中西医一体化治疗慢性肾功能不全

终末期肾脏病的中西医一体化治疗芜湖市中医院肾脏内分泌科刘诗富,CKD的定义,肾损害3个月，有肾脏结构或功能异常，表现为下列之一病理异常,或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR3个/HP,如何确定产生血尿的疾病?,伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病。新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑链球菌感染后肾小球肾炎，其次为IgA肾病。伴有夜尿增多，贫血显著时，应考虑慢性肾小球肾炎。伴听力异常，应考虑Alport综合征。有血尿家族史，应考虑薄基膜病。伴肺出血，应想到肺出血-肾炎综合征。伴有紫癜，应考虑紫癜性肾炎。伴有高度水肿和大量蛋白尿，应考虑到肾病综合征。,如何确定产生血尿的疾病?,伴有尿频、尿急、尿痛者，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核。伴有低热、盗汗、消瘦者，应考虑肾结核。伴有皮肤粘膜出血，应考虑出血性疾病。伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑弥散性血管内凝血或溶血尿毒征。伴有肾绞痛或活动后腰痛者，应考虑肾结石。伴有外伤史者，应考虑泌尿系统外伤。伴有肾区肿块者，应考虑肾脏肿瘤或肾静脉栓塞。近期使用肾毒性药物者，应考虑急性间质性肾炎。无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盂、尿路息肉或憩室。,出现血尿后应做哪些检查来协助诊断?,ASO、C3乙肝六项血ANA、抗ds-DNA、风湿六项尿园盘电泳尿红细胞位相肾活检:肾活检病理检查。全尿路X线平片检查可行静脉肾盂造影B超或CT扫描膀胱内窥镜,尽早发现进展的肾脏病变,CRF是由多病因引起，早期发现（普查？）肾脏损害并进行有效治疗任务艰巨、繁杂。一旦发现，及时转诊，专科治疗避免或去除加重肾损害的因素：高（低）血压、心衰、脱水、大出血、肾毒性药物、严重感染、泌尿道梗阻、高凝-高粘状态、高钙、高蛋白饮食等。,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变干预治疗延缓CRF发生和进展防治尿毒症并发症，合并症的发生完善肾脏替代治疗前的准备工作一体化治疗,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗饮食控制血压控制血糖其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等中医中药,原有肾脏病的治疗,及时诊断和治疗CRF的原发病是关键有些原发病有治疗价值，治疗后肾功能可望有一定程度的好转，少数可恢复到代偿状态，至少也能延缓肾功能恶化如：镇痛药肾病（停药）、狼疮性肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、高血压,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗饮食控制血压控制血糖其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等中医中药,饮食,延缓CRF的机制降低肾小球高滤过、肾单位高代谢减轻蛋白尿减轻甲旁亢直接或间接调节某些激素、生长因子、细胞因子和某些血管活性物质作用,蛋白尿肾毒性,小管液内过多的白蛋白、转铁蛋白等均可导致肾小管中产生有害物质（氧自由基、补体、趋化因子等），导致肾小球和肾小管损伤刺激肾内生长因子（如TGF-）分泌，引起小球系膜细胞增殖，细胞外基质（ECM）增多，致肾小球硬化，间质纤维化（MCP-1、骨调素等表达上调）单核细胞浸润，间质炎症。,饮食,主要措施适当的蛋白摄入量（0.60.8g/kgd)：当血Cr176.8221.0mol/L时应开始，如有可能，应加用EAA或-KA。适当的蛋白比例：足够的优质蛋白（主要是动物蛋白质），5060%植物蛋白（尤其豆类）可能具有减轻肾小球高滤过和抗氧自由基的作用,饮食,主要措施各种营养素摄入的综合平衡：热卡、维生素、微量元素、L-肉碱、不饱和脂肪酸等改善营养代谢的体内环境：纠酸、纠内分泌失调,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗饮食控制血压控制血糖其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等中医中药,控制血压,目标：MDRD（改变肾脏病饮食协作组）尿蛋白1克/日时，平均动脉(MAP)应控制在92mmHg以下尿蛋白扩张出球小动脉增加肾小球内高压有无肾保护作用关键是能否将血压降达目标值如能达到目标值即能有效保护肾脏,CCB,血压非依赖性肾保护减少肾脏肥厚调节系膜大分子转运降低残余肾脏的代谢活性改善尿毒症性肾钙质沉积减少生长因子的促有丝分裂作用减少自由基的形成,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗饮食控制血压控制血糖其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等中医中药,控制血糖,胰岛素强化治疗糖尿病,干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗饮食控制血压控制血糖其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等中医中药,其他措施,降脂降血磷纠正酸中毒抗凝中医中药,中药疗法,1、原则：治本当缓，治标当急2、方法：治本缓补，阴阳兼顾，刚柔相济。长期调理。治标祛浊，方法有三：（1）芳香化浊；（2）和胃降浊；（3）通腑泄浊。,中药疗法,3、大黄灌肠液槐花30g、大黄30g、红花30g、煅牡蛎60g等，为1日量，做2次煎汤各250ml，行高位低压灌肠，每日灌2次，每次200ml，保留时间越长越好,中药疗法,4、丹参注射液5%Glucose250ml或100ml丹参针20ml静滴qd14天5、冬虫夏草有虫草素、多种微量元素、必需氨基酸,防治尿毒症并发症，降低合并症的发生,心脑血管合并症严重贫血肾性骨病糖尿病视网膜病变营养不良感染,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变干预治疗延缓CRF发生和进展防治尿毒症并发症，合并症的发生完善肾脏替代治疗前的准备工作一体化治疗,完善肾脏替代治疗前的准备工作,宣传教育：通过有系统、有计划、有组织的教育活动，促使人们自愿地采用有利于健康的措施，以消除或降低危险因素，降低伤残率和死亡率，提高生活质量。,完善肾脏替代治疗前的准备工作,建立通路：腹膜透析置管血液透析造瘘,完善RRT前的准备,健康教育(心理、生理、康复及自我管理)延缓肾衰竭的进展纠正加重肾功能损伤的危险因素,一体化治疗,常用替代治疗方法腹膜透析（PD）血液透析（HD）肾移植（RT）,一体化治疗,让患者了解不同透析方式及其优缺点后自由选择根据患者情况的变化在不同阶段可改变肾脏替代治疗方法以提高患者存活率和生活质量。最好将PD作第一选择，因为其对残余肾功能（RRF）保护较好，且易于调节透析量，随着透析时间的延长，可根据病人情况调节。PDHDRT；RTHD,健康教育心理,建立新的人际关系医患，家属，朋友发展新的兴趣爱好树立新的人生目标,健康教育生理,了解肾脏的生理功能及肾衰竭的含义了解自己身体发生的变化及原因了解肾脏替代治疗了解预防各种肾衰竭并发症的关键,健康教育康复,职业康复社会回归心理康复生理和运动康复,安全需要,自我实现需要,被尊重需要,社交需要,生理需要,健康教育康复,本中心55岁以下共69例，其中参加工作者33人（占47.8%）,组别未工作组工作组（n=36)(n=33)焦虑14.7910.707.868.11*抑郁9.736.326.075.72*睡眠时间评分7.121.887.442.13生活满意度评分7.211.657.671.61生活质量评分7.151.697.631.62,健康教育自我管理,自我管理：在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力,健康教育自我管理,病人健康的受者,健康教育自我管理,熟练监测体重、血压、血糖、出入量及疾病相关的各种症状变化掌握饮食、运动和其他各种活动的规律深知预防并发症的重要性和相应方法学会简单的药物调整和急救方法,内行患者!,完善RRT前的准备,健康教育(心理、生理、康复及自我管理)一致性一贯性渗透性,I、低蛋白饮食保证病人基本营养需要的同时调整饮食结构减轻肾脏负荷、降磷纠酸，延缓肾衰进程及缓解症状。,延缓肾衰竭进展,吃什么？水怎么喝？盐怎么吃？主食吃什么？副食吃什么？,（1）低蛋白优质蛋白饮食lowproteindiet质：优质蛋白占60%以上量：蛋白质摄入量0.6g/kg/d,美国肾病饮食限制研究（MDRD）GFR30ml/min,首选ACEI或ARB当Ccr30ml/min,密切监测下慎用ACEI或ARB、血糖和血脂控制,延缓慢性肾功能不全的进展,有效循环血容量不足；急性感染；严重高血压未能控制心力衰竭组织创伤和大出血；肾毒性药物及造影剂的不当应用；泌尿系梗阻；其他:高钙血症、高凝/高粘状态、酸碱平衡失调及电解质紊乱、严重肝功能不全等等。,加重肾功能损伤的危险因素,诱发正常人急性肾衰，也可加重原有肾脏疾病或已有肾功能减退者的肾衰竭可逆性和双向性“慢性肾脏病基础上的急性肾衰(A/C)”,加重肾功能损伤的危险因素,（1）有效循环血量不足特征肾功突然恶化，血压不升高纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿体位性低血压，心率加快消化道大量出血,纠正加重肾功能损伤的危险因素,处理饮水、补液、不限盐一般应避免单独使用葡萄糖,纠正加重肾功能损伤的危险因素,（2）感染特征尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿常见的肾外感染在呼吸道、消化道处理非肾毒性抗菌药物的有效治疗,（3）严重高血压特征高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉的痉挛，使肾血流量下降。高血压可导致心力衰竭处理脱水治疗：低盐、利尿、透析。扩血管治疗长期高血压降压勿过快过急,纠正加重肾功能损伤的危险因素,（4）心力衰竭特征左心衰或全心衰的表现或仅表现为尿量减少，水肿加重心衰和肾衰同时存在，竟相加速处理一般心衰处理强调包括透析在内的脱水治疗有效治疗心衰对避免尿毒症加重至关重要,肾脏替代一体化治疗内容,早诊断早转诊完善RRT前准备何时开始RRT,何时开始RRT：适时而非尽早,肾功能衰竭,代谢及内分泌失衡,肾脏替代治疗,饮食和药物治疗,何时开始RRT：稳态失衡,肾功能衰竭,水电解质酸碱失衡，贫血，肾性骨病,肾脏替代治疗,药物治疗,容量及电解质平衡,(+),(-),何时开始RRT：稳态失衡,肾功能衰竭,蛋白质代谢产物蓄积,肾脏替代治疗,饮食加开同治疗,(-),蛋白质分解代谢增强,促进蛋白质合成代谢,(-),？,RRT的时机,从根本上说，就是矫枉失衡的转折点,广义上讲：内科保守治疗不能解决的尿毒症症状。大约在非糖尿病Ccr10ml/min糖尿病Ccr15ml/min,2000年NKF-K/DOQI尿素清除指数Kt/v2.0/w,相当于：GFR10ml/min.1.73m2，或Ccr14ml/min.1.73m2nPNA0.8g/kg/d,肾脏替代一体化治疗的内容针对4-5期,RRT的时机,2000年NKF-K/DOQI尿素清除指数Kt/v2.0/w相当于：GFR10ml/min.1.73m2，或Ccr14ml/min.1.73m2nPNA0.8/(kgd)完全没有尿毒症的临床症状和体征,注：糖尿病患者不适合标准，应该比其它原因引起的ESRD患者早开始透析。,DOQI标准的补充,当Krt/Vurea高于2.0时,若存在以下情况，也应进入透析:营养不良体征，nPNA0.8/(kgd)出现尿毒症的临床症状和体征，内科保守治疗无效,注:Ccr：肌酐清除率;Clurea：尿素清除率,开始透析时理想的临床状态,RRT方案的选择,Patientsurvivalcomparisonfornon-DM,age50dialysispatients,1year2year5yearHDfirst93%87%82%PDfirst97%93%86%Cad.Txp*96%93%87%Liv.Txp*98%98%98%,*2001RRdata,腹膜透析利用腹膜作为半透膜来完成血浆与腹膜透析液间的溶质交换,腹膜透析基本原理透析膜,面积体表面积半透膜特性结构包括毛细血管内静止液层(13um)内皮细胞层（0.5um）毛细血管基底膜(0.20.5um)间质(0.1100)间皮细胞层(0.9um)腹腔内静止液层(不定),腹膜透析基本原理弥散,毒素清除的主要机制溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运,腹膜透析基本原理超滤,水分清除的主要机制透析液和血液的渗透压梯度，与腹膜超滤效能有关超滤量-液体重吸收量渗透剂葡萄糖浓度渗透压1.5%,345mOsm/L2.5%,395mOsm/L4.25%,484mOsm/L,腹膜透析的优点,操作简单方便、不需机器、无需穿刺。透析时间灵活、自由程度高、无需每周数次往返于医院、生活自主性高。治疗为连续性，更接近生理过程，心血管系统改变小。,腹膜透析的方式,持续非卧床腹膜透析CAPDcontinuousambulatoryperitonealdialysis间歇性腹膜透析IPDintermittentperitonealdialysis自动腹膜透析APDautomatedperitonealdialysis其它方式,腹膜透析的优点,可在任何清洁的地方进行透析，便于出行。更有利于残存肾功能保护。对血压控制、贫血改善较血透优越。移植后肾功能恢复快。费用较血液透析低。,RRF的存在和心血管系统功能的稳定，不仅可以增加中分子物质的清除，患者并能更加自由地摄入蛋白质及液体，这更有利于维护机体的代谢及内环境的稳定，减少其它合并症的发生。,近年来大量研究证明，腹膜透析对RRF的保护作用明显优于血液透析。美国肾脏登记中心的资料显示：腹膜透析，尿量平均2-3年血液透析患者70%的患者透析后尿量很快丧失,腹透在血液动力学方面优于血透,无需动静脉瘘酸碱电解质平稳对尿毒症毒素清除稳定持续（一些毒素可能是尿毒症心肌病的致病原因）腹膜透析无透析中及透析之间的心脏充盈、心肌收缩力及氧需求的波动,腹膜透析的不足,每天需要进行换液3-4次。需保持家庭环境和个人卫生需要一定空间保存腹透液等透析用品许多医院治疗经验有限,对腹透认识的偏见,容易感染腹膜炎透析效率不如血透只能维持2-3年无法自行操作只有老年人、糖尿病人适合作腹透经济利益、政策法规的影响,影响我国腹透使用的因素,医疗体制医院的赢利与服务医药的报销制度腹透的费用医护人员对腹透的认识病人对腹透的认识,血液透析,需要透析机、透析器血管通路：动静脉瘘、人造血管、静脉插管需要在医院进行治疗，依赖医务人员,血液透析的优点,医护人员为你操作一周透析三次，其余时间可自由活动症状解除速度快透析过程中可于其他病人交流不用担心贮存透析用品的空间,血液透析的不足,依赖机器、由他人为你操作必须遵守透析中心的规章制度透析时间由透析中心决定，每周三次往返透析中心治疗非连续性，不符合生理过程，心血管系统改变大血源性感染饮食的限制大,肾脏移植,肾脏移植并非治愈慢性肾衰竭的方式，而是肾脏替代治疗的一种。肾移植是将健康人（供体）的健康肾移入肾衰竭病人（受体）的体内，通常只需移植一个肾，因为一个肾通常可以胜任两个肾的工作。肾移植类型：有血缘关系的活体肾移植，无血缘关系的活体肾移植和尸体肾移植,对于ESRD患者来说