口腔工作制度与工作人员岗位职责.doc

汉中小虎牙口腔工作制度与工作人员岗位职责启二一五年三月修订目 录医 院 工 作 制 度第1章 行政管理工作制度一、医院领导干部深入科室制度 （一）、经常深入科室调查研究（二）领导人员集体专题研究医疗质量与安全管理工作二、会议制度三、请示报告制度四、社会监督制度五、奖罚制度第二章 职能科室工作制度一、人事工作制度（6-11）（一）人事科工作制度（6-7）（二）员工招聘制度（7）（三）员工岗前培训制度（四）劳动合同管理制度（8-9）（五）人事档案管理制度（9）（六）考勤制度（9-10）（七）请假休假管理制度（10）（八）奖罚制度二、投诉处理管理制度（11）三、病历管理制度（14）四、医疗统计制度（15）五、档案管理制度（16）第三章 医疗工作制度一、门诊工作制度(18-19)二、处方制度(19-20)三、病历书写制度(20-22)四、医疗技术管理制度(34)五、首诊负责制(37-38)六、患者知情同意告知制度(38-39)第四章 护理工作制度一、消毒隔离制度(51)二、空气消毒管理制度(65)三、物品、药品、器械设备管理制度(65-66)（一）、一般管理制度 （二）、材料管理制度四、一次性医疗用品使用管理制度(66)四、一次性医疗用品使用管理制度(66)五、医疗设备保管、使用、维护、维修制度(66-67)第五章 感染管理工作制度一、感染制度管理二、医务人员职业暴露处理流程三、医务人员发生针刺伤时应急预案及程序四、艾滋病病毒职业暴露预防处理方案 第六章 医疗设备管理工作制度一、医疗设备科工作制度二、医疗设备维修保养制度三、医疗设备报废更新制度 第七章 后勤、财务管理制度 一、医院后勤保障管理制度（一）、水（二）、电（三）、网络（四）、保洁（六）、维修物资采购 （七）、维修、维护二、卫生工作制度三、消防与安全管理制度四、财务科工作制度五、财产物资管理制度六、票据管理制度七、固定资产管理制度八、现金管理制度 （一）严格执行现金管理暂行条例 （二）现金支出范围九、收费处管理制度 （一）门诊收费处管理制度十、医院价格管理制度 医 院 工 作 人 员 岗 位 职 责第一章 行政管理人员岗位职责一、院长岗位职责(148)二、办公室主任职责(148-149)三、人事科职责四、设备科职责(151-152)五、财务科职责(152-153)第二章 医疗护理人员岗位职责第4章 其他人员岗位职责一、设备科及仓库管理员工作职责二、病案管理员职责(179)三、医疗统计人员职责(179)四、设备科档案管理员工作职责(181)五、医疗设备及器械使用人员职责六、门诊收费员岗位职责(182-183)七、现金出纳岗位职责(184-185)八、消防安全管理人职责(185-186) 第一章 行政管理工作制度一、医院领导干部深入科室制度（一）、经常深入科室调查研究1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。2、深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、消毒、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。3、院领导要参加部分业务实践，如消毒检查、重大口腔手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。（二）领导人员集体专题研究医疗质量与安全管理工作1、医院领导人员集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。3、每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度1、门诊周会：由主任主持，所有在门诊工作的工作人员参加，每周四一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、病人就诊以及门诊管理等有关问题，协调各科工作，小结上周工作，布置本周工作。三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向上级导请示报告：1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；2、凡有疑难手术、首次开展的新手术、新疗法、新技术首次临床应用时；3、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；6、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；8、工作人员因公出差时；9、参加外出学习，接受来院学习人员等。九、社会监督制度1、医院内要设立社会监督电话和意见邮箱，有专人负责管理。2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。3、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。第二章 职能科室工作制度一、人事部工作制度（一）人事部工作制度1、在院长的领导下，按照国家相关法律、法规和人事工作的方针政策及医院规章制度，做好医院各项人事管理工作。2、根据医院编制规定，按实际需要合理设置岗位，根据岗位性质，制定岗位职责和任职条件，组织协调各部门员工调配，确保医疗和各项业务工作正常进行。3、按时完成各种人事报表统计、劳动工资等报表，分析统计数据，及时向领导反馈信息，建立积累各种原始统计资料。4、负责各类人员进出管理工作；负责员工聘任及聘后管理工作。5、负责员工考核、考勤、奖惩、工资、用工合同签订、变更、解除、终止等管理工作。6、负责员工人事档案及技术档案管理工作。7、负责离退人员管理工作。8、人事部门工作人员必须认真学习业务知识，忠于职守，坚持原则，廉洁奉公，不徇私情，不谋私利，遵守保密制度，严守机密，工作谨慎。（二）员工招聘制度招聘编制内人员1、根据业务发展需要制定下年度增人计划，经院领导讨论确定后执行。2、根据主管部门及上级人事部门要求，为录用人员按程序办理进编、工资核定等相关手续。招聘编制外人员1、各部门、科室因工作需要招聘编制外人员，应先提出用人申请，经院长办公会议讨论同意后，由人事部组织实施。2、人事部视情况在外界发布招聘公告、审核应聘人员的条件，核实符合条件人员的各类证件原件（学历证书、学位证书、资格证、执业证、身份证等）、收取复印件，并组织面试、负责办理报到手续。（三）员工岗前培训制度1、新毕业参加工作的员工，必须接受上岗前培训。2、岗前培训由人事部组织，在职指定人员参与培训工作。3、岗前培训主要内容：法律法规教育、政治思想教育、卫生方针及政策教育、医德规范教育、工作制度和劳动纪律教育、医院情况介绍等。4、培训计划：正畸两周、口腔修复、口内两周。 5、岗前培训结束，受培训人员必须写出书面小结，经考核合格方可上岗。（四）劳动合同管理制度为规范医院的劳动合同管理工作，促进依法履行劳动合同，保护医院与职工的合法权益，根据中华人民共和国劳动合同法和有关法律、法规，结合本院实际情况，制定本制度。【签订劳动合同】1、凡本院非在编职工均应签订劳动合同。2、自用工之日起一个月内，双方以书面形式签订劳动合同。3、劳动合同一式两份，双方盖章签字后医院与职工各执一份，具同等法律效力。4、约定试用期：试用期般为1-3个月，最长不得超过六个月。【劳动合同履行】1、劳动合同双方当事人应严格履行劳动合同所约定的义务，承担相应责任。2、劳动合同的变更：医院与职工协商一致，可以变更劳动合同约定的内容。变更劳动合同采用书面形式，变更后的劳动合同文本由医院和职工各执一份。【终止或解除劳动关系】1、终止劳动关系：劳动合同期满或者劳动合同法规定的劳动合同终止情形出现，劳动合同即告终止。2、解除劳动关系：单位与劳动者协商一致，可以解除劳动合同。（1）提前告知：医院解除劳动合同的，必须提前三十日以书面形式送达职工本人；劳动者提出解除劳动合同的，必须提前三十日以书面形式通知医院，并于第三十日办理离院手续。如劳动者提前离院的，医院将自劳动者离院之日起停止支付乙方所有工资等待遇。（2）医院解除劳动合同、符合劳动保障法律、法规规定的，医院按规定一次性支付经济补偿金。（3）医院应为解除劳动合同的劳动者出具解除劳动关系证明，办理终止劳动关系的备案登记。（五）人事档案管理制度1、医院在编职工的人事档案，由卫生局统一管理。医院建立职工个人小档案，存放职工本人的学历、各类证书的复印件和履历材料等资料。2、新录用的大中专毕业生，一律由人事科通知其本人填写干部履历表一份存入人事档案。3、职工每年的学历变动、工资变动、奖励、处分等材料均应及时归入本人人事档案。4、人事档案查管理原则：（1）任何个人不得查阅或借用本人及其直系亲属的人事档案。（2）查阅干部人事档案的人员，必须是院级干部；非院级领导干部和非组织人事部门不得查阅干部人事档案，因工作确需了解干部情况时，需经院干部负责人同意由档案管理部门提供有关情况。（3）档案管理人员必须注意保密，不得与无关人员谈论或泄露人事档案内容。5、人事档案的转送、查借阅手续：（1）凡查阅人事档案，按卫生局档案查阅规定执行。（2）查阅本单位管理个人小档案，必须是本单位领导或职能科室负责人。（3）除本人和主管领导外，任何人不得复印档案资料。（4）调出职工的个人小档案，由职工个人转交新单位。（5）新调入人员，应及时建立个人小档案。（六）考勤制度1、每位职工必须认真执行上下班工作时间制度；迟到、早退、擅离岗位、旷工等均属违反制度行为。 2、人事科负责监督各部门考勤制度的实施。 3、每月5日前及时将本部门上月考勤情况统计汇总交人事部。 4、职工用假，必须按规定程序申请，办理请假手续。 5、法定节假日及各种假期范围按国家及省市有关规定执行。（七）请假休假管理制度一、职工请假休假由本人填写用假申请表，经所在科室、主管部门领导批准，报人事部备案。二、休假、调休以及请假给假规定1、因工作需要，门诊要求职工于公休假日或法定假日照常上班，职工不得无故推诿，事后由门诊安排同等时间补休。2、门诊对因工作需要进行加班的职工，将采取调休的方式给予补偿。需调休的经本部门审批，报办公室备案，任何人不得擅自调休，否则按旷工处理。3、本门诊职工请假及给假规定说明如下：(1)公假：(公假期间，工资照发)A、依照政府法令应公假者;B、因参加社会活动，需科主任以上批准给予公假。(2)事假、病假：(事假扣两倍工资、病假期间不发工资)A、职工如有私事必需亲自处理，应事先请假。特殊情况不能事先请假的，不可电话或委托他人请假。续假也应提前办理;B、请假1-3天需科主任批准，3天以上需单位主管领导批示;C、事假工资扣除额的计算方法：日平均工资的两倍。(3)婚假：本门诊职工经试用合格转为正式职工后，其本人结婚者可请下列之婚假，工资照发：A、按法定结婚年龄(女20周岁，男22周岁)结婚的，可享受3 天婚假;B、符合晚婚年龄(女25周岁，男30周岁)的，可享受晚婚假7天(含3天法定婚假);C、结婚时男女双方不在一地工作的，可视路程远近，另给予路程假;D、婚假包括公休假和法定假;E、再婚的可享受法定婚假，不能享受晚婚假婚假、请婚假应附政府相关单位核发之结婚证明文件;G、婚假不能分段申请;H、婚假期间工资待遇：在婚假和路程假期间，工资照发。(4)产假：A、按照国务院规定，怀孕员工享有半年带薪产假(含晚育3个月)，其中产前15天。休假天数计算在产假天数之内。B、难产的增加产假15天;C、多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天;D、女职工流产的，给予一定时间的产假。E、产假期间工资正常发放;F、符合国家计划生育规定生育，男员工可申请看护假一个月，假期计算包括法定节假日在内;G、凡有未满1周岁婴儿的女员工每天可给予一小时的哺乳假，哺乳假期间享受全薪待遇。(5)丧假：A、职工的直系亲属(父母、配偶、子女)以及岳父母或公婆死亡后，职工可请丧假料理丧事;B、正常丧假1天，去外地料理丧事的，可根据路程远近，另给予路程假;C、工资待遇：工资照发，车、船、飞机费自理。(6)年假：A实行带薪休假。按自然年，劳动合同制职工工作满5年的，可享受年休假7天；满3年，不满5年的，可享受年休假5天；不满3年的，不享受年休假。B、国家法定休假日、休息日不计入年休假假期;C、年休假在1个年度内可以集中安排，也可以分段安排，一般不跨年度安排;D、休假期间工资及奖金正常发放，如确因工作原因无法安排年假，应按三倍工资给予补偿。(7)本门诊请事假、病假如遇例假日或法定节日，则不予计入请假期内。(8)婚假、产假、看护假、丧假必须一次性休完，工作上有特殊要求的除外，未一次性休完的天数，视为自动放弃。二、上班时间规定1.上班时间，早班8:00am-11：30am；12:30-17:00 晚班8:00am-12:30am；13:30-20:00（16:30-17:00晚饭时间）2.夏令时，值晚班8:00am-12:30am；14:30-20：00（16:30-17:00晚饭时间）3.节假日照常上班，后轮休（八）奖罚制度第一节总则：1、 为加强医院经营管理，明确奖惩的依据、标准和程序，使奖惩公开、公平、公正，更好地规范职工的行为，维护正常的生产秩序和工作秩序，鼓励和鞭策广大职工奋发向上，创造更好的工作业绩，根据国家有关规定并结合本院的实际情况，制定该制度制度。2、 医院提倡奖惩制度与严格管理相结合的方式，以严格的考核为依据。在奖励上要针对职工对医院的贡献大小，而采用不同的形式奖励；对违反医院规章制度，给医院造成经济损失和不良影响的职工，要给予严肃处罚。第二节奖励第一条、 奖励范围：如有下列情况，医院将予以奖励： a) 对技术或工作方面有益的改进，提出有益的合理化建议并取得成效时；b) 预防灾害或救灾有功时；c) 为国家、社会立功，为医院的社会形象做出重大贡献者； d) 获得社会、政府或行业专业奖项，为医院争得重大荣誉者； e) 对医院业务推进有重大贡献者； f) 个人业务、经营业绩完成情况优异者； g) 超额完成工作任务者或完成重要突击任务者； h) 遗留问题解决有重大突破者； i) 有重大发明、革新，成效优秀，为医院取得显著效益者； j) 为医院节约大量成本支出或挽回重大经济损失者； k) 对突发事件、事故妥善处理者；妥善平息重大客户投诉事件者； l) 向医院提出合理化建议，经采纳有实际成效者； m) 一贯忠于职守、认真负责、廉洁奉公，具有高度奉献和敬业精神者； n) 顾全大局，主动维护医院利益，具有高度的团队协作精神者； o) 培养和举荐人才方面成绩显著者； p) 满足医院设立的其它奖励条件者。 第二条、 奖励项目：医院设立的主要奖励项目包括： a) 年度专业成就奖：以医院内各个系统的工作环节为基础，每年由医院各职能部门组织在每个业务系统内评选，具体评选标准和体系由医院各职能部门制定，奖项设为医院优秀职工、优秀管理者、创新奖、优秀团队奖等等； b) 医院根据企业经营状况每年组织评选相应奖项； c) 即时奖励：根据实际情况和职工的表现及时给予的奖励。 第三条、奖励方式：医院为职工提供丰富灵活的奖励方式： a) 通报表扬：由医院或有关单位负责人签发，通报范围视具体奖励行为而定； b) 即时奖金； c) 奖励性假期：除职工正常可以享受的假期外，还可以得到额外的奖励性假期； d) 奖励性旅游； e) 参加外部培训； f) 出国考察。 第四条、获奖程序：职工受奖应由部门主管向医院人力资源部提出申请，经人力资源部提供意见上报总经理，由总经理决定奖励级别与方式，人力资源部发布奖励通知并将获奖情况记入职工档案。 医院内统一设立的奖励，将由医院人力资源部向总经理同意推荐，经总经理核实，在医院内公布奖项。第三节惩罚对于违反医院制度的各种行为，医院将视情节轻重、后果大小、认识态度程度等进行惩罚。 第一条、惩罚种类分为经济处罚和行政处罚。经济处罚包括罚款、取消奖金。行政处罚包括：批评、警告、记过、降职和辞退。 根据职工违纪行为的严重性，医院将采取行政处罚和经济处罚相结合的方式。第二条、处罚细则1、 职工有下列行为者，处以批评的行政处罚，同时处以经济处罚。1) 迟到、早退、外出不登记，不着工装，不戴工牌者。2) 不能及时、认真清扫自己的卫生区，办公区内（桌面、地面）凌乱，不整洁者。3) 在办公区内、医院门口、走廊抽烟、扔烟蒂、扔废纸等垃圾者。4) 桌面摆放零食，上班期间吃零食者。5) 发物料人员不能及时清除办公区内包装物。6) 接听电话不礼貌，使用不规范用语，影响医院形象者。7) 上班时间串岗聊天者。8) 说脏话、粗话者。9) 工作时间和工作场所，衣冠不整、奇装异服影响医院形象者。 10) 在办公区内打闹，大声喧哗者。11) 参会人员迟到者。12) 13) 14) 下班后所辖区域窗户未关，所用器（电脑、打印机、饮水机等）电源未切断者。2、 职工有下列行为者，处以警告的行政处罚，同时医院将根据违纪的严重辅处罚。15) 未能及时传达、执行医院下发的文件者。16) 私自留客在职工宿舍留宿者。17) 工作时间内手机关机，无法取得联络者。18) 非工作要求午餐饮酒者。19) 工作时间看与本职工作无关的书籍、网站、做与工作无关事情者。20) 上班时间打私人电话时间半小时以上者。21) 纪律松散，当月内累计迟到三次以上者。22) 未经批准擅自串岗怠慢工作者。23) 妨害现场工作秩序经劝告不改正者。24) 无正当理由，培训旷课者。25) 对上级交办的工作不及时办理，不能按时完成任务，又不及时复命，但未造成损失者。26) 因指挥、监督不力造成事故情节较轻，经济损失在500元以下者。27) 私自移动消防设施，因操作不当，造成仪器、设备损坏，经济损失在500元以下者。28) 一个月内违纪三次（含）以上者。3、 职工有下列行为者，处以记过的行政处罚，同时医院将根据违纪的严重性，辅以经济处罚。29) 工作中发生意外却不及时报告医院者。30) 损坏公物，影响医院正常秩序者。 31) 管理不力，对下属放任自流者。32) 知情不举，隐瞒他人的违纪行为者。33) 搬弄是非、挑拨离间、中伤他人、损害团结、互相谩骂吵闹，影响正常工作秩序者。34) 不认真执行医院规定，推卸责任，刁难顾客，使矛盾上升造成顾客不满或投诉，产生恶劣影响者。35) 工作时间酗酒者。36) 不服从主管人员合理指导，屡劝不听三次以上者。37) 培训无故旷考者。38) 对能够预防的事故不积极采取措施致使医院利益受到2000元以内经济损失者。39) 年度内累计警告三次者。4、 职工有下列行为者，处以降职的行政处罚，同时医院将根据违纪的严重性，辅以经济处罚。40) 泄露医院秘密事项，但对医院利益未造成损害、情节较轻者。41) 不服从上级领导工作安排，对上级指示或有期限命令，无故未能如期完成致影响医院权益者。 42) 违反部门工作流程，给工作造成损失，且损失在2000元以下的。43) 对下属正常申诉做出阻挠或打击报复经查属实但情节轻微者。44) 培训考试作弊者及为作弊提供方便者。45) 伪造病假单证明或提供虚假病历者。46) 虚报业绩、瞒报事故而蓄意妄取成绩、荣誉和个人私利者。47) 故意造成同事失和或造成领导失察责任或致使他人工作受阻，医院利益直接或间接受到损害者。48) 对能够预防的事故不积极采取措施，致使医院受到200010000元的经济损失者。49) 私自将客人或同事遗忘的物品收归己有，价值在200元以下者。50) 年度内累计记过二次者。5、 职工有下列行为者，处以辞退的行政处罚，对医院造成的损失，医院将依法追究其法律责任。51) 对同事暴力威胁、恐吓、恶意攻击或诬害、伪证、制造事端、妨害团体秩序者。52) 对下属正常申诉打击报复经查事实情节严重者。54) 擅自挪用公款和同事财物或者有贪污盗窃行为者（同时移交司法机关处理）。55) 滥用职权，恣意挥霍医院财产造成较大经济损失者（同时移交司法机关处理）。56) 利用工作之便和业务关系请客、送礼、行贿、受贿为个人谋取好处者（同时移交司法机关处理）。57) 工作时间聚众打牌、玩麻将者。58) 无理取闹、聚众闹事、打架斗殴、影响生产秩序、工作秩序和社会秩序者。59) 故意损坏医院重要文件或公物者。60) 携带公安管制刀具或易燃、易爆、危险品入医院者。61) 在职期间刑事犯罪者。62) 因违反国家法律法规被司法机关拘留、审查或追究刑事责任者。63) 虚报个人申诉资料或故意填报不正确个人资料者。64) 擅自以医院名义对外发表言论或进行与本医院无关的业务活动者。65) 以不正当手段窃取医院机密，并向外界泄露、宣示、收受好处者。66) 违抗命令，擅离职守，工作疏忽，贻误要务者。67) 擅自涂改各种原始记录、单据、合同者。 68) 无故旷工四天以上（含四天），不服从或拒绝执行上级指令者。69) 玩忽职守，致医院蒙受1万元（含）以上经济损失者，并负赔偿责任。70) 为谋私利，利用公职权力或工作时间为其他医院工作，从事第二职业者。 71) 严重违反医院劳动纪律及各项规章制度者。 72) 严重失职，营私舞弊，对医院利益造成重大损害者。 73) 违反职业道德，泄露医院机密，使医院蒙受损失者。（同时移交司法机关处理）74) 在医院内煽动怠工或罢工者。75) 造谣惑众诋毁医院形象者。未经许可兼任其他职务或兼营与本医院同类业务者。76) 伪造或变造或盗用医院印信严重损害医院权益者（同时移交司法机关处理）。77) 参加非法组织，经劝告不改者。78) 年度内累计记过三次者。第三条、处罚程序1、对职工处分一般情况由职工所在部门主管提出，经人力资源部调查审核通过，上报总经理决定后执行。2、职工受到惩罚处分时，由人力资源部出具书面惩罚通知，并在医院内公示，同时记过以上的处罚记入本人档案，受到开除处分时，人力资源部应向上级主管部门和劳动人事部门备案。第四条、处罚申诉1、给予职工行政处罚和经济处罚，应弄清事实，取得证据，经医院讨论，并征求工会意见，慎重决定。2、在批准职工处分以后，如果被处分者不服，可以越级申诉，但在医院未做出改变原处分的决定以前仍按原决定执行。第四节附则第一条 本制度由国畜人力资源部制订、解释，并由人力资源部负责监督执行。第二条 本制度适用于医院所有职工。第三条 本制度凡有与国家法令、法规有抵触之处，按国家法律执行。二、投诉处理管理制度1、医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时会上通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。2、公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程。3、通常一般问题应在投诉后一周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。5、医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。三、病历管理制度1、医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。3、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。4、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。5、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。6、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。7、电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。四、医疗统计制度（一）医院必须建立和健全登记、统计制度。（二） 各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。1.医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。（三）医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。（四）统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表。（五）医院应逐步做到通过医院信息HS 系统进行统计工作。五、档案管理制度1、医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。2、根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。3、保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。4、根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案。7、档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。8、档案保管人员必须严格执行档案法和保密法，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。第三章 医疗工作制度一、门诊工作制度1、各科室参加门诊工作的医务人员，在口腔医疗管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与口腔医疗理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。2、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。主任应定期出门诊，解决疑难病例。3、对重病员、60 岁以上老人应优先安排门诊。4、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。科室主任应定期检查门诊医疗质量。5、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。6、门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。7、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、口腔医学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。8、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。二、处方制度1、医院及医师都应严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。2、医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（处方管理办法第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。3、处方内容（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊、口腔诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对。（4）、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。4、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。处方管理办法第十四条。5、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。三、病历书写制度（一）医师应严格按照病历书写基本规范（试行）要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。（三）门诊病历书写的基本要求：1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。四、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。1、根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立相应报告制度与运行机制。2、医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。3、报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。4、受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。5、任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。6、对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。7、医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。8、日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：（1） 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；（2） 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；（3） 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。五、首诊负责制1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。六、患者知情同意告知制度1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4、医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或主任报告。8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。10、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。11、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。第四章 护理工作制度一、消毒隔离制度1、护理人员上班时间应着工作服，并保持工作服清洁、整齐、干燥。2、护理人员接触病人或实施护理前后均应用流水洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，严格遵守无菌技术操作原则。3、各类物品使用后根据不同性质定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。4、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，定期检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品应严格分开放置并有明显的标记。5、凡受到污染的可重复使用的物品，按照污染源的不同进行清洗消毒处理，并选择不同的消毒灭菌方法，以保证消毒灭菌效果。6、在感染管理科的指导下，做好医院内医疗用品的消毒隔离工作。7、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。8、发器械包时，查对名称、消毒日期。9、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。二、健康宣教制度1、门诊大厅设咨询台，设专职健康咨询人员，负责解答来院患者有关健康教育的问题，提供有关健康宣教资料。2、开诊前导诊护士进行集中宣教，开诊后对候诊患者进行疾病的健康教育，患者就诊后导诊护士要进行检查前及用药指导。三、空气消毒管理制度1、治疗室、换药室、抢救室及高危科室室内每天紫外线消毒一次，每周熏蒸消毒一次。四、物品、药品、器械设备管理制度（一）一般管理制度1、护士全面负责物品、药品、器材的领取、保管及报损等管理工作。建立账目，定人分类保管，定期检查，做到账物相符。2、各类物品指定专人管理。贵重物品每天清查核对，一般物品每月清点。3、凡因违反操作规程而损坏物品，应根据医院规定进行赔偿处理。4、管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。5、借出物品必须办理登记手续，经手人签名。重要物品，经护士同意后方可借出，抢救器材一般不外借。（二）材料管理制度1、医疗器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。2、建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒、保管。3、精密仪器必须指定专人负责保管，用毕由保管者检查后签名。五、一次性医疗用品使用管理制度1、领取一次性无菌物品，必须有三证，包装严密，无破损，符合要求。2、一次性物品应分别放置，贵重物品加锁保管，应放在阴凉干燥处。3、科室使用前仔细检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净。4、使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及时留取标本，详细记录，通知设备采购部门。5、一次性无菌医疗用品用后，必须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流社会。6、领取一次性医疗用品时，领取数量保持一定基数，科室不得超量存放，以防过期或污染。7、所有一次性物品按规定使用，包装上显示一次性的不得重复使用。六、医疗设备保管、使用、维护、维修制度1、医疗设备的日常维护保养工作应由使用科室负责。使用科室应指定设备专管人，参照设备使用手册和操作规程对不同种类设备的特点做医疗设备的日常保养工作，主要内容应包括：设备外表的清洁，防尘罩清洗，管道的清洁，废液的清除，电池的定期充电及打印纸的更换安装等。2、科室领用的医疗设备和器械，应由主任指定专人负责保管，科室要建立分帐，做到帐物相符。医疗设备保管人员应由工作积极，责任心强并对医疗设备比较熟悉的人担任，并要求相对稳定、不得随便更换。3、贵重的医疗设备、操作人员应严格按操作规程操作，违章操作造成设备损坏，视为事故，按事故的性质处罚。4、使用人员发现设备有异常时，应积极采取相应的措施，避免故障的扩大，把仪器故障可能造成的危害降低至最小。对自己无法解决的问题及时通知维修人员前来处理。5、凡需维修的设备，由专管人员通知维修人员进行维修。如属抢修急需仪器者，可立即通知维修人员现场抢修。6、日常维护保养工作的执行应记入设备维护保养检查登记本，并由执行人员签字。第五章 感染管理工作制度一、感染管理制度1医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、消毒技术规范等上级各部门下发的规范要求。2、建立健全的医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。3、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。4、对医务人员消毒隔离制度的执行进行定期考核与评价。5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。6、医院需建立特殊区域（如手术室、供应室、治疗室等）的保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，并定期检查。7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。二、医务人员职业暴露处理流程1、血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗。2、溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗。3、皮肤针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤部位的血液，禁止进行伤口的局部挤压，然后用清水、自来水或生理盐水彻底冲洗，再用碘酒和酒精消毒创面。三、医务人员发生针刺伤时应急预案及程序【应急预案】1医务人员进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时进行伤口包扎处理并进行血源性传播疾病的检查和随访。2被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。3被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查HIV抗体，必要时同时抽患者血对比，按1个月、3个月、6个月复查，同时服用相关药物，并报告院内感染科进行登记、上报、随访等。【程序】立即挤出伤口血液反复冲洗消毒伤口处理抽血化验检查注射乙肝免疫高价球蛋白通知主管感染人员进行登记、上报、随访四、艾滋病病毒职业暴露预防处理方案1、紧急局部处理：（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用再肥皂液和流动清水冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如碘酒和酒精或者0、5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。2、暴露后的报告及处理程序（1）医护人员发生艾滋病病毒职业暴露