MA-NVR-2015-11-妊娠合并糖尿病的管理—规范诊疗-母婴获益高峰教授

规范诊治母婴获益,内容提要,为什么要进行妊娠合并糖尿病的规范化管理?我国规范化管理现状及所面临诸多临床问题如何真正实现规范化管理，使母婴获益？,妊娠期间高血糖对孕妇危害严重,随访时间（年）,T2DM累积发病率（%）,对1965年2001年间发表的28个对GDM患者进行产后随访的研究进行回顾分析结果显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%,KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-1868.,GDM妊娠期糖尿病T2DM2型糖尿病,HAPO研究探讨妊娠期间血糖增高对妊娠结局的不良影响,HAPO（HyperglycemiaandPregnancyOutcome）研究由2000年美国国立卫生研究院（NIH）发起的全球多中心前瞻性研究，纳入9个国家15个中心的25505名孕妇,TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002.,目的：探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响方法：孕2432周行75gOGTT，3437周检测随机血糖，如果FBG5.8mmol/L；2hBG11.1mmol/L；36周时随机BG8.9或2.5mmol/L则接受GDM治疗，不纳入研究按照血糖水平分为7级,OGTT口服葡萄糖耐量试验,结论：虽未达糖尿病诊断标准妊娠期血糖增高仍对胎儿具有不良影响,HAPO研究妊娠期间血糖增高对胎儿具有不良影响,HAPO研究结果引发多个国际组织：国际妊娠糖尿病研究组（IADPSG）、美国糖尿病协会（ADA）、世界卫生组织（WHO）等对GDM诊断标准更新,TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002.LandonMBetal.NEnglJMed.2009;361:1339-1348.,近期影响,远期影响,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社2013年5月第二版，p101-114.DabeleaD.DiabetesCare.2007;30Suppl2:S169-174.ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-346.ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab.2009;94(7):2464-2470.,妊娠期间高血糖对胎儿危害严重,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍ClausenTD,etal.DiabetesCare2008,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab2009,GDM后代超重的风险增加2倍，8岁时体重较正常水平增加30%DabeleaD.DiabetesCare2007,高血糖带来37%的不良结局LandonMBetal，NEJM2009,妊娠期间高血糖包含两种状况：PGDM和GDM,孕前糖尿病（pregestationaldiabetesmellitus,PGDM）妊娠前已确诊，或妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病的标准，应将其诊断为PGDM妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠期发生的糖代谢异常,中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.,PGDM,GDM,正常孕妇,分娩,妊娠,时间,血糖水平,WHO非妊娠DM标准,妊娠前,妊娠期,妊娠后,PGDM和GDM病程以及血糖升高程度存在极大不同，诊疗应区别对待,GDM标准,GDM筛查,杨慧霞.中华围产医学杂志.2014;17:505-507.,PGDM与GDM需要在妊娠前后有限的时间内及早、尽快实现控糖达标,妊娠前,妊娠期,妊娠后,PGDM需及早控糖达标,孕38-42周分娩,妊娠,孕24-28周GDM筛查,GDM需尽快控糖达标,GDM通常在妊娠中晚期被诊断，实现血糖控制达标的时间较短，不能及时控糖达标将导致不良妊娠结局,杨慧霞.中华围产医学杂志.2014;17:505-507.HierschL,etal.BestPractResClinObstetGynaecol.2014.pii:S1521-6934(14)00168-0.,PGDM妊娠前后理想的血糖控制可显著降低流产、胎儿畸形发生风险，计划妊娠时需尽量控糖,内容提要,为什么要进行妊娠合并糖尿病的规范化管理?我国规范化管理现状及所面临诸多临床问题如何真正实现规范化管理，使母婴获益？,综合治疗方案,个体化的监测方案,系统的诊断流程,监测,诊断,治疗,PGDM与GDM患病人数增加,PGDM与GDM孕期控糖达标情况不理想,GDM过度强调饮食控制，不能及时起始胰岛素治疗PGDM孕期降糖面临低血糖风险,我国妊娠合并糖尿病规范化管理的现状及所面临诸多临床问题,我国妊娠合并糖尿病规范化管理的发展历程,NDDG美国国家糖尿病资料组CDS中华医学会,孕24-28周产检28周后首次产检,首次产检,GDM诊断成立,标准75gOGTT试验GDM筛查,以下任意一点血糖异常：FPG5.1mmol/L1h血糖10.0mmol/L2h血糖8.5mmol/L,高危孕妇、资源缺乏地区检查FPG,5.1mmol/L,4.4-5.1mmol/L,4.4mmol/L,正常,其他孕妇,PGDM筛查,PGDM诊断成立,妊娠前已确诊糖尿病,以下任意一点血糖异常：FPG7.0mmol/LOGTT的2h血糖11.1mmol/L典型高血糖症状或危象，同时随机血糖11.1mmol/LHbA1c6.5%（标化方法）,孕前阶段,覆盖全程、兼顾地域的妊娠期间高血糖诊断流程,中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.,FPG空腹血糖,GDM筛查推荐一步法（75gOGTT）,中华医学会妇产科分会产科学组等.中华围产医学杂志.2007;10:283-285.卫生部.中华人民共和国卫生行业标准.Ws331-2011.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.,50gGCT50g葡萄糖筛查,PGDM、GDM患病人数逐年增加,FeigDS,etal.DiabetesCare.2014;37:15901596.,国外研究数据：一项针对加拿大安大略省2006年至2010年间分娩的1,109,605例妇女的队列研究,导致妊娠期间高血糖患病人数增加的原因妊娠年龄增大肥胖流行饮食习惯改变较少的运动量,GDM诊断阈值变更，患病人数显著增加,HAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed.2008;358:19912000.AgarwalMM,etal.DiabetesCare.2010;33:20182020.DuranA,etal.DiabetesCare.2014;37:2442-2450.MosesRG,etal.MedJAust.2011;194:338340.杨慧霞等.中华妇产科杂志.2011;46:578-581.ZhuWW,etal.DiabetesCare.2013;36:586-590.,HAPO研究中，按既往标准GDM患病率为11.3%，按新标准患病率为16.1%，增长了42%澳大利亚数据：按既往标准GDM患病率为9.6%，按新标准患病率增至13.0%西班牙数据：按既往标准GDM患病率为10.6%，按新标准患病率增至35.5%阿拉伯数据：按既往标准GDM患病率为20.3%，按新标准患病率增至37.7%,n=14593,n=17186,综合治疗方案,个体化的监测方案,系统的诊断流程,监测,诊断,治疗,PGDM与GDM患病人数增加,PGDM与GDM孕期控糖达标情况不理想,GDM过度强调饮食控制，不能及时起始胰岛素治疗PGDM孕期降糖面临低血糖风险,我国妊娠合并糖尿病规范化管理的现状及所面临诸多临床问题,妊娠合并糖尿病,新诊断、控制不良或不稳定、妊娠期使用胰岛素,血糖控制不理想PGDM血糖明显异常需要加用胰岛素GDM,血糖控制稳定,不需胰岛素治疗GDM,SMBG至少每周一次全天血糖（FBG、三餐后2h）,SMBG至少每周一次血糖轮廓（三餐前30min、三餐后2h、夜间）,CGMS,SMBG每日监测血糖7次（三餐前30min、三餐后2h、夜间）,孕期血糖监测个体化方案,中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.,SMBG自我血糖监测CGMS动态血糖监测,PGDM控糖目标均较2型糖尿病更严格,中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.,2型糖尿病7.0%,2型糖尿病FPG4.4-7.0mmol/L,2型糖尿病非空腹10.0mmol/L,GDM糖化血红蛋白控制于5.5-6.0%,中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.,国际医疗机构均建议尽量将妊娠期血糖控制于接近正常孕妇的血糖水平,不发生低血糖的前提下血糖控制目标尽量接近正常孕妇孕期的血糖水平同时需保证孕妇的安全和舒适仍缺乏明确的循证医学依据,AACE美国内分泌医师协会ACOG美国妇产科医师学院IDF国际糖尿病联盟,Fasting90to99mg/dl(5.0to5.5mmol/l)1hafterstartingameal140mg/dl(7.8mmol/l)2hafterstartingameal120to127mg/dl(6.7to7.1mmol/l),ADA.DiabetesCare.2014;37(suppl1):s14.HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011Mar-Apr;17Suppl2:1-53.CommitteeonPracticeBulletins-Obstetrics.ObstetGynecol.2013Aug;122(2Pt1):406-16./webdata/docs/Pregnancy_EN_RTP.pdf,2014,2011,2013,2009,正常孕妇妊娠期糖代谢变化,孕中期,孕早期,空腹血糖水平,胰岛素抵抗胰岛素水平,孕晚期,妊娠前,空腹血糖水平降低胎儿宫内生长对葡萄糖需求逐渐增多肾小球排除增加、肾小管重吸收不相应增加空腹时胰岛素清除葡萄糖能力增加妊娠期基线血糖较非孕期低20%，建议的低血糖阈值为3.3mmol/L,胰岛素抵抗增加，胰岛素分泌增多胰岛素拮抗激素增多，体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低随孕周增长胰岛素需求量相应增加，在孕晚期更为明显,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P52-57.孙伟杰等.糖尿病合并妊娠时胰岛素的应用.中华围产医学杂志.2005;8:296-299.GarrisonEAetal.CurrDiabRep.2014;14:457.,指南推荐血糖控制目标略高于正常孕妇孕期血糖水平,LangerO.ClinObstetGynecol.2013;56(4):788-802.ParrettiE,etal.DiabetesCare.2001;24:1319-1323.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P196-197.,参考正常孕妇孕期血糖均值2SD设定，正常孕妇孕期血糖水平一直处于该控制目标范围内,为减少妊娠不良结局发生，孕期须将血糖控制于达标范围,LangerO.ClinObstetGynecol.2013;56(4):788-802.,孕期控糖目标的设置，可能避免大多数不良妊娠结局（围产期死亡、先天畸形、巨大儿、呼吸系统并发症），尽量使得孕期控糖改善不良妊娠结局的作用最大化,SD标准差,血糖水平mmol/L(mg/dl),小于胎龄儿,巨大儿/大于胎龄儿,死产,肺成熟,先兆子痫,代谢相关并发症,DCCTUKPDS,先天畸形,自发流产,孕期血糖水平分布与不良妊娠结局,DCCTUKS,BellR,etal.Diabetologia.2012;55:936-947.GlinianaiaSV,etal.DiabetMed.2014;31:1104-1113.,P95mg/dl，n=24；对照组：无GDM，n=1415,MELLOG,etal.DiabetesCare.2000;23:14941498.,积极干预，及早实现血糖控制，可减少PGDM不良妊娠并发症,百分比(%),P0.0001*,P0.009#,P0.02#,P0.0003*,P0.0001*,n=98，T1DM孕妇,积极干预，可显著改善GDM不良妊娠预后，提高医疗成本效益,节省14,358.06元/100位孕妇,DuranA,etal.DiabetesCare.2014;37:2442-2450.,数据来源于西班牙前瞻性、观察性研究，比较使用IADPSG新标准（1750例）和CC旧标准（1526例）筛查GDM孕妇（GDM患病率分别为35.5%、10.6%）的不良结局和医疗成本效益,发生率（%）,比例（%）,*,*,*,*,*,*,*P0.05,IADPSG标准-CC旧标准花费筛查费用-204.4实验室检测-1，383.36自我血糖监测405.8胰岛素使用226随访3，121.99生产-9，442.2新生儿重症监护-6，894.7,LGA大于胎龄儿,采取合理饮食、运动治疗，控糖不达标及时起始胰岛素治疗,饮食控制要求保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，尽可能选择低血糖指数的碳水化合物选择低至中等强度的有氧耐力运动饮食、运动控制的目标是：使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，不发生饥饿性酮症饮食、运动治疗血糖不能控制时（35天调整周期），及时起始胰岛素治疗,中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.,中效人胰岛素,长效胰岛素类似物,短效人胰岛素,速效胰岛素类似物,基础胰岛素治疗,餐前胰岛素治疗,联合胰岛素治疗,地特胰岛素,门冬胰岛素,妊娠期血糖管理可选择人胰岛素与胰岛素类似物,中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.,CFDA认证门冬胰岛素、地特胰岛素妊娠期降糖的安全性,妊娠合并糖尿病诊治指南（2014版）唯一推荐两种胰岛素类似物,门冬胰岛素产品说明书.地特胰岛素产品说明书./http:/www.ema.europa.eu/ema/中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.,CFDA国家食品药品监督管理总局FDA美国食品和药品管理局EMA欧盟药品管理局NPH中性鱼精蛋白锌胰岛素,妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）,诺和锐与诺和平：广泛的适用人群验证其卓越的安全性及有效性,诺和锐产品说明书诺和平产品说明书,理想的妊娠期间胰岛素治疗特点：有效：针对妊娠期餐后高血糖的特点安全：更少发生低血糖方便：适合妊娠期不规律饮食特点,速效胰岛素类似物,门冬+地特胰岛素满足餐时和基础的双重需求，模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌,门冬胰岛素起效时间：10-20分钟最大浓度时间：1-3小时作用持续时间：3-5小时,门冬胰岛素与人胰岛素同样控糖疗效，并更好控制餐后血糖,MathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30:771-776.,欧洲研究数据：一项多国家（18个）、多中心（63个）、开放、随机、平行对照研究，比较322例T1DM孕妇使用门冬胰岛素与人胰岛素的疗效和安全性,门冬胰岛素降低不良妊娠结局发生率,MathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30:771-776.LloydAetal.CurrMedResOpin.2009;25:599605.,门冬胰岛素,欧洲研究数据：一项多国家（18个）、多中心（63个）、开放、随机、平行对照研究，比较322例T1DM孕妇使用门冬胰岛素与人胰岛素的疗效和安全性,李楠等.中华糖尿病杂志.2011;3:384-388.,*门冬胰岛素vs人胰岛素P0.05,北大医院的研究：门冬胰岛素较人胰岛素更快达标,GIGT妊娠期糖耐量受损,我国研究数据：对2004年1月至2010年5月期间北京大学第一医院妇产科产检的154例妊娠合并糖尿病孕妇进行1：1对照回顾性对比研究，比较使用门冬胰岛素与人胰岛素的疗效和安全性,基础-餐时（诺和平+诺和锐）治疗方案,GaberAJetal.EndocrPract.2013;19(2):327-336中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,P0.05,北大医院的研究：门冬胰岛素较人胰岛素低血糖发生率更低,李楠等.中华糖尿病杂志.2011;3:384-388.,低血糖发生率（%）,24.7,3.9,低血糖发生例数,我国研究数据：对2004年1月至2010年5月期间北京大学第一医院妇产科产检的154例妊娠合并糖尿病孕妇进行1：1对照回顾性对比研究，比较使用门冬胰岛素与人胰岛素的疗效和安全性,1413121110,门冬胰岛素注射时间灵活方便,BrunnerGA.DiabeteMed.2000;17:371-375.,平均血糖水平（mmol/L）,1514131211109876,-300306090120150180210240270,人胰岛素餐前15分钟门冬胰岛素餐后15分钟门冬胰岛素餐前即刻,国外研究数据：一项随机、双盲、双模拟、4周期双交叉研究，比较在20例T1DM患者中，进餐前后不同时段使用门冬胰岛素与人胰岛素的疗效和安全性,时间（分钟）,最高血糖水平PGmax（mmol/L）,人胰岛素餐前15分钟,门冬胰岛素餐后15分钟,门冬胰岛素餐前即刻,门冬联合地特胰岛素孕期有效降糖，改善胎儿结局,国外研究数据：一项在17个国家79家研究中心进行的开放、随机、平行组研究，门冬胰岛素+地特胰岛素VS门冬胰岛素+NPH治疗310例1型糖尿病妊娠患者的疗效和安全性,MathiesenER,etal.DiabetesCare.2012;35(10):2012-1017.HodM,etal.JMaternFetalNeonatalMed.2014;27(1):7