心脏瓣膜手术的麻醉

心脏瓣膜手术的麻醉,四川大学华西医院麻醉科魏蔚2010-11,术前评估,现病史：心功能，有无心衰、呼吸困难、心绞痛或心梗，内科治疗情况合并症:冠心病、高血压、糖尿病、凝血功能障碍、肾功不全过敏史：尤其是肝素、鱼精蛋白、抗生素目前服用的药物：洋地黄类、利尿剂、降压药、抗心律失常药、抗凝药TEE检查禁忌症：吞咽困难、消化道溃疡查体：一般情况，心肺情况，有无体循环瘀血表现，双侧桡动脉（头、颈、胸、腹、四肢）,辅助检查,胸片：心胸比，主动脉有无钙化，肺，有无胸水ECG：心率/律，异常传导，缺血，心梗血液、生化检查：Hb，PLT，K+，GLU，PT、APTT，肝肾功乙肝、丙肝、HIV感染情况超声心动图和心导管检查：心腔大小、瓣口面积、瓣口狭窄或返流情况，心功能情况,需向病人交待的信息：,禁食，口服药物，有关动脉、CVP、PA穿刺置管的必要性与可能的并发症，术后机械通气与镇痛。糖尿病人的胰岛素的用量可能会变化，肾功不全的病人术后可能加重肾功能障碍，可能会有可恢复的中枢神经系统障碍。下列情况麻醉危险增加：60岁；合并有重要脏器功能不全、高血压、糖尿病等；心功能级以上，EF18mmHg；EF0.4；有室壁运动异常；3个月内发生过心肌梗塞；有心肌梗塞后的并发症；曾发生过充血性心衰和肺水肿；同时有二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣病变。,TEE应用于瓣膜手术的意义,补充术前TTE诊断；指导瓣膜成形术；及时发现瓣膜置换术后瓣周漏发生并指导进一步处理；指导心脏复跳后左心排气；指导CPB后血流动力学的管理。,主动脉瓣狭窄,病生改变左心室发生向心性肥厚，顺应性下降；左心室做功增加；心脏灌注下降，易发生内膜下缺血；30%主诉有心绞痛；当出现低PG，SV，和CO时，说明已失代偿。,麻醉诱导和维持,麻醉性镇痛药物：芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、吗啡；镇静药物：咪唑安定、依托咪酯、异丙酚、硫喷妥钠；吸入麻醉药：异氟醚、七氟醚；肌松肌：潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵，哌库溴铵；原则：维持血流动力学稳定为选择药物的指导。,循环管理要点,SBP=LVESP-PG.保持足够的舒张压，维持冠脉灌注；维持窦性心律，心率7090b/min;维持较高的PCWP（1525mmHg)，提供足够的前负荷；麻醉后低血压的原因及处理；EF60%需正性肌力药物支持,CPB中及之后管理要点,CPB中因心肌肥厚需采用积极的心肌保护措施；LVESV下降,EF和SV增大，且对后负荷变化反应敏感；少量的正性肌力支持是需要的；维持肥厚心肌的灌注仍是重要的。,主动脉瓣反流,病生改变左室增大，心肌容量增加；左心做功增加；舒张压降低，DBP=LVEDP时，反流停止；,麻醉诱导和循环管理要点,维持心率7585次/分，快比慢好；避免后负荷增加；维持较高的PAWP，以保证足够的前负荷；CO2.2L/min/m2,正性肌力药物；低血压处理，不能使用血管收缩药,CPB后的管理要点,反流消失后心室直径明显减小；较能耐受较慢的心率；心肌保护不够时，可能需要小量的正性肌力药物支持。,二尖瓣狭窄,病生改变舒张期血液由LA入LV受阻，LVEDV，SV；LAP增加，LA增大，肺循环瘀血；心房纤颤，LVEDV进一步下降；正常成人MV瓣口面积，正常46cm2,中度狭窄1.52.0cm2,重度狭窄1.0cm2;,麻醉诱导和循环管理要点,维持心室率7090b/min，慢比快好；维持较高PCWP以保证LVEDV；维持正常的LV后负荷；维持心肌收缩力；出现肺循环阻力增高时，减低右室后负荷有助于提高CO；避免引起肺动脉压增高的因素,CPB后的管理要点,手术效果评价；左室前负荷储备明显提高，PCWP1015mmHg;维持右心功能，氨力农，米力农；心率750s；劈胸骨保持麻醉深度，断开呼吸机以防撕破胸膜；主动脉插管注意血压不宜过高(SBP90100mmHg)，插管后的低血压可能与出血和或插管偏大有关上腔静脉插管插入后应注意观察上腔静脉引流情况；尽量维持循环稳定；,开始CPB前应检查,肝素已注入，ACT450s(750s)；麻醉加深（芬太尼10g/kg，非去极化肌松剂，安定)停止所有液体、强心药物；将Swan-ganz导管后退5cm，以免被割破；关掉监护仪报警；,全流量CPB后：关掉呼吸机及呼吸机报警，维持气道压35cmH2O,CPB中的血液保护,肝素化血液稀释估计CPB中需要放血或预充血量，如果体重70kg，Hb15g/L，预充液1500ml，目标Hb8g/L，采血量约1650ml；如为负数则是应是预充血量。浅低温防止红细胞破坏抗纤溶氨甲环酸，总量100mg/kg,CPB中灌注流量,一般情况下，2.22.4L/m2min，成人为75ml/kg；体温下降时，氧需量减少DO2=1.34HbSaO2CO影响流量的因素1.侧支循环分流；2.存在未闭动脉导管；3.升主动脉阻断不完全；4.动脉端分流，如分含血停跳液、超滤、排气等。判断流量能否满足机体需要的指标：SvO260%，PvO230mmHg,CPB中压力,全流量下压力应维持在：低温期4050mmHg；复温期5060mmHg；颈动脉病变、肾功不全的病人6080mmHg常用的调控CPB中血压的药物：硝普钠、压宁定、硝酸甘油、尼卡地平、间羟胺、去甲肾上腺素等。,CPB中的监测,泵流量泵压V引流/CVP尿量动脉压血气电解质血糖SvO2血乳酸ACT体温,补钾量（mmol）=目标值-实测值（mmol/L）体重（kg）0.3。1mmolK=75mgKCl，1000mgKCL=13.3mmol/LK。如体重50kg，补钾1g，血钾可升高13.3/（500.3）=0.9mmol/L补NaHCO3量（mmol）=剩余碱负值体重（kg）0.3。1gNaHCO3=12mmolHCO3-。一般给予5%NaHCO3溶液，因5%NaHCO3溶液1ml=0.6mmolNaHCO3,所以可按下列公式计算：5%NaHCO3毫升数=剩余碱负值体重（kg）1/2。,CPB中的麻醉,持续泵入异丙酚36mg/kgh;或在人工肺的供氧管路上连接吸入麻醉剂的挥发罐；复温时应加深麻醉麻醉深度监测：较难,主动脉开放后,除颤，温度29，血气、电解质，放空心脏，粗颤，利多卡因100mg/胺碘酮150mg，肾上腺素1050g2030ws直流电除颤，双向减半；辅助循环期：使手术后的心脏适应并逐渐恢复其功能；药物调整合适的心率、心律及心肌收缩力和血管张力；继续复温；调整血容量、HCT、电解质和血气；治疗心律不齐；改善肺顺应性；TEE检查，评价手术效果和心脏功能、气栓。,并行循环期间常用药物,多巴胺，多巴酚丁胺；肾上腺素；异丙肾上腺素；米力农/安力农；硝普钠；硝酸酯/硝酸甘油；去甲肾上腺素/间羟胺；艾司洛尔、胺碘酮,心率心肌收缩力外周阻力心律,SNP直接松弛血管平滑肌的药物，静滴30秒1分钟起效，停药后25分钟效应消失，容易控制。可同时扩张阻力血管和容量血管，降低心脏的前后负荷，但以扩张小动脉为主，还可降低肺动脉压和肺血管阻力。NTG扩张全身动、静脉，扩张小静脉的作用强于小动脉。静滴13分钟起效，停药后510分钟消退。其主要优点是舒张压的下降较收缩压少，能增加冠脉血流，降低心室容量和室壁张力。,多巴胺0.52g/kgmin主要激活多巴胺受体，25g/kgmin通过兴奋受体而增强心肌收缩力，5g/kgmin则兴奋受体，710g/kgmin则血管发生强烈收缩。多巴酚丁胺主要兴奋1，其次是2。210g/kgmin可使心排血量增加，处周阻力和肺血管阻力降低，而心率和血压的变化很小。其主要优点是正性肌力作用正性频率作用。,肾上腺素对心血管的作用来自直接刺激和二种受体，并具有剂量依赖性。如剂量超过10g/kgmin则作用占优势。使用中应注意监测尿量。异丙肾上腺素对1和2受体的兴奋比较均衡，增加心率及心肌收缩力，使外周阻力下降。剂量0.010.1g/kgmin。,洋地黄甙常用西地兰成人一次静注0.20.4mg，小儿为0.10.2mg.氨力农第一代选择性磷酸二酯酶抑制药，同时产生正性肌力和适度的血管扩张作用，还可降低左室舒张末压。静注0.51.5mg/kg可在5分钟内增加心排量，持续输注210g/kgmin可产生持久反应。,血管张力的估计,SVR=(MAP-CVP)/CO*80正常SVR为10001200unit，CPB后SVR常为600800unit，例如：MAP=50,CVP=10,流量5L/min，SVR=640;如果此时停机，BP70/40,MAP50,原因?若SVR=1200，CO=5L/min，CVP=10，则可使MAP达到65，BP90/50.,停止CPB过程中病生理改变,减少静脉引流右室血量增加肺循环逐步恢复心脏开始承担部分输出减低泵流量,停止CPB标准,鼻咽温3737.5，直肠温35；Hb8g/L；血清钾、钙、血气、血糖基本正常；心功能良好，减少流量仍能维持血压；血容量基本补足，LAP或CVP满意；心率和血管张力已调整恰当；人工通气正常，监护仪工作正常；有尿排出。,CPB后,继续使用强心和调节血管张力的药物，维持血压100120/6080mmHg;保持血容量适当，防止低血钾；中和鱼精蛋白，一般与体内肝素1:1，不能在静脉导管还未拨出时给鱼精蛋白！中和后要尽快拨出主动脉插管改善凝血功能；维持麻醉,CPB后常见问题,鱼精蛋白反应：产生血管扩张或心肌收缩力减弱，表现为低血压；过敏反应，可发生严重低血压，甚至心跳停止；严重肺动脉高压，右心排血受阻，气道阻力增高；延迟性非心源性肺水肿，大量血性泡沫痰从气管导管内涌出，也可出现暴发性出血性肺水肿。预防与处理：预先使用激素或组胺抑制剂；保留动脉插管；给试验剂量观察510min，再缓注入剩余量；过度通气，肾上腺素，降低肺动脉压；重新CPB,CPB后低血压的可能原因？,血容量不足；鱼精蛋白反应；心率过缓或过速，心肌收缩力不足；外周血管阻力过低；肺动脉高压；手术操作；麻醉过深,凝血功能障碍,肝素中和不全；血小板减少/功能低下；凝血因子缺乏；纤维蛋白溶解亢进；鱼精蛋白过量；DIC,再次CPB,需再次转机的情况：心脏输出不能满足需要；止血困难；需要再次手术；严重的鱼精蛋白反应；再次CPB前应检查：是否肝素化，ACT450s；动脉血管路有无气泡，贮血器液平面，氧气等；加深麻醉。,辅助循环的指征：,术前心功差，有严重肥厚或扩张12分术中心脏阻断缺血120min1分术终左房压（先心病）20mmHg1分术终左房压（瓣膜病）25mmHg1分术终右房压25mmHg1分恶性室性心律失常2分术终不能脱机35分总分5分应立即建立辅助循环,常用辅助循环装置,离心泵左心辅助，适用于心脏功能可在短期内恢复，离心泵头需每2448h更换；辅助量=总排量-自身心排量，一般总排量为4L/m2min.主动脉内气囊反搏（IABP）目前多采用单囊经皮穿刺式，