弱视的诊断和治疗

弱视的诊断和治疗,2012-12-12,概述,弱视的患病率约为2%4%弱视患者单眼或双眼视力下降可影响双眼单视和立体视甚至严重降低生活质量须早期正确诊断及时合理治疗,定义,传统定义：眼本身无器质性病变，矫正视力0.81、弱视是一种与双眼相关的疾病，是在视觉发育早期，竞争性的双眼视觉输入失去平衡的结果，占优势的就成为主眼，劣势者成弱视眼，故弱视诊断不是单纯根据实力减退，而是根据双眼矫正视力的差异，双眼矫正视力相差两行及两行以上者诊断为弱视。2、弱视眼本身并非完全无器质性改变，在屈光不正性弱视中，屈光不正本身就有眼轴过长或过短、角膜曲率改变、晶状体折射率及形态改变等；在形觉剥夺性弱视，导致形觉剥夺的本身就是因为存在着器质性病变；3、弱视不仅仅表现在中心视力低下，更严重的是双眼视功能的障碍，即同时知觉、融像与立体视的障碍；4、婴幼儿的视觉生长发育有一过程，故不能将发育中视力当成弱视。,2010共识：在视觉发育期内，由于单眼斜视；未经矫正的屈光参差，高度屈光不正以及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力，或双眼矫正视力相差2行及以上的视力较差眼。不同年龄参考值35岁：0.56岁：0.7诊断弱视特别注意受检者是否具有发生弱视的危险因素（弱视发生原因）、充分考虑到儿童的年龄因素以及双眼视力的差别问题,新定义,分类,斜视性弱视-多发于单眼性斜视-两眼黄斑接受两个完全不同的清晰物象-形成混淆视-大脑皮层必然主动抑制由斜视眼黄斑输入的视觉信息-该眼黄斑功能如长期受抑制，遂形成弱视-年龄大于5岁的儿童发生斜视后一般不形成弱视,屈光不正性弱视-多见于先天性远视或出生后早期的远视或散光，双侧性-+5.00DS/2.00DC-由于度数高，在视觉发育期未能矫正，成像不能清晰聚焦于黄斑中心凹，造成视觉发育的抑制-较其他类型弱视发生较晚，所以在一定的时间内可有视觉的正常发育-一般弱视程度较浅，较其他类型弱视容易治疗,屈光参差性弱视-形成双眼视觉的必备条件之一是两眼视觉知觉正常或近似-两眼屈光参差大，两眼物象不等-大脑难以或不能将两眼物象融合两眼黄斑形成的像-大脑选择屈光不正程度低的眼提供相对清晰的视网膜像，抑制屈光不正程度高的眼的模糊像，造成该眼的弱视-+4.00DS/-6.00DS100%弱视+2.50DS/-4.00DS50%弱视,形觉剥夺性弱视-先天性或早期获得各种因素导致视觉刺激的降低，如眼屈光间质浑浊（白内障，角膜瘢痕等）、完全性上睑下垂、不恰当的眼罩遮盖眼-形觉剥夺性弱视是最严重，也是最少见的一种弱视-应及早手术去剥夺-预后效果差,正确诊断弱视,首先排除影响视力的器质性病变年幼儿童不能配合，做视力评估、眼部健康检查弱视诊断应以相应年龄视觉发育状况为依据视力低下视力异常弱视弱视的矫正需考虑矫正视力，考虑矫正手段光学效果（不规则散光、高度屈光不正等）鉴别诊断：1、病理性近视2、轻度视神经萎缩3、屈光不正矫正不足4、儿童视力发育不良,弱视的检查,问诊（早产，吸氧史，出生体重）视力检查（远/近视力，单个/行视力）屈光检查（裸眼/矫正视力，代偿头位视力）外眼及眼底检查注视性质检查眼位检查角膜曲率和眼轴检查视功能检查,3岁以下检查，定性比定量重要遮盖厌恶追随目标棱镜主导眼选择性观看视动性眼颤电脑验光检影验光,弱视的治疗,屈光矫正遮盖疗法压抑疗法药物治疗视觉刺激精细训练知觉学习调节功能训练双眼同时视融合功能训练及立体视训练,屈光矫正的原则内斜视足矫、调节功能异常足矫、散光足矫无内斜视的远视及双眼视功能无异常可低矫压抑疗法1.药物压抑2.光学压抑3.光学药物联合压抑4.半透明塑料优点：依从性好、无遮盖性弱视、不易出现斜视、有利于建立双眼单视功能缺点：药物不良反应、压抑目的不容易实现、使优势眼成为弱视，重度弱视难以抑制，幼儿长期使用阿托品可导致形觉剥夺性弱视。药物压抑每天一次和每周一次效果相当。,遮盖疗法1.完全遮盖2.部分遮盖3.交替遮盖4.反转遮盖研究显示从未遮盖的重度患者全遮盖和6小时遮盖效果相当，中度弱视遮盖6小时和2小时效果相当（依从性？）13-17岁未治疗患者使用遮盖疗法47%有效。遮盖量逐渐减少能减少复发率两眼视力相差两行以上（适应症）两眼视力相近（禁忌症）避免遮盖弱势眼药物疗法左旋多巴，卡比多巴，胞二磷胆碱左旋多巴和卡比多巴联合使用适用于3-13岁胞二磷胆碱使用与年龄有关,弱视治疗与依从性、弱视程度、注视性质、治疗年龄有关形觉剥夺性弱视、斜视性弱视、旁中心注视、年龄偏大预后效果差弱视治疗应重视随访，4个月内视力无提高，需改变治疗措施，附加其他治疗。斜视性弱视的手术时机短时间视力恢复达到正常视力提升进入平台期双眼视力相差两行以下较长时期弱视治疗无效,弱视对双眼视觉的影响,双眼视觉：一个外界物体的形象分别投射到两眼视网膜对应点上（主要是黄斑区），神经兴奋沿视路传入大脑，大脑高级中枢（视皮层）把来自两眼的视觉信号分析、综合成为一个完整的、具有立体感觉的印象。双眼视觉形成的基本条件：知觉条件、运动条件、中枢条件双眼视觉的发育：双眼视觉2个月时开始发育、立体视觉3-6个月时开始发育双眼视觉的检查方法：障碍阅读法、Worth四点实验、Bagolini线状镜、三棱镜试验、同视机检查、红玻璃试验、融合储备力测定、立体视检查,弱视破坏双眼知觉融合-双眼中心凹注视-两眼视觉知觉正常或近似（大小、颜色、亮度等）-正常视网膜对应-正常融合力弱视患者在遮盖治疗后，视力提高至1.0或与健眼视力相差不到2行时，需进行双眼视功能训练。其中包括脱抑制训练、双眼分视调节功能训练、双眼单视调节功能训练、双眼同时视功能训练、融像功能训练。,弱视的屈光检查与处理流程,裸眼视力（远、近）,眼部健康检查（外眼检查、眼底及注视性质检查）,客观检查（散瞳验光、角膜曲率测量、眼轴长度测量）,主观验光（综合验光仪验光）,视功能检查,结合上述检查，进行弱视诊断,眼位检查,初步问诊,弱视的治疗评估,制定弱视矫正方案,初步问诊（除了姓名、年龄等基本信息）,有无近距离视物？外头视物？眯眼？视物重影？斜眼？偏斜性质、程度、发生时间与频率体检发现视力低于正常年龄儿童的视力标准？有否斜视、弱视、深度屈光不正等家族病史有否早产史，有否吸氧史？出生体重?,裸眼视力（远、近）的检查,儿童的视力检查方法往往由于年龄和智力发育的不同而不同儿童视力有其发育性特点，不同年龄段可能存在不同的正常生理值各年龄视力下限,外眼检查,使用裂隙灯检查眼位、屈光介质以排除上睑下垂、白内障等引起视觉发育异常病因，检查双眼瞳孔反应排除传入神经疾病眼底以及注视性质检查使用检眼镜检查眼底，排除视盘、视神经和视网膜等器质性病变视力是诊断弱视及评估弱视患者视功能的一个重要指标，通常所指的中心视力反应黄斑中心凹的视敏度。注视性质不同，视力不同，弱视治疗的方法和效果也不同。所以注视性质的检查对弱视尤其中、重度弱视应是必查项目之一,眼位检查,斜视是弱视发病最常见的病因之一，同时弱视尤其单眼弱视有时也是知觉性斜视的形成原因，有些小角度斜视（微小斜视）更易造成弱视，有比较隐匿不易发现。因此眼球外置的检查是一个常规性操作程序。常用方法-角膜映光法-单眼遮盖屈遮盖法-交替遮盖法-三棱镜照影法、三棱镜遮盖法-综合验光仪-同视机法,散瞳验光,弱视患儿的屈光状态及屈光不正的度数应当在睫状肌充分麻痹的情况下验光来确定，也即人们常说的散瞳验光儿童时期，尤其7岁以下儿童，屈光状态变化比较大，相隔一段时间重复散瞳检查是必要的，一般3岁以下儿童可以每半年散瞳验光一次，3岁以上每一年散瞳一次常用散瞳药物比较,角膜曲率和眼轴长度测量,通过角膜曲率测量，了解患者散光成分的构成，为矫正方式的选择提供依据。通过眼轴长度的测量，了解儿童正式化的进展-眼轴正常屈光度不下降-眼轴过短屈光度可将,综合验光仪屈光检查流程,检影/电脑验光,散光表检查（可选）,一次红绿测试,二次红绿测试,力求达到红绿平衡，如果无法达到平衡，可取绿色视标清晰的结果,交叉圆柱镜,力求达到红绿平衡，如果无法平衡，可取红色视标清晰的结果,a、双眼视力相差两行以内b、必须先进行雾视c、力求达到两眼清晰度相同，如果不能平衡则要考虑主视眼,确认最佳视力,精调度数时若无法达到两面一样清晰，则可取较小的负散度数,双眼平衡测试,此时禁忌上拨加负片，否则会诱发调节,结合上述检查，确定弱视类型,弱视诊断的视力标准：最佳矫正视力低于相应的年龄视力，或是两只眼的视力相差两行以上,弱视矫正方案,除去形成弱视的因素,单光,屈光不正性弱视,斜视性弱视,手术,渐进多焦点,中折镜片,适用于屈光度数小，角膜曲率正常或平坦者,高折镜片,视觉刺激,旁中心注视,适用于屈光度数较大，角膜曲率正常或平坦者,RGP,SCL,形觉剥夺性弱视（如白内障、上睑下垂）,适当的光学矫正,CAM视觉刺激仪,红色滤光片疗法海丁格氏刷后像疗法,中心注视,单眼治疗/训练,屈光参差性弱视,适用高AC/A，先天性白内障术后,适用屈光参差、角膜曲率陡、大散光,适用于屈光参差,单眼的调节训练,注视、追随训练,脱抑制、建立同时视,光学压抑法,遮盖法,自主性集合,平滑的集合,立体视训练,双眼融像/调节训练,跳跃的集合,弱视的治疗评估,视力矫正到1.0双眼调节等量同步双眼有同时视和融合功能双眼有立体视经过三年随访，视力保持正常,实例分析,患儿，女性，5岁，左眼曾有先天性上睑下垂病史，半年前行矫正术。现父母带患儿行眼部检查。检查结果如下。除左眼上睑位置较右眼稍低外，无明显其他器质性病变裸眼视力（远用）OD：0.8OS：0.15裸眼视力（近用）OD：1.0OS：0.15遮盖试验远用：正眼位近用：5内隐斜睫状肌麻痹扩瞳验光：OD：+1.50DS-0.50DC101.0OS：+1.25DS-0.25DC1800.25立体视检测：100Worth4Dots：双眼无明显抑制注视性质：中心注视半年随访裸眼视力：OD:1.0OS:0.4遮盖试验远距：正位远距：4内隐斜立体视检测：60,分析,患儿表现为左眼视力低下，左眼曾有上睑下垂矫正病史，有内隐斜，睫状肌麻痹扩瞳验光显示双眼轻度远视，无明显双眼屈光参差，但由于患儿出生后即有左眼上睑下垂，故影响了光线的正常刺激，故造成左眼剥夺性弱视，经积极弱视训练治疗后，左眼视力呈逐步上升趋势，内隐斜明显好转，立体视功能提高。,患儿，男性，6岁，4岁时因右眼先天性白内障而行白内障摘除和人工晶状体植入术，父母发觉患儿右眼有斜视1年余，前来就诊。检查结果如下。右眼为人工晶状体，无明显其他器质性病变裸眼视力（远用）OD：0.1OS：0.8裸眼视力（近用）OD：0.1OS：0.8遮盖试验远用：外斜25近用：外斜25睫状肌麻痹扩瞳验光：OD：+1.75DS/-1.50150.12OS：+1.50DS/-0.501801.0根据患儿目前情况，可能的诊断是什么？谈谈进一步的检查与处理的方案,患儿，女性，4岁，出生5个月左右即发现斜视，患儿祖母和父亲均有斜视，现父母带患儿行眼部检查。检查结果如下。眼部检查无明显其他器质性病变裸眼视力（远用）OD：0.1OS：0.5裸眼视力（近用）OD：0.1OS：0.6Hirschberg试验（远距）：45内斜视，呈交替性，右眼为主斜眼Hirschberg试验（近距）：45内斜视，呈交替性，右眼为主斜眼睫状肌麻痹扩瞳验光：OD：+2.50DS/+0.75DC800.15OS：+1.50DS/+0.25DC900.8根据患儿目前情况，你认为造成患儿视力低下的原因是什么？治疗原则是什么？,患儿，女性，6岁，幼儿园体检发现视力差，父母发现小孩喜眯眼。患儿以往没有进行过眼科检查，无明显全身病及用药史。检查结果如下。眼部无明显器质性病变裸眼视力（远用）OD：0.15OS：0.2裸眼视力（近用）OD：0.25OS：0.3遮盖试验：远距：10内隐斜近用：10内隐斜睫状肌麻痹扩瞳验光：OD：+9.50DS/-1.00DC200.3OS：+8.75DS/-1.25DC150.4根据患儿目前的情况，你认为造成患儿视力低下的原因是什么？治疗原则是什么？,患儿，女性，8岁，学校体检发现左眼视力低下，小孩以往曾告诉父母左眼视物模糊，但未引起重视，无明显全身疾病及用药史。检查结果如下。眼部检查无明显其他器质性病变裸眼视力（远用）OD：1.0OS：0.15裸眼视力（近用）OD：1.0OS：0.1遮盖试验：远用：10内隐斜近用：10内隐斜睫状肌麻痹扩瞳验光：OD：Plano=1.0OS：+6.00DS/+1.50900.2根据患儿目前情况，请你