抗菌药合理应用.ppt

1,抗菌药物合理使用,2,抗菌药临床应用现状抗菌药治疗方案确定的原则和基础抗菌药不合理应用案例,3,各年度抗菌药物使用强度比较表,卫生部抗菌药物临床应用监测网,欧洲15个国家2002年21DDD/100人/天,4,2007年（121家）抗菌药物DDD/100人天,5,DDD概念及其它,DefinedDailyDose:约定每日剂量,DDD,DefinedDailyDoses,DDD,头孢他啶4克,+,+,=?,庆大霉素1DDD,+,+,庆大霉素24万单位,阿莫西林1克,阿莫西林1DDD,头孢他啶1DDD,=3DDD,DDD=0.24g,DDD=1g,DDD=4g,6,酶抑制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂,卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（DDD）,常见药物的DDD值,7,抗菌药物使用强度-例题,卫生部抽查100份出院病历，50份运行病历。根据计算公式：抗菌药物消耗量包括两个部分：出院病历：所有抗菌药物的DDD数之和。运行病历：所有抗菌药物的DDD数之和。同期收治患者人天数，也包括两个部分：出院病历：100位患者的住院日天数之和。运行病历：50位患者的住院天数之和。抽查的患者中，通常仅有部分患者使用抗菌药物，对分子有贡献。被抽查的所有患者都要计算患者人天数，对分母都有贡献。,DDD数的计算,8,DDD的影响因素,抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,影响因素,单位剂量联合用药收治患者人天数样本数、同期随机（分层分类）统计有误（门诊消耗量、出院带药）,9,抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。从医院全局角度，如何控制DDD数？减少无指征使用抗菌药物（减少使用人数）减少不必要的联合用药合理的抗感染疗程（减少使用天数）避免二重感染（减少额外使用）值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物和决定治疗方案，而应根据病情和指南来合理使用药物,如何合理降低DDD,10,(1)减少无指征地使用抗菌药物,外科I类切口的常规预防性用药。非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者，或者感染治愈患者的出院带药。,11,以胆道感染为例，西班牙的一项随机对照临床研究比较了不同方案治疗胆道感染的疗效。治疗组：哌拉西林/他唑巴坦4.5q8h对照组：头孢曲松2.0qd+奥硝唑1gqd。治疗组和对照组的临床治愈率分别为89.3%和88%，没有差异。每日累计DDD数：治疗组：12/14=0.857对照组：2/2+1/1=2（头孢曲松DDD值2g，奥硝唑DDD值1g）单药方案的DDD数明显低于联合方案。单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当(基于循证医学证据),(2)正确认识联合用药,MedClin(Barc)2003;121(20):761-5,12,以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案1为例。治疗组：头孢哌酮/舒巴坦(1:1)单药，2-8g/天。对照组：三代头孢联合方案头孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天约0.9g/天+甲硝唑1.5g/天）。两组治疗方案疗效相当。计算每日的累计DDD数。治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦5g/天(头孢哌酮2.5g/天)计算，DDD数=2.5/4=0.625。对照组：按照头孢他啶4g/天计算，三种抗菌药物DDD数=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。单药方案的DDD数明显低于联合方案,SurgicalInfections2008,9(3):367-376,(2)正确认识联合用药,13,在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是DDD数的限制。在不动杆菌指南中，对MDR的不动杆菌感染需要考虑联合足量和长程治疗。如指南推荐头孢哌酮/舒巴坦（3克q6h-q8h）+米诺环素或多西环素,日药物DDD可以达到2.5到3。如果MDR铜绿假单胞菌对常用抗菌药物均为中介或耐药，仅阿米卡星敏感。如果首先考虑减少DDD，选择阿米卡星单药治疗，无疑不能控制感染，必需联合具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类药物。,(2)正确认识联合用药,14,(3)根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验性治疗药物，保证合理的抗菌药物疗程,针对感染患者的感染部位、可能致病菌，结合耐药监测结果，和PK/PD特点，选择有效的抗菌药物。选择正确的经验性治疗，既符合抗菌药物合理使用的基本原则，而且可避免因经验性治疗失败导致的抗菌药物使用增加，从而减少DDD数,15,PK/PD原则,时间依赖型在药物浓度超过MIC4-5倍以上时杀菌活力不再增加此类代表药物：内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古霉素浓度依赖型药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加此类代表药物：氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑等,16,(4)疗程合理，避免不良反应和二重感染,合理的疗程有利于减少药物不良反应，减少住院天数和医疗费用。长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的机会将增加。反映在抗菌药物使用强度上，过长的疗程直接导致DDD数增加。此外，如果发生二重感染，患者将额外使用抗感染药物，也将增加DDD数。,17,如何制订治疗方案,病原体?感染部位？感染严重程度?患者的生、病理情况？年龄？以往不良反应？遗传/代谢因素？肝/肾功能？妊娠？哺乳？住院/门诊治疗？抗菌药物的选用品种？敏感性？单用？联合用药？剂量？给药次数？给药途径？疗程？,抗菌药治疗方案确定的原则和基础,18,2010年CHINET监测网各医院的菌株数（47850株）,了解病原学,19,2010细菌分布构成比,2010年CHINET耐药监测结果显示，大肠埃希菌和克雷伯菌属是最常见细菌，检出率分别达19.3%和11.6%,N=47850,20,肠杆菌科细菌和非发酵菌一直是检出率最高G-菌,1.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9.3.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.5.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.6.朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329.,21,非发酵菌在院内感染起来越常见,血液科认为绿脓杆菌是最常见的细菌本院血液科感染的细菌流行病学，最多的是？,(%),*,常见的非发酵菌有哪些？,汪复，张婴元.实用抗感染治疗学2004,假单胞菌属铜绿假单胞菌,非发酵菌,不动杆菌属鲍曼不动杆菌,窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌,伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌,产碱杆菌属,黄杆菌属,16家医院HAP大型流调结果(694株菌),24,13967株,5380株,431株,1733株,1623株,汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.,各类标本中的主要病原菌？,25,血培养排名前10位的临床致病菌,26,了解耐药性,我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高,检出率(%),产ESBL大肠埃希菌,MRSA,产ESBL肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,耐万古霉素屎肠球菌,*在G-菌中的检出率,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329,27,了解耐药性主要的耐药问题和临床策略,超广谱-内酰胺酶（ESBLs）由克雷伯菌属、大肠埃希菌和奇异变形杆菌等肠杆菌科细菌产生临床对-内酰胺类药物（包括青霉素类、第1、2、3、4代头孢菌素及单环-内酰胺类抗生素）均耐药,28,医院ICU住院者、免疫缺陷者、严重基础疾病患者、接受过侵袭性诊疗操作等医院感染患者中产ESBLs菌株检出率高。我国最近的监测资料提示55%大肠埃希菌和44.9%克雷伯菌产生ESBLs。对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感，对酶抑制剂敏感，治疗应选用碳青霉烯类、加酶抑制剂复合药或头霉素。,29,2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）,大肠埃希菌耐药率最低的是碳青霉烯类药物，酶抑制剂复合制剂耐药率其次,30,2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）,31,2010年14家医院1961株肠杆菌属细菌耐药率（%）,32,2010年14家医院19289株肠杆菌科细菌耐药率/%,了解耐药性主要的耐药问题和临床策略,33,非发酵糖革兰阴性杆菌,1）假单胞菌属如铜绿假单胞菌：对氨苄西林、四环素、第1、2代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺胺等天然耐药。各种抗菌药物在治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药。,不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧、无芽胞的革兰阴性杆菌,34,2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）,35,铜绿假单胞菌治疗,1）假单胞菌属如铜绿假单胞菌：治疗可选用哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、左氧氟沙星和碳青霉烯类抗生素。对泛耐药菌株可用多粘菌素加米诺环素治疗,不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧、无芽胞的革兰阴性杆菌,36,2）不动杆菌属：对青霉素、氨苄西林和头孢他啶均耐药，大多数菌株对氯霉素耐药，对氨基糖苷类抗生素耐药的菌株也逐渐增多，不同菌株对第2代和第3代头孢菌素的耐药性不同，所以每个分离菌株都应进行药敏试验。多重耐药菌株最常见于鲍曼不动杆菌和溶血不动杆菌,37,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,38,不动杆菌属治疗：治疗可选用头孢哌酮-舒巴坦或亚胺培南，对泛耐药菌株可用替加环素或多粘菌素加米诺环素治疗。,39,2010年14家医院13751株非发酵菌耐药率（%）,非发酵菌检出比例较09年有所上升，特别是不动杆菌检出总体耐药情势严峻，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低，对碳青霉烯类耐药率大于30%,40,耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA）,对目前所有可用的-内酰胺类抗菌药物都耐药我国的监测数据表明，MRSA占从临床分离的金黄色葡萄球菌总数的比例高达60%70%，重症监护病房的比例更高，在MRSA高发地区和高危患者的诊治中要特别注意MRSA的问题。,41,湖北多重耐药阳性球菌检出率（%）,MRSA,MRSCN,42,MRSA对青霉素类、加-内酰胺酶抑制剂复合药类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲南等抗菌药物均耐药，大部分菌株对氨基糖苷类和喹诺酮类也表现为高水平耐药。治疗需选用万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁利福平或庆大霉素。据报道近年上市的一些新药如利奈唑胺、达托霉素和替加环素等对MRSA有较好的疗效。,43,了解药物,对多数G+特别对产酶葡萄球菌1243，但第三代头孢对耐青霉素肺炎球菌强对G菌的抗菌力、对-内酰胺酶的稳定性:4代3代2代1代肾毒性：4代3代2代1代二代头孢头孢呋辛对b-内酰胺酶稳定，几无肾毒性，唯一易透过血脑屏障达有效浓度，既有注射又有口服制剂可予序贯疗法口服制剂：头孢克洛和头孢丙烯的生物利用度与血药浓度为高，口服0.5g后的峰浓度为11.212.4mg/L进食对药物吸收影响小，因此临床应用较广头孢呋辛酯的生物利用度较低，约3352，药片咬碎后其效价下降，影响临床应用,头孢菌素比较,44,常用第三代头孢菌素有关特点,肠杆菌科细菌（不产ESBL者）头孢噻肟最强，其次为头孢他定，头孢曲松介入两者之间，头孢哌酮最差。铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌等不发酵杆菌头孢他定、头孢哌酮较强，头孢曲松介于两者之间而头孢噻肟最差。头孢哌酮对其它革兰阴性菌的作用不如其它第三代品种。,45,头孢西丁和头孢美唑均称为头孢，实属头霉素,对需氧菌和厌氧菌均有良好的抗菌活性具有二代头孢菌素的某些特点对产酶的葡萄球菌以及某些革兰阴性杆菌（大肠杆菌、沙门氏杆菌、奇异变形杆菌、痢疾杆菌、嗜血流感杆菌、产气杆菌、枸橼酸杆菌以及肺炎杆菌等，包括产ESBL）均具有良好的抗菌作用对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）也有较强的抗菌活性常用于治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染口腔、肠道、女性生殖道。包括齿龈炎、牙槽积脓、残根脓肿、颌面术后的感染。肠穿孔；妇产科的盆腔炎、感染性流产等,46,-内酰胺酶抑制剂/-内酰胺类抗生素,该类抗生素的研究在世界范围内并非主流，但我国却异常地活跃增强了-内酰胺类抗生素的抗菌作用扩大了-内酰胺类抗生素的抗菌谱原来对产酶葡萄球菌无效的药物，在联用后对产酶葡萄球菌有效-内酰胺类抗生素对脆弱类杆菌等厌氧菌的抗菌活性较弱，但联用后的复合制剂对厌氧菌都具有良好的抗菌活性对产ESBL菌有效,47,-内酰胺酶抑制剂/-内酰胺类抗生素抗菌谱氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸对肠杆菌科细菌有良好的抗菌作用，但对铜绿假单胞菌和沙雷菌等没有抗菌作用。头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦对肠杆菌科细菌抗菌作用优于前两者；对铜绿假单胞菌和沙雷菌、不动杆菌等葡萄糖不发酵菌也有良好的抗菌活性。但不能提高对绿脓杆菌的活性。,48,头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林三唑吧坦主要用于各种革兰阴性菌（包括产酶株）或革兰阴性菌与厌氧菌引起的混合感染头孢哌酮舒巴坦对嗜麦芽窄食假单胞菌有良好的抗菌活性，用于应用过碳青霉烯类后发生的嗜麦芽窄食假单胞菌感染头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦对不动杆菌有良好的抗菌作用，用于不动杆菌引起的严重感染哌拉西林三唑巴坦对肠球菌有独特的抗菌作用，临床适用于革兰阴性菌、肠球菌及厌氧菌引起的混合感染，主要指腹腔和盆腔感染,常用大环内酯类抗生素的特点,红霉素：对多数革兰氏阳性球菌、奈色、流感嗜血杆菌、军团、厌氧菌、支原体、衣原体有效，但有如下缺点：抗菌谱窄、对酸不稳定血药浓度低，半衰期短（1.6小时）、胃肠反应大甲红霉素（克拉霉素）：抗菌作用强，能抑制非典型分支杆菌中的龟、鸟、偶发分支杆菌罗红霉素：与红霉素比略差，对分支杆菌强于红霉素阿奇霉素：半衰期长达40小时，对革兰氏阴性杆菌也有抗菌作用，军团、肺链、流感嗜血杆菌也有作用，细胞内浓度高,氨基甙类抗生素,与胞内核糖体30S亚单位结合,干扰蛋白质合成对G(-)肠杆菌科有极强杀菌活性,对假单胞菌、不动杆菌、沙雷氏菌、志贺氏菌有中等杀菌活性，对MRSA、MRSCoN也有作用，对链球菌、厌氧菌等无效杀菌效应为浓度依赖，且有PAE，并有首次接触效应氨基甙类一天一次给予全日剂量的方式，可获高的峰浓度、低的维持浓度（谷浓度），以获取高效和低副作用，并使首次接触效应消失。注意肾毒性和耳毒性。,喹诺酮类抗菌素,抗菌机理：DNA拓扑异构酶IV和II（旋转酶）特异性抑制剂，第一代：萘啶酸、奥索利酸、吡咯米酸对G(+)菌、铜绿假单胞菌效果差第二代：吡哌酸、西诺沙星、米洛沙星、罗索沙星对G(-)杆菌活性增强，对葡萄球菌、铜绿假单胞菌也有中等强度活性第三代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、左旋氧氟沙星、妥苏沙星、司帕沙星对肠杆菌科、非发酵菌、嗜血杆菌、奈瑟菌、葡萄球菌及支原体、衣原体有很强的抗菌活性，部分厌氧菌、分支杆菌也有效第四代：加替沙星，莫西沙星、吉米沙星，对G（+）G（-）菌、支原体、细胞内菌有效,52,特点分布,肝、肾、肺等血供丰富组织,脑、骨、前列腺脑脊液、痰液等,药物浓度高,药物浓度低,53,氟喹诺酮类大环内酯类SMZTMP四环素类,54,胆汁,胆汁/血清比值,55,加强沟通临床、药学、检验、院感,标本采集：痰、血、尿、其他？结果解释：+、-、BSI、CRBSI？用药建议：？,经验用药不可避免经验用药的基础是循证医学经验用药之前留取标本有了病原学结果改目标性用药细菌流行病学,56,抗菌药不合理使用案例分析,患者，男，7岁，上呼吸道感染。Px:0.9%NS100ml,头孢曲松1.0g，ivdqd点评上感染大多由病毒所致，抗生素对病毒感染无效；只有少数患者为细菌感染，或继发细菌感染，此时才予以抗菌治疗即使发生细菌感染，在小儿也主要以流感嗜血杆菌、链球菌为主，选青霉素、氨苄西林、阿莫西林或第一代头孢菌素为首选，而不宜选三代头孢菌素，青霉素过敏者可选大环内脂类或克林霉素,无明确目标适应证条件下使用,右下肺癌X线类似肺炎；但无急性感染表现；血白细胞也正常；进一步检查可协诊。,肺不张,左心衰,肺水肿,62,病因诊断未明使用抗菌药物,患者，男，66岁，有心脏病史，因腹痛、腹泻到某医院门诊就诊，医生经过简单问诊后，诊断为是急性胃肠炎Px:左氧氟沙星静滴。2d后又联用头孢噻肟在输液过程中患者出现胸闷、心慌症状忽视重要资料，未作必要检查，如听诊，大便常规检查,转另一医院院急诊，查心电图，显示右心衰竭，针对心衰进行治疗，腹痛、腹泻症状缓解右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征。胃肠道症状：长期胃肠道淤血，可引起食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状,63,选药不当,患者，男，72岁，慢性前列腺炎Px：0.9%氯化钠100ml，氨苄西林2.0g，ivd.bid氨苄西林对G+与青霉素相近，对G-之淋球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌、大肠杆菌等敏感，不能透过前列现包膜，在前列组织中浓度低，不适宜前列腺炎的治疗。在前列腺浓度较高的氟喹诺酮类、大环内酯类、SMZ、TMP、四环素类选氟喹酮类、阿奇霉素,64,患者女，50岁急性肾盂肾炎Px：头孢丙烯片025gPotid,急性肾盂肾炎最常见的致病菌是G-杆菌尤以肠杆菌如大肠埃希菌最为常见。还有510是由G+球菌引起头孢丙烯(G+需氧菌、G-杆菌)，但对大肠杆菌作用并不强，有文献认为它对大肠杆菌无作用，口服？大肠埃希菌产ESBLs,首选：阿莫西林克拉维酸1.2ivdq8/q121014d或头孢哌酮舒巴坦1.