .胶原酶溶液带来的风险：a )误入蛛网膜下间隙：如上所述b )间盘膨胀挤压马尾，下肢瘫痪，大便失禁。c )未溶纤维环组织解离，神经根管压迫神经根，疼痛加重，肌力消退，急诊手术，取出压迫物，半年后肌力恢复。5 .感染：可引起化脓性关节炎、感染性脊柱炎等。6 .并发症造成的风险有心血管系统并发症的疼痛患者，在诊治疼痛性疾病的过程中发生了心肌梗塞和脑血管事故。二、加强防范1 .提高诊断水平(1)耐心全面了解病史，尽量了解发病原因、诱因、发病特点、影响因素、治疗方法、药物和效果。 既往病史中要特别注意手术史和病理结果，也要仔细听取重要脏器的功能。(2)认真、慎重的体检，除了要仔细检查疼痛病变中积累的系统，如脊柱、四肢等运动系统外，还要仔细检查神经系统。(3)应结合临床仔细阅读，独立思考，不依赖报告书。(4)重视实验室检查结果：疼痛科医师应熟悉疼痛疾病相关的实验室检查，如风湿病的ESR、ASO、RF、CRP、HLA-B27、ANA多发性骨髓瘤骨髓片特征不同肿瘤的不同标记骨质疏松症的确诊和鉴别实验室检查项目。2 .熟悉解剖，选择最佳穿刺进路，提高穿刺成功率，避免对相邻阻滞的损伤。3 .根据病变特点和疼痛原因机制，选择最佳治疗方法或最佳方法组合。4 .熟悉各种治疗技术的生物学特性和治疗机制，选择最佳适应证。 掌握各种技术操作要领，严格遵守操作规程，熟悉各种技术治疗参数。 随时注意患者反应，检查相关肢体活动。5 .确保手术室无菌条件，严格无菌技术。6、手术室各种急救药品和用品应完善，定期检查，随时可用。7、患者尽量卧位治疗，防止术中失针。8、以下几种情况术前应开放静脉，术中进行体征监测。(1)年老体弱的患者(二)半小时以上的复杂手术；(3)操作并不复杂，但可能像侧隐窝注射那样影响呼吸循环的治疗。(4)有过敏史的患者9、一般情况差的患者不宜急于实施微创治疗，不宜门诊治疗。万一遇到事故，要保持冷静，准确判断，及时处理，合理说明。善于沟通：善于说明患者和亲属为何会引起病情、疾病、疼痛，应该采用什么样的治疗方案(有几个方案，最佳方案排在前列，根据患者、家庭、工作场所的情况进行选择)，可能会产生什么样的效果，有什么样的危险再次研究，遇到困难病例和风险较大的病例时，可以向医疗科申请，在得到指导者的认可后实施。12 .所有医疗行为必须循证遵守法律。13 .重视医疗文书工作，还应写和证明门诊病例。 特别是治疗记录和治疗后功能检查要写清楚。 例如，屈肌腱狭窄性腱鞘炎治疗后应记录指间关节、掌指关节的活动情况。三、处置预案1 .预防1. NSAIDs不良反应(1)掌握常用NSAIDs的适应证、禁忌证和注意事项(2)不要同时服用2种以上的NSAIDs(1)对高危因素患者选择胃肠障碍少的药物，减少剂量，预防使用胃黏膜保护剂(3)尽量避免长期使用，定期检测血红蛋白和大便潜血试验(4)对特殊患者应注意监测肾功能。2、麻醉事故发生时的处理措施：(1) .局麻药毒性反应一)中止局部毒品的适用；2 )口罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，保证供氧。3 )苯二氮类等药物，如稳定、咪唑稳定等，甚至用硫喷妥钠和肌肉松弛药抑制痉挛。4 )用升压药、抗心律失常药等支持循环功能。5 )呼吸、心跳停止后，通过心、肺、脑的恢复进行处理。(2) .高平面蛛网膜下腔或硬膜外阻滞与全脊麻一)中止局部毒品的使用；2 )口罩吸氧，必要时用气管插管控制呼吸。3 )快速补充血液容量。4 )使用升压药等维持血压、心率、心率的稳定。5 )呼吸心跳停止后，通过心、肺、脑的恢复进行处理。(3) .硬膜间隙血肿和截瘫尽快行硬膜外腔穿刺抽取血液，必要时行椎板切开血肿清除。(4) .蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿1 )全身抗感染治疗2 )对症疗法：发热降温，头痛止痛药等3 )局部脓肿需要引流；(5) .神经脊髓损伤1 )退出穿刺针等，避免进一步损伤。2 )辅助神经营养药物的应用；3 )进行训练，促进神经功能恢复。3 .腹腔内出血：临床表现取决于出血量。 少量出血无明显症状。 出血量多，腹胀腹痛多，严重时有冷汗、血压下降和休克症状。 预防：严格掌握适应证，纠正肝硬化凝血功能差的患者，予以治疗。 治疗：测量体征，积极扩张、输液、止血、输血、升压等，必要时手术检查止血。4 .气胸处理：一般原因：患者应卧床限制活动，肺压缩20%时无需喘气，可给予镇咳、止痛对症治疗，有感染时应根据情况选择相应的抗生素。 急性气胸处理：抽气减压，促进早期复张是气胸急症处理的关键。 抽气：肺压缩20%闭合性气胸，尤其是肺功能差的肺气肿患者，抽气