阜外医院先心手术的麻醉.ppt

先心病手术的麻醉,分型非紫绀型先心病(左向右分流型)VSD，ASD，PDA紫绀型先心病(右向左分流型)法四，大动脉转位,非紫绀型先心病病生理易感染(肺炎,心内膜炎)肺血左房室容量左房室增大,肥厚左右右室容量心肌肥厚低氧血症PAP右室压力右左紫绀血液粘稠紫绀型先心病病生理法四(肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨和右室肥厚)肺血少低氧血症肺动脉狭窄右室压力右左右室肥厚右心功能不全左房回流少左心发育差,术前探视尽量消除孩子陌生恐惧心理，减少哭闹等可能引起缺氧发作的情况对心功能不全的患儿应保持强心，利尿药到术前，对PDA患儿继续应用PGE2根据病情适度补液，以改善术前脱水，酸中毒，血液粘稠等病生理情况对紫绀型患儿术前应定时吸氧，改善缺氧症状，增强耐受手术的能力术前禁食水时间应随年龄而不同3y麻醉前8h禁食，3h禁糖水如手术在下午进行，可给予静脉输液，预防脱水及低血糖,术中监测常规无创监测ECGSPO2：指甲，手背，耳垂TEE有创监测动脉穿刺：常选用桡或股动脉，22或24号穿刺针中心静脉穿刺：常选用低位颈内(锁骨切迹上0.5-1.0cm)或锁骨下入路，置管5-7cm即可Swan-Ganz导管,麻醉处理术前药：Morphine0.2mg/kg,Atropine0.01mg/kg两岁以内或紫绀型患儿可不使用基础麻醉：入室后哭闹的患儿常给予Ketamine0.5-0.7mg/kg+Atropine0.01mg/kg诱导：Fentanyl10-15ug/kg+Rocuronium0.6-0.8mg/kgorVecuronium0.1mg/kg，面罩吸醚诱导只适合于左向右分流患儿插管：鼻插更容易固定，常规选用深度1-2y:age+14cm3-5y:age+15cm维持：Fentanyl10-30ug/kg,Vecuronium0.1mg/kg,必要时辅以少量吸入Isoflurane,Enflurane,围术期管理要点诱导期低血压：对于法四患儿，低血压会使右向左分流增加，紫绀加重，故应在诱导前补足液量，一旦出现低血压可给予苯肾1-2ug/kg处理严重紫绀患儿往往存在不同程度的酸中毒，术中可根据血气给予NaHCO31-2ml/kgPDA结扎手术常使用SNP2-8ug/kg/min来进行控制型降压，不过不应使MAP低于50mmHg开胸后外科操作可能造成右室流出道痉挛，SPO2急剧下降，可交替给予Esmolol0.5-1mg/kg和Dopamine0.1-0.2mg/kg进行处理,CPB停机后可给予Dopamine和Dobutamine3-5ug/kg/min泵入，辅助心脏做功，CVP最好维持在8-10mmHg，如超过12mmHg可加大药量，必要时可给予Adrenaline0.02-0.5ug/kg/min，来改善右心功能PAH的处理：围术期的PAH必须予以积极的处理，可给与吸入NO20-40ppm或静脉泵入扩血管药(NTG0.5-1ug/kg/min,Milinone0.5-1ug/kg/min)来进行处理,并发症的防治低心排：多巴胺多巴酚丁胺5-15ug/kg/min肺部感染：CPB中持续静态膨肺及间