心肺复苏演示文稿新.ppt

心肺脑复苏的最新进展,急诊科,序言2010年指南的主要精神和特点国内专家对新指南的可能争议近年来的其他观点和方法探讨展望,及早呼叫,及早CPR,及早除颤,及早加强治疗（进一步生命支持）,序言,人生中时间是宝贵的，但最宝贵的就是CPR时的时间。,CPR的概念,cardiopulmonaryresuscitation概念进展CallPushRechargeRespiratory,目的：强调CPR按压频率和幅度标准的重要性，每次按压后胸廓要回弹恢复原状，尽量减少按压中断，避免过度通气。,重视EMS(急救医疗服务)系统,1急救人员需要认识并强化生存链的“薄弱环节”。许多证据支持准确判断和评价对每例心搏骤停的救治和实际预后的重要性。,2社区救治对改善患者生存率机会更大。,3EMS系统内加强技能更新培训的频率紧急救援教育和再培训的质量与频度是提高复苏有效性的关键要素，理想的复训不应该限制在2年时间范围。更频繁的技能重新培训是必要的。,从2005年指南实行情况表明，一个新指南的实行过程需要18个月乃至4年。其障碍是：教学的延迟：更新新教材、培训教师、教具供应。技术升级：AEDs重新编程决策层面的问题：有关机构、政府监管部门、医疗部门的协调及参与。,序言2010年指南的主要精神和特点国内专家对新指南的可能争议近年来的其他观点和方法探讨展望,2000年指南回顾2010年CPR指南的主要变化,2000年指南回顾,一围停搏期的概念被首次提出对高危病人，应高度重视病因识别，以便在心搏骤停前进行预见性的治疗，有望病情得以控制而避免了心搏骤停，从而不必做CPR,2000年指南回顾,二现场CPR，由ABC扩展为ABCDCPR按两次ABCD来进行BLS-第一次无创ABCDALS-第二次有创ABCD第二次ABCD的D为鉴别诊断新指南特别强调早期除颤和自动除颤的重要性,2000年指南回顾,三剔除了检查颈动脉搏动原因：现场CPR检查有无搏动的错误率高的惊人假阴性：急救人员判断无脉搏的正确率为60%，对40%患者进行了不必要的CPR假阳性：急救人员误将无脉搏的患者错误判断为有脉搏者，假阳性率大于10%故判断心搏骤停与否，应代以评估生命体征：有无正常呼吸，咳嗽或吞咽等自主活动，并应在10秒内完成评估和开始复苏,2000年指南回顾,四提出了心肺复苏的生存链及早呼叫，及早CPR，及早除颤，及早加强治疗（进一步生命支持）,2000年指南回顾,五气囊面罩加压吸氧挑战气管插管金标准,2000年指南回顾,六推荐血管加压素和胺碘酮治疗,2000年指南回顾,七提出了Post-resuscitationsyndrom的概念,2000年指南回顾,八提出了胸外按压蘋率100次/分按压頻率：通气为15：2（不管单人或双人）,2010年CPR指南的主要变化,一“A-B-C”步骤更改为“C-A-B”2010年AHA的CPR和ECC指南最新变化时将成人和儿童患者“（不包括新生儿）基本生命支持中“ABC”（开放气道、呼吸支持、胸外按压）步骤改为“CAB”（胸外按压、开放气道、呼吸支持）。,5分钟内可不需人工呼吸,专家观点:1.心前区挤压本身带动胸廓及肺运动2.动物试验6分钟心跳呼吸骤停行心前区挤压及药物复苏,抢救成功率相等.,2010年CPR指南的主要变化,二简化BLS流程判定呼吸采用的“看、听、感觉”方法已从流程中删除。因为这些动作并不协调一致，也耗时。基于这个原因，2010年指南强调发现心搏骤停者立即启动EMS系统，对无呼吸或不正常呼吸（叹息样呼吸）成人患者马上做胸外按压。,2010年CPR指南的主要变化,三单纯心脏按压鼓励未经培训的施救者只做单纯胸外按压，其实际上更容易行单纯胸外按压，EMS调度人员可通过电话对施救者进行指导。,2010年CPR指南的主要变化,四确保高质量CPR方法上更重视确保实施高质量的CPR。推荐成人按压幅度由（4-5cm）改为至少5cm。,2010年CPR指南的主要变化,五心律失常治疗2010年指南对由症状心律失常的干预方法作了重要改变。在安全性和潜在疗效新证据的基础上，腺苷被考虑用于稳定、单一宽QRS波形，且固定、单形态心动过速的诊断和治疗。对有症状或不稳定的心动过缓阿托品治疗无效时，推荐静脉注射变时激动剂可替代体外起搏，同样具有治疗效果。,继续强调的要点,一早期识别成人突发心搏骤停判断：有无反应和呼吸最初表现：叹息样呼吸，甚至疑似癫痫。并提出了早期识别非典型心跳呼吸骤停临床表现。,继续强调的要点,二减少按压中断有效胸外按压是持续至ROSC或复苏终止，尽可能减少按压中断。任何不必要的胸外按压中断（包括超过暂停按压行人工呼吸所需的时间）都会使CPR的成功率降低。,继续强调的要点,三脉搏检查并不重要急救者检查时间不应超过10s。对于无反应、无呼吸或异常呼吸，现场急救者不应去试着检查脉搏，而应立即启动EMS系统。,序言2010年指南的主要精神和特点国内专家对新指南的可能争议近年来的其他观点和方法探讨展望,国内专家对新指南可能存在的争议,一、本“指南”主要以美国心脏病学会（AHA）专家、麻醉专家为主，并邀请其他专业教授共同撰写，对心源性猝死篇幅较多，而对交通事故、各类创伤、中毒和肺、脑疾病等引起心肺骤停救治内容较少，两者既有共性亦有个性差异，救治方法上有一定区别，国情不一，救治条件与环境差异，为此不能盲目机械搬用“指南”,国内专家对新指南可能存在的争议,二、“口对口”人工呼吸是否对各类呼吸骤停都取消？鉴于美国爱滋病发病率高，调查了消防队员、交通警察、医护人员甚至目击者大多不愿作“口对口”人工呼吸，防止自身感染爱滋病，故“指南”上不能明确规定作“口对口”人工呼吸，但临床上仅作胸外挤压能提高复苏成功率吗？“指南”第三章成人基本生命支持中仍提出“口对口”、“口对鼻”、“口对气管造瘘口”、“口对面罩”等人工呼吸方法。值得注意挪威Laerdal公司等已制造出“单向活瓣面帐”有于口对口呼吸，既避免爱滋病传播，又保证CPR中充分供氧。有人建议将“取消”改为“改进口对口”人工呼吸更合适，且不致误导。,国内专家对新指南可能存在的争议,三、CPR时“AEDs”使用和胸前捶击取消,自动体外除颤器（Automatedexternaldefibrillators,AEDs）“指南”订为生存链关键一环，计划在公共场所、社区中推广达到第一目击要能识别室颤并使用AEDs除颤，救治成活率提高，因为在欧美心脏骤停初始多以冠心病室颤多见，而室颤最有效的救治措施为电除颤，其成功率可能性随时间延长而减小，一旦超过5分钟可能转复为心室停博，所以能早期使用AEDs常可取得理想效果，Washington报到成活率自传统7%提高到26%，由于美国经济发达，在机场、交通要道、公共场所配备AEDs。而我国距离此要求甚远。,国内专家对新指南可能存在的争议,以往对猝死者行盲目除颤，大多数专家认为室颤（VF）猝死2分钟内心肌应激性良好，即时采取有力胸前捶击常有可能转律成功，因捶击可产生20焦耳电能达到心室除颤目的，使复苏存活机率提高。这种操作简单又不需设备、不花钱，且争取救治时间，为什么要废弃？而国际ACLS流程指南(高级心血管生命支持)中一旦成人心脏骤停时亦主张进行适当胸前捶击,国内专家对新指南可能存在的争议,以往对猝死者行盲目除颤，“指南”认为很少是必要的，因现在手提式电极板除颤器几乎都配备有快速显示监视器，提供鉴别是否室颤？如果心室停博进行电除颤是有弊而无益。“指南”还提出极少病人在某些导联呈粗VF而在正交导联上波动很小称“隐性”VF误认心室停博而不行电除颤，失去复律机会。当技术失误（电源和导联未接、增益设定过低和不正确导联选择等）心电图呈现一直线者称“假性心室停博”误认猝死而贻误抢救时机，应以注意,国内专家对新指南可能存在的争议,四、在CPR初期（BLS）“指南”提出BLS三个环节早期呼救、早期CPR、早期除颤，这三个生存链紧密相连，提高CPR成功率，应按猝死发生场所、医疗条件、病人实情而定，不必规定那个环节在前，值得注意不要因打电话呼救而耽误CPR抢救黄金时间，应以现场行CPR救治为前提。,五电复律与挤压何者在前更重要？根据心脏停搏的三个时相决定：1电时相期，4min，多为室颤，早期除颤高敏感。2循环期，4-10min，高质量CPR最有效。3代谢期，停搏10min后，CPR效果差，每延长1分钟则生存率降低8-10%（长期缺血缺氧造成的代谢影响）。,国内专家对新指南可能存在的争议,国内专家对新指南可能存在的争议,六、BLS的次序BLS顺序由原先的A（气道开放）、B（人工呼吸）、C（胸外挤压建立循环）改为了C、B、A。但在实际抢救中，不同原因的心跳呼吸骤停在次序上可能有所不同。,国内专家对新指南可能存在的争议,七、院前心肺已骤停立即就地复苏还是搬上救世主护车边复苏边送医院作CPR，后者形式上尽早送医院，实际情况未能达到有效复苏效果，尤其心脏骤停未能复跳情况下，进行匆忙搬运其结果常导致CPR失败，本人认为先就地CPR，训练院前急救医生应掌握气管插管，使心肺骤停患者能得到有效供氧，一旦心脏复跳，血压测到后再转送，才可达到安全高效。,八、CPR亚低温有关低温在CPR中作用历来有争议，“指南”提出体温要控制，每升高1C脑代谢率增加8%耗氧，当CPR的体温升高至正常水平以上，可产生氧供需之间显著失衡并损害大脑复苏，而体温过低可增加血液粘滞度，减少心输出量和增加感染易感性，故“指南”提出CPR后应轻度低温，即32-34C，具有降低脑氧代谢，保护血脑屏障，抑制内源性毒性产物和兴奋性氨基酸对脑细胞损害，减轻自由基损伤和细胞内钙超载等功效。,国内专家对新指南可能存在的争议,国内专家对新指南可能存在的争议,九、终止复苏和不开始CPR标准“指南”明确提出如果连续抢救成人30分钟，新生儿15分钟未能恢复自主循环，则可以停止复苏，这是符合临床一般情况，但老龄各器官功能已衰竭，家属表示理解，不必延长复苏时间；反之青壮年突然猝死（如电击、溺水、交通工伤事故和不明原因等猝死）应加强力度继续复苏直至家属认可方能终止复苏。,国内专家对新指南可能存在的争议,“指南”提出下列情况不需作CPR：（1）病人有效和明确不要复苏遗嘱：（2）病人有不可逆死亡体征如尸僵、断头或尸斑等；（3）预测不能得到生理上益处如严重毒败血症感染性休克和心源性休克已进行最积极最有效治疗，重要脏器功能仍不断恶化者，后者本人认为所谓“不可逆休克”和“脏器衰竭”等属无确切标准，一旦加强救治力度和有效措施，在ICU中部分病人仍有逆转可能性，故不能作不开始标准。“指南”提出“心脏骤停应用CPR和ACLS恢复自主循环后不能重新清醒，第三天仍无瞳孔对光反射，对疼痛无自主反应；第一周末还没有双侧皮层体感诱发电位情况下，撤消生命支持，在伦理上允许的”。可是在我国没有相应法律保证和医学支持，不能搬用此项规定，况且CPR第三天正是脑水肿高峰，脑损伤最严重时期，提出撤消生命支持是不适宜。,国内专家对新指南可能存在的争议,十、胸外挤压与人工呼吸理论上动物和人类的研究资料支持在CPR过程中胸外挤压以大于每分钟80次速率可得到最满意前向血流。“指南“提出至少100次/min考虑到临床上由于人工呼吸、插管等因素，实际挤压次数要减少，故推荐至少100次/min。按压通气比由2000年的15：2改为2005年的30：2，本次未变。“指南”还提出在胸外挤压时为了获得有效的压力血流，患者必须背靠坚硬的平面呈平仰卧，如头部高于心脏，脑部血流将会减少或消失，应予重视，但要注意胸外挤压时可能会肋骨、胸骨骨折、两者分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾破裂和脂肪栓塞等到并发症，注意监测，尽量避免。,国内专家对新指南可能存在的争议,十一、抽搐在CPR中有10%发主抽搐，尽管抽搐很少致命，但所致外伤（如骨折、脱臼、脑震荡、硬膜下出血肿、颅内出血、牙损伤和舌咬伤等）均可发生。“指南”对反复严重抽搐加重脑缺氧、脑水肿、脑细胞损害，增加了脑复苏难度未予详述，这是临床CPR中要采取积极有力治疗措施，制止抽搐，保护脑功能。,序言2010年指南的主要精神和特点国内专家对新指南的可能争议近年来的其他观点和方法探讨展望,（一）围心停搏期应有定义、指征及处理,1.定义:以病危到心跳呼吸骤停的时间.至今未下定义.2.指征:临床病情复查,各医师对病情的认识不同,各医师的临床经验体会有所不同,很难有统一指征.3.处理原则:(1)积极治疗原发病,特别是处理导致心跳呼吸骤停的因素.(2)做好心肺脑复苏的措施准备：a.插管或切开准备b.呼吸机准备c.吸引器的准备d.抢救药品到位准备e.静脉通路准备f.除颤设备准备g.心脏起博准备h.抢救人员数量和质量到位同样复苏后综合症postresucitationsyndrom也应有定义及处理原则.,（三）面罩呼吸的优缺点,优点：简便，快捷缺点：胃肠内胀气，影响膈肌运动呕吐物、口咽分泌物吸入肺内无效通气增加：增加了面罩腔、口腔和咽腔等气体交换的无效腔，同时延长了呼吸管道病情危重、电解质紊乱：严重感染的全身中毒表现、严重营养不良、低钠低钾血证、肾衰致代谢废物在体内储留等均可使呼吸肌的肌力明显减弱，而不能较好触发呼吸机送气。,（四）ABC操作动作的标准化及机理,1胸外挤压：人工通气=30：2按压频率：至少100次/分按压深度：5cm按压与放松的时间比：1：12机理：胸泵机理为主，也有心泵及左房泵3各种代替人工按压的机械装置的使用：aThumper泵b各种新型机械装置,要维持长久、标准的心脏挤压动作，必须靠机械装置的使用。,心肺复苏新的操作方法,（1）周期性全身加速的CPR（wholebodyperiodicaccelerationalongthespinalaxiscpr）优点：有利于脑功能恢复方法：见图,机理：通过全身同期性加速运动增加血管内皮的切变应激，使血管扩张，同时，由于血流压力较低，肺血管和体循环阻力也较少，因而局部组织血流增加，另外，与胸外心脏按压比较，此新方法也不会造成肋骨骨折。,(2)ITDCPR(inspiratoryimpedancethresholddevice)CPR,ITD在按2：30进行人工呼吸时，在气管插管与气囊之间安置一个吸气阀来控制吸入气量，当主动放松时吸入气压达到40CMH2O（即胸腔内压-40CMH2O时阀门打开，使胸腔内负压增加，负压的间期延长，以利于更多的静脉血回流入心脏，增高心输出量和生命器官的血液灌流，与标准CPR比较，可提高ROSC率（55%：37%）1h存活率（68%：27%）和24h存活率（58%：23%）,（3）杠杆ACDCPR,以减少按压时疲劳，本人认为无必要，Thumper好,（五）药物治疗的进展,1关于肾上腺素（epinephriin，EN）,优点：兴奋作用缺点：兴奋引起心肌氧耗增加，诱发异位定性节律.历史回顾:小剂量，大剂量概念及作用,2甲基去甲肾上腺素（2MNE）,与用EN及血管升压素（VP）和生理盐水（NS）比较，其复苏后心功能和存活率均最佳，血管升压素其次，EN和NS对心功能改善较少，存活率也较低。用量：100ug/kg，,3血管加压素,机理：V1受体兴奋和（或）加强内源性儿茶酚胺的血管收缩作用而增加外周血管扩张使皮肤，骨骼肌，胃肠道，膀胱的血管收缩，血流量减少，而使脑和冠状动脉血流量增加。动物试验：血管加压素能显著增加冠状动脉灌注压、心肌血流量和脑血管而不降低肾血流量。血管加压素还能增加室颤频率，提高电除颤Airs率。院外心博骤停电除颤无效者，应用肾上腺素或血管加压素的前瞻性随机对照研究显示，血管加压素能提高室颤患者的即刻复苏成功率，住院率和24h存活率。临床上许多应用NE复苏无效时改用VP（Vasopressin）往往有效。推荐剂量为静注：1.0.4ug/kg2.每滴5min一次递增0.20.8u/kg联合用药（1）NE+VP+硝酸甘油，联合用药前明显改善心脑血量（2）NE+VP联合用药CPR存活率比单独用药高，且无脑功能损害（3）血管升压素+硝酸甘油与单独用NE比较，可增加存活率。,联合用药的优点：血管紧张素应用于CPR中，其增加冠状动脉及脑灌注的作用优于肾上腺素。同时，动物实验发现两种药物联合应用可能发挥协同作用，激动具有血管扩张作用的V2受体，改善肾上腺素所致的器官低灌注。能避免单药应用过量所致的不良反应发生。,4碳酸氢钠,原则不变：宁酸不碱，但应掌握好PH的合适范围.动态分析所需碳酸氢钠的量:(1)前缺氧时间长,会导致代谢性酸中毒.(2)尤其是过迟的CPRA和CPR时间较长时时间5-10-15碳酸氢钠用量50ml100ml-150ml以上过碱的危害:氧离曲线左移;细胞膜受损过酸的危害:血管活性药物不能发挥作用影响代谢反应,5.多巴酚丁胺,适用与ROSC后改善心功能,推荐剂量为520ug/kg/min,但用10ug/kg时往往心率明显增快,有实验发现,比较2,5,7.5ug/min三种剂量时,最佳剂量为5ug/min,其对EF,CO,LVDEP的改善最佳,并且心肌氧耗无明显增加,用7.5ug/min时,显然左心室EF增高最明显,但心肌氧耗明显增加.,6.7.2%高渗盐水或6%高渗羟乙基淀粉盐水,可提高心肌灌注,增加复苏成功率和存活率,但加用羟乙基淀粉盐水并不能进一步改善单独用高渗盐水的血流动力学作用.,7.感染;凝血功能障碍注意点:降温越早越好.复温应该慢,每68h升1摄氏度,过早复温加重脑损害.降温方法:我院常规方法:冰帽冰枕降温毯,其它非常规方法,静脉:4摄氏度晶体输入动脉:超冷液体线圈腹腔,胸腹灌洗胃:冰浆肺:携氧的氟碳浆闭胸心肺转流(CPB)最有效.,9.抗凋亡治疗:,实验研究P35蛋白表达一种广谱caspase抑制剂能提高大鼠存活率.,10.溶栓,11.电刺激,12.激素替代治疗,心跳呼吸骤停,严重创伤或脓毒血症的病人应激时会出现一系列神经内分泌反应和功能代谢的改变,这些变化重新调整机体的内环境的稳定,以适应和对抗应激原的作用.但这种内环境的改变常常是以增加器官功能的负荷或自身防御机制的消耗为代价的(如胰岛素及其抵抗激素皮质醇,儿茶酚胺,胰高血糖素等,在应激早期时合成增加,但此时相关激素的活性降低).因此,过分强烈或长期的应激状态将造成机体适应能力的损害或适应潜能的耗竭,从而使得机体内环境明显失衡,最终导致疾病的发生或发展,器管功能的衰竭,甚至休克,死亡.,1.胰岛素,原来观点:高血糖只被认为是应激时的适应性的代谢反应.现代观点:越来越多的证据表明在心梗,中风,脑外伤后以及其他情况下,维持正常的血糖和胰岛素治疗(或使用GIK溶液),即使运用在非糖尿病病人对限制器官损伤也有所帮助。,最近andenBerghe等人对危重病人进行的强化胰岛素治疗的前瞻性，随机,对照试验进