BNC脑血管病临床指南讲解.doc

BNC脑血管病临床指南第一章短暂性脑缺血发作(TIA)TIA应及早治疗，以防发展为中风。即使继续服药，出现TIA或轻微缺血性中风的人往往容易中风复发。TIA患者很可能在某些情况下复发，例如，非常狭窄的血管供血部位与症状一致，症状反复出现。在这种情况下，需要快速评估和合理治疗。一、诊断1，是否中风TIA必须满足以下特征：(1)病突然发作。(2)脑或视网膜局部缺血症状；(3)短时间内，我的颈动脉系统TIA平均缓解14分钟，脊椎基底动脉系统TIA平均缓解8分钟，1小时内最多缓解24小时以上；(4)完全恢复；(5)经常反复发作。2、需要识别的疾病包括：局部癫痫，复杂性偏头痛，晕厥，美尼尔综合症，脑肿瘤，硬膜下血肿，低血糖症，低血压。3、区分颈内动脉系统TIA或椎基底动脉系统TIA(1)我的颈动脉系统TIA:部分运动障碍；部分感觉障碍；单眼超额性黑蒙德；性语言障碍。(2)针对椎动脉系统TIA，考虑了眩晕、平衡障碍、复视、吞咽障碍及口臭等症状。交叉运动障碍和/或感觉障碍；突然发作。4、找出TIA的原因并制定预防计划要查找导致TIA的原因和风险，必须执行以下检查：(1)除血流动力学原因外的上肢血压测量(2)颈动脉超声：不包括颈动脉疾病。(3)心电图：排除心源性原因。(4)颈椎影像学检查：除颈椎病变外，椎动脉的压迫。(5)凝血和纤溶功能检查。(6)血脂和血糖检测。(7) hemorheology检查。二、治疗1、消除风险(1)积极治疗高血压(2)积极纠正血流动力学异常，包括低血压。(3)停止吸烟(4)冠心病、心律失常、心力衰竭和瓣膜疾病的合理治疗(5)禁止过度饮酒(6)高脂血症的治疗(7)脑动脉狭窄的治疗(见第6章8节)2、药物治疗(1)抗血小板药物：使用抗血小板制剂，可以防止动脉硬化引起的血栓性TIA进一步发展为中风。(。喜欢阿司匹林，每天开始300毫克，两周后每天改变80毫克。阿司匹林对血小板的作用取决于药物吸收率。以下两种情况每天氯吡格雷75毫克或每天到达250毫克：服用阿司匹林时仍然发作；由于消化道副作用，患者经不起治疗。剂量或氯吡格雷抑制血小板聚集需要几天的时间，只要不用药，效果就能完全发挥出来。盐酸噻氯匹定能防止腺苷二磷酸(ADP)凝聚血小板。噻氯匹丁在脑血管疾病中的疗效通过两组大样本，多中心随机试验确认。腹泻是噻嗪最常见的副作用，占12.5%。另一个常见的副作用是中性粒细胞减少，在TASS和CATS中，噻嗪组中占2.4%。其中严重的粒细胞减少占0.8%(TASS阿司匹林组为0)。都是可逆的。90天内会发生严重的中性粒细胞减少，因此最好每两周筛选血细胞数，副作用。据文献报道，该药问世后，另一种血液系统疾病血栓性血小板减少性紫癜。噻氯匹丁的副作用限制了预防中风的疗效。噻氯匹丁一般对阿司匹林不耐受，或对“阿司匹林”不起作用。大部分副作用在3个月内发生，如果能在治疗初期忍受的话，最好坚持服用。氯吡格雷抑制ADP缩合血小板，类似于噻嗪的化学结构。这种抗血小板制剂比噻嗪的副作用更受重视。氯吡格雷比阿司匹林安全。噻氯匹定的常见腹泻和皮疹；阿司匹林经常有胃肠刺激和出血。氯吡格雷对骨髓没有太大毒性，因此不需要像替洛哌丁那样定期验血。中风减少的情况下，氯吡格雷/阿司匹林噻氯匹定/阿司匹林。目前还没有Clopidogrel和thiclopidine的直接比较，但是出于安全考虑，clopidogrel比tichlorpidine好。对于阿司匹林不耐受的患者，氯吡格雷是另一种选择。“阿司匹林失败”也可能有效果。环氧化酶抑制剂阿司匹林和环酸酐磷酸二酯酶抑制剂潘尼丁比单独的制剂更弱地使用。阿司匹林-潘生丁混合物大大降低中风的危险度。与阿司匹林相比，可以减少23.1%，与潘生丁相比，可以减少24.7%。阿司匹林，差不多是帕健汀的两倍。阿司匹林-潘生丁混合物耐受性好，是阿司匹林预防中风的另一种选择。阿司匹林结合噻氯匹丁或氯吡格雷治疗TIA或中风还没有开始。这种混合物的功效和安全性还不得而知。有证据表明，单独使用代替阿司匹林安全有效，比单独使用阿司匹林更有效。也有证据表明，与任何抗血小板毒药相比，其疗效优秀。(2)抗凝剂不提倡日常抗凝治疗。TIA抗凝治疗的2种适应证由a可疑心源性栓剂引起；b如果过去大血管狭窄，症状经常发作，或症状持续平均时间以上(前血管8分钟以上，后血管经过12分钟以上)。此时，在所有检查过程完成之前，必须使用抗凝剂。慢性心房纤颤器考虑使用画法，INR目标值为2-3，在老年人中效果更好。机械心脏瓣膜的存在是抗凝治疗适应证。其他抗凝治疗方法成为TIA的原因。颅内颈动脉内膜切除术，严重颈内动脉狭窄，内膜切除术，抗磷脂抗体综合征，脑静脉窦血栓。(3)不同类型的TIA治疗主动脉的低血流特征：定型，重复性，暂时性，数分钟。强烈提示我的颈动脉系统严重狭窄。治疗：消除原因，改善脑血流。栓塞动脉-动脉栓塞特征：不太固定，稀疏，经常 1h。b心源性栓塞诊断：症状不仅限于血管的特定部位，还可能伴有其他部位的栓塞症状，也有心脏检查中出现栓塞原因的证据。建议：对于TIA和心房颤动，长期口服抗凝剂(建议a级)，INR的建议目标为2.5(范围2.0 3.0)。口服抗凝剂对预防其他高危心因性栓塞患者中风也有效果。口服抗凝剂禁忌患者推荐使用阿司匹林。欧洲心房颤动检查显示，以TIA为伴的心房颤动患者，预防中风的抗凝剂比阿司匹林疗效好。另外，还对心房颤动患者进行了很多随机检查，认为他们更喜欢抗凝剂。心房颤动患者中风的危险因素包括高血压病史、左室功能障碍、风湿性二尖瓣疾病、皮瓣改变后、上一次中风、TIA、栓塞病史、75岁等。阿司匹林预防心源性栓塞的效果低于中国法令。心因性栓塞风险高的患者，如果禁忌口服抗凝剂，可以推荐阿司匹林。TIA患者伴有其他来源的心因性栓剂，也适用于抗凝治疗。机械瓣膜、心肌梗塞、左室血栓、扩张型心肌病、恶性心内膜炎中复发心源性栓塞。房间卵圆孔未闭和房间隔动脉瘤患者的抗凝治疗还不清楚。抗凝治疗的最佳强度：2.5 INR (2.0 3.0)适用于大多数口腔抗凝治疗。 lacunar特征：定型、重复性、极限、暂时性。主动脉低血流TIA除外。其他原因包括非动脉硬化性和血液系统异常(包括血液高凝状态)。以下标准为：(1)抗心磷脂抗体综合症；(1)每次检查后至少3个月，抗心磷脂抗体 20GPL单位；(2)抗核抗体阴性；(3)心源性栓塞和主动脉动脉粥样硬化的缺失。原因不明包括以下可能性：(1)详细调查可能的原因，(2)没有发现可能的原因，但检查不够慎重。而且(3)患者可能有两种以上的原因，患者有心房颤动和同侧明显的颈动脉狭窄。第二章脑梗死BNC脑血管病临床指南减少80%的血流会导致脑缺血。其中心源性梗塞为20%到30%，动脉硬化性梗塞为14%到40%，腔隙性梗塞为15%到30%，其他为血流动力学(流域)梗塞及其他原因等。一、诊断1.脑梗塞的临床上突然出现的局部症状及征兆应怀疑脑梗塞的可能性。容易混淆的是脑出血。区分脑梗死和脑出血的最可靠的方法是头部CT和/或MRI，其他临床方法不能用作诊断方法。2、对脑梗死的鉴别诊断与脑肿瘤、晕厥、癫痫、慢性硬膜下血肿等并行。3、寻找脑梗死的危险因素通过生化检查、心电图、超声心动图、颈动脉超声检查，主要寻找高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、颈动脉狭窄、高脂血症等脑梗死的危险因素。4、脑梗死的病因诊断(1)栓塞梗塞：心源性心房颤动，最近心肌梗塞(急性心肌梗塞AMI的1%到3%)，人工瓣膜，先天性瓣膜疾病，心内膜炎，附属血栓，扩展性心肌炎。动脉性是指血栓性、胆固醇性栓剂，发展自动静脉宫及颅内外动脉，如我的颈动脉和椎动脉。栓塞梗死是继发性，神经影像显示有多个血管部位的过去梗塞。栓剂主要发生在心脏附属血栓、颈动脉及主动脉不稳定的动脉硬化斑块。诊断线索如下：突然的疾病，症状迅速达到顶峰。有风湿性心脏病或急性心肌梗死的病史。心电图显示心房颤动。颈动脉和主动脉超声发现了不稳定的斑块。 TCD栓塞检查发现脑血流中存在过多的栓剂。(2)血栓形成梗塞：血栓原因包括内皮细胞损伤或缺失，暴露内皮下结构激活血小板，促进血栓生成，抑制纤溶系统，血液凝固。全身动脉粥样硬化可能引起颅内动脉粥样硬化。诊断线索如下：发病年龄有多高；更多动脉硬化和高血压；发病前的TIA可能有；安静休息的时候发病率高，睡醒后症状经常出现。症状逐渐恶化超过几个小时。大部分患者的意识明显，偏瘫、失语等神经系统的局部迹象明显。脑脊液正常。CT检查初期多愁善感，2448小时后低密度火炉。(3)lacune(拉库恩)一词首先由dund-fardel (1843)提出，意思是发生在深脑的小嫩化所。(。在CT出现之前，lacunar梗死的原因只有病理检查确认。在1042次尸检中，Fisher发现了这些限制性小软化灶的11%，大部分lacunar直径约为0.5厘米，最大直径可达1.8厘米，大部分lacunar分布在shell、尾部核、丘脑和心室旁白中，桥脑但是大脑皮层很少见。腔隙性脑梗死的成因包括高血压、血管炎、动脉粥样硬化、淀粉样血管变性引起的微动脉硬化、脂质透明变性和纤维素坏死。但是大部分与高血压有关。在所有梗死类型中，腔隙性脑梗死的预后最好。CT显示低密度软化病证实了临床诊断，不排除CT出现或lacunar梗死的存在。CT的阳性检出率平均为50%，主要取决于3个因素。一个是lacunar的部分，另一个是内部胶囊，丘脑部位很容易看到，腿部脑区域很难看到。第二，腔隙大小，有症状的腔隙直径一般大于0.71厘米，无症状的人一般小于0.63厘米。第三，扫描时间，最早软化的脑组织，x线吸收率和正常脑组织的差异不大，CT无法分辨。太迟的话，容易与出血室形成的口袋混淆。做了10天左右的CT扫描检查，阳性率和准确度最高(58%以上)。(4)分水岭梗死：分水岭梗死占缺血性脑血管病的10%，颈内动脉狭窄或闭塞的40%。临床诊断线索如下。病史有全身血压下降的证据。从座位或卧位到直立位置引起疾病；兵力反复黑雾弥漫。颈动脉检查发现了高狭窄。影像学发现与分水岭梗死的表现一致。(5)其他原因：结核性、梅毒、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、过敏性动脉炎等动脉壁炎症，也见于先天性血管畸形、真性血细胞增多症、血液高凝状态等。(。(6)原因不明：部分脑血管疾病的原因不明。二、病房辅助检查1.要找到颈动脉狭窄的证据，检查颈部b超、MRA或DSA、TCD。2、CT不清楚病变应接受头部MRI检查。3、要接受血糖、血脂、血液同型半胱氨酸检测等危险因素检查。4、栓塞患者需要进行超声心动图检查和心电图，以确定栓塞的原因。5、住院时测量双上肢血压。6、梗死区可作为CT ASPECT评分7、分水岭梗死可以使用相应的CT和MRI模板三、一般治疗1、保持呼吸系统的通畅：通过血氧饱和度及氧气分压测定发现低氧血症的患者应接受吸氧治疗，尚未矫正的人应通过机械通气补充。2、合理使用降压药：除非以下7种情况，否则在发病3天内一般不使用降压药。(1)平均动脉压为130mmHg比大。(2)梗死后出血；(3)高血压脑病；(4)结合夹层动脉瘤；(5)肾功能衰竭合并；(6)心力衰竭；(7)需要溶栓治疗。收缩期血压在220mmHg以上时，舒张期血压在120mmHg以上，血压慢慢下降。选择药的话，可以看到紧急部分。3、抗感染为使用抗生素，出现了以下两种情况：(1)肺部和尿路感染等感染的证据(2)明显的意识障碍。4、血糖校准：请参阅紧急血糖控制部分。四、不同类型脑梗死的特殊治疗1、腔隙性脑梗死治疗偏好提高红细胞变形能力的药物，如苯妥英。2、血栓形成梗塞治疗首选溶栓治疗(发病3 6小时内)。3、分水岭梗塞治疗禁用降压药，小心使用钙拮抗剂。建议改善扩张药物及中药等灌注压力药物。4、栓塞梗死倾向于抗凝治疗。5、其他原因：治疗优先于病因。五、溶栓治疗(a)静脉溶栓(梗塞攻击6小时内)1、在急性缺血性梗死发病3小时内没有溶栓药物的人，建议静脉采用rt-PA(A级推荐)或UK。Rt-PA 0.9mg/Kg(最大90 mg)，UK100-150万IU。10%静脉注射1分钟，剩馀静脉点滴=1小时。治疗后的头24小时内不能使用抗凝剂或阿司匹林。24小时后CT显示没有出血，可以抗血小板和/或抗凝治疗。梗死发病后3-6小时内不建议常规rt-PA，UK静脉给药，如果应用可以根据特殊影像(PWI，DWI)指南应用的话。建议不要在静脉溶栓治疗中使用链激酶。2、研究背景