医患沟通讲稿.doc

医 患 沟 通 学讲稿医患沟通的概念沟通是个外来语，译自英文的communication，由拉丁字communis演变而来，原意是分享和建立共同的看法。医患沟通的定义 “医”（Doctor）的含义：狭义上指医疗机构中的医务人员；广义上指各类医务工作者、卫生管理人员及医疗卫生机构，还包括医学教育工作者。 “患”（Patient）的含义：狭义上指患者和家属亲友及相关单位利益人；广义是指除“医”以外的社会人群。 “沟通”的含义：沟通（communication）是以人与人全方位信息交流所达到的人际间建立共识、分享利益并发展关系的过程。 医患沟通（Doctor-patient Communication），就是在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过各有特征的全方位信息的多途径交流，科学指引诊疗患者伤病，使医患双方形成共识并建立信任合作关系，达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步的目的。 由于“医”和“患”都有狭义与广义的区分，因此，医患沟通也有狭义与广义的内涵。狭义的医患沟通，是指医疗机构的医务人员在日常诊疗过程中，与患者及家属就伤病、诊疗、健康及相关因素（如费用、服务等），主要以诊疗服务的方式进行的沟通交流，它构成了单纯医技与医疗综合服务实践中十分重要的基础环节，也是医患沟通的主要构成。由于它发生在各医疗机构中的医患个体之间，虽然面广量大，但绝大部分的医患沟通一般范围小、难度小、影响小，不易引起人们的关注。它的主要意义在于，科学指引诊疗患者伤病，提高现实医疗卫生服务水平。 广义的医患沟通，是指各类医务工作者、卫生管理人员及医疗卫生机构，还包括医学教育工作者，主要围绕医疗卫生和健康服务的法律法规、政策制度、道德与规范、医疗技术与服务标准、医学人才培养等方面，以非诊疗服务的各种方式与社会各界进行的沟通交流，如制定新的医疗卫生政策、修订医疗技术与服务标准、公开处理个案、健康教育等等。它是在狭义医患沟通的基础上衍生出来的医患沟通，由许多未处理好且社会影响较大的医患沟通（关系）个案所引发，但广义的医患沟通产生的社会效益和长久的现实意义是巨大的，它不仅有利于医患双方个体的信任合作及关系融洽，更重要的是它能推动医学发展和社会进步。图1-1 医患沟通定义医患沟通学的含义 医患沟通学是以人类的共性和共同利益为出发点和归宿，研究影响诊疗伤病和医患关系的诸多因素，探索如何以沟通医患双方相关信息来优化诊疗伤病、改善医患关系，研究如何将心理和社会因素转化为积极有效的手段与方法，推进现代医学诊治伤病和维护健康。即向医学的空隙中充填人文和社会科学的要素，丰富医学的科学内涵，它既相对独立又融合为医学的有机组成部分，是探究实施现代医学模式的一门新的应用型边缘学科。医患沟通的目的1、医学发展的深层动因不论是纵观医学几千年的发展史，还是考察当代医学的辉煌，或是剖析患者和医者自身，我们会发现医学发展的一个基本规律：医学是运动和变化发展的。运动发展的轨迹表现在医和患（人类）在抗拒疾病中，一直恪守着沟通协作、合作共存、互相影响及互利互惠的思维和行为方式，共同使医学从无到有，从少到多，从简到精，医学一直伴随着人类经济社会进步在发展和精深。所以，医患沟通是医学发展的动力源泉之一。现代社会中，医和患又背负着更多更复杂的共同社会因素，现代医学的深入发展更需要医患双方携手共进。这一规律既是医学发展的规律，又是人类文明社会发展的规律，不会以任何个人的意志而改变。2、完善医疗过程正确诊断疾病医者与患者主动沟通，首先是为了收集患者尽可能多的疾病相关信息，并进行分析、研究，最后才能作出诊断报告。这里的沟通是以询问病史和体格检查为主，沟通越多，获得的信息就越全面，诊断正确率就越高，误诊率就越低。可是这些年来，我们一些医生恰恰忽略了做医生的基本原则和技能，忽视获取病史和体检的信息，往往以实验室检查结果的信息作为诊断的主要依据，主观臆断，违反诊断规程，致误诊和漏诊率上升，也加重了患者的经济负担，还为医患纠纷埋下了隐患。因此，医者应该积极与患者沟通，第一目的是找出病症，作出正确诊断。更有效治疗疾病在明确诊断后，如何治疗疾病就是医生的事了吗？不需要患者的参与了吗？两个答案都是否定的。国内外大量临床事实证明，在患者治疗疾病过程中，也特别需要医患沟通。作用有三：一是在治疗过程中，患者病情是变化的，因此诊断也应是动态的，才能确保治疗是正确和及时的，这就需要医护人员随时与患者和家属沟通，掌握准确的病情信息，不断精确修正诊断并调整治疗方案，以获得优良的疗效；二是告知患者及家属真实病情，维护患者知情权，同时征求患者及家属对治疗方案（包括费用）的选择意见，增强医患合作性与患者的依从性；三是及时对患者和家属施以不断的积极影响和优良的服务，促进医患互动，增强患者信心与抗病能力，减少并发症，增强疗效。融洽医患关系在市场经济环境下，医患关系大大不同于计划经济的环境。经营、价格、服务、权益、效益、诚信、声誉、法规、证据、管理、新技术、新药物、风险性等等，都是以前医疗过程中所少有的复杂要素，平衡好这些随时都会发生纠纷的因素，需要较强的医患沟通观念和能力，特别要求医院的管理人员建立较科学完善的医患沟通的制度和规范，引导全体医护员工都来融洽医患关系，以构建新型的医患合作信任关系。妥善解决医患纠纷由于医疗过程中的风险和种种不确定因素，医患纠纷古今中外都有，随着社会进步和人们维权意识的增强，医患纠纷会一直存在下去。问题在于发生医患纠纷后，采取何种方法来化解，冷漠、对立、冲突、妥协都不是解决纠纷的良方。近些年来，国内外许多医疗机构在处理大量医患纠纷的实践中得出的一条基本经验是：强化医患沟通（医患关系）机构的职能和人员培训，通过医患沟通的途径妥善解决纠纷，避免矛盾激化。实际上这也是医患双方共同承担医疗风险的有效方法。3、医患互惠双赢 从医患沟通的结果来判断它的目的，是从另一些侧面来解读医患沟通。在市场经济环境下，利益是重要的天平法码。医患互惠双赢是医患沟通的目的，符合医学的真谛。医患沟通遵循双赢的思维和原则，维护的是符合市场经济法则的医患双方的根本利益。它发展了新的医学伦理准则：既要维护医学的神圣使命，又要保障从医者的切身利益，使医患双方在市场经济中和谐共处。 患方之赢 享受到人情温暖，感受到人格尊严 作为患者，身体的伤病往往带来心理创伤或脆弱，在期望得到治愈伤病的同时，还渴望得到人情温暖，渴望得到人格尊重。良好的医患沟通和服务把医务人员的人性关爱传递给患者，使患者感受到医院充满情义，接受治疗的同时享受温情。及时与患者沟通诊疗相关信息，尊重患者的知情权，让身处弱势的患者一直感受的人格的尊重。 更快更好地战胜伤病，康复身心 “病来如山倒，病去如抽丝”。战胜伤病是一个过程，特别需要医护人员的专业指导和精心照料，更需要患者及家人的积极配合。有效的医患沟通将发挥和协调医患双方的力量组合，在诊疗全程中尽可能消除影响身心康复的因素，加快痊愈的速度。 免受医患纠纷之忧，社会和谐 医学的风险和医疗过程中的种种不确定因素使医患纠纷难以避免，不良的处理纠纷的方法可使患者及家人平添烦恼、雪上加霜，甚至陷入窘境，严重的冲突还会影响社会安定。医患沟通以公平、尊重、互利的原则和方式处理、调解纠纷，避免矛盾加剧，保护患者合法合理的权益，是处理医患纠纷的最优方案。 降低医疗费用 市场经济下的医疗行为具有一定的消费性和选择性，同时还有很强的专业性。医患沟通可以指导和帮助患者根据伤病情况和经济能力以及预后等因素综合判断，作出适合个人的选择，付出合理的医疗费用，减少不必要的开支，节约社会资源。 获取医学知识，自我保健 患者和家属普遍希望从医务人员那里得到有用的医学知识和保健常识，这不仅对患者康复有益，而且对患者和家属亲友的保健十分有益。事实证明，医患沟通是患者及家属获取医学和保健知识最有效的途径之一。 医方之赢 提高诊断和治疗水平，发展医学 不论是医务人员还是医疗机构，都以医疗水平为第一评价标准，都期望自己不断提高技术水平，能够大胆进行医疗科研探索，总结并丰富新的临床经验。医患沟通引导患者积极配合诊疗工作，特别是风险性较大的治疗方案和技术得以探索实施，为临床医学的进步创造了有利的条件。 医患合作，感受尊重 医务人员和医疗机构的社会声誉和地位是由患者的口碑和社会的广泛影响决定的。良好的医患沟通使医患互相信任，真诚合作，医务人员和医疗机构能从中不断感受尊重，体验成就，提高声誉，进而更加爱岗敬业。 减少医患纠纷，化解医患矛盾医者最大愿望是治愈患者，最不愿与患者发生矛盾和纠纷。医患沟通使医者的愿望能有效地实现，最大程度地减少纠纷，钝化矛盾，化干戈为玉帛。 赢得市场，收入提高 市场经济环境下，患者愈多医疗市场就愈大，收入也就愈高。医患沟通在其中发挥了宣传、展示、广告、品牌、质量等综合性的功能和作用。 学习患者，获取综合经验 丰富的临床经验和社会阅历是优秀医务人员必备的重要条件，也是每一个医务人员职业生涯中始终追求的目标之一。密切接触各种各样的患者，不仅能增加临床诊疗经验，更能从患者那里学习到很多社会知识和经验。医患沟通的机理一、医患沟通的基本内涵沟通是人际交流的过程，人际沟通的媒介是各类信息，医患沟通是人际沟通的一种类别，医患沟通的信息是有特殊意义的信息。这些信息的传递主要依靠人际间的语言、行为及相关环境等。医患沟通信息的特殊性在于，信息的内涵不仅仅是患者的伤病信息和医者的诊疗信息，还包括与之相关的价值信念、伦理观念、经济利益、法律规章、文化习俗、情感意志等，这些复杂的信息交织在一起，相互影响，组成了医患沟通既有人际共性又有人际个性的信息群，并通过语言、行为及环境以多途径多形式进行传递。医患双方需要沟通哪些具体的重要信息呢？医方需要患者的主要信息有：患者主诉、综合病史、治疗情况、生活习惯、职业情况、家庭状况、经济能力、教育背景、心理个性、康复期望、信任配合、诊疗选择、风险承诺患者需要医方的主要信息有：实际病情、治疗方案、医技状况、安全保障、费用选择、风险评估、预后转归、医学知识、治疗辅导、积极鼓励、公平仁爱、健康指导二、医患沟通促进正确诊断的机理在临床诊疗过程中，正确的诊断是最关键的首要环节，它决定着能否治愈疾病，恢复健康，同时，诊断技能也是临床医学的精髓部分。凡是优秀的医生都深知，正确的临床诊断来源于获取患者足够多的相关信息，并把这些信息经过特定的思维方式加工、整理及排序，再用一定的实验室检查结果分析和验证，最后得出诊断结论，这才是一个较为完整、科学的临床思维程序。近年来，由于众所周知的原因，一些医生在诊疗工作中，过分依赖高科技的实验室诊断技术，忽视或轻视最基本的诊断技能采集病史和体格检查，很少依靠医患沟通获取患者的相关信息，仅仅依靠较多的实验室检查结果和很少的患者信息，就轻率地下诊断结论，往往造成错诊、误诊或漏诊，进而就是错治、误治，导致医疗差错或事故。如果说诊断疾病仅局限于依赖高科技的手段，那么，医生的工作就简单多了，就不需要临床思维能力了，临床医学也将逐渐退化。所以，从一定程度上说，医患沟通能力是临床思维能力的一个重要组成部分，临床思维能力的增强有赖于医患沟通能力的提高，医护人员提高医患沟通能力就是提高临床诊疗能力。三、医患沟通干预治疗效果的机理人对语言、行为及环境等信息产生的良性心理效应会导致良性生理反应。那么，为什么人对语言、行为、环境等信息会产生生理上的改变而直接影响到身心健康呢？其中的机理是什么？其实这也是国内外的专家现在研究的重点课题之一。经实验证明，中枢神经系统、内分泌系统、中枢神经递质等与免疫系统间存在着复杂的反馈调节关系，从而提出了心理或神经免疫学的概念。尽管研究工作已取得了一定的进展，很多细微环节尚有待澄清和证实。但可以形成共识的心身疾病-健康的基本机理是： 心理社会信息传入大脑大脑皮层加工处理并转换成认知评价（观念）传入大脑边缘系统转化为具有情绪色彩的内脏活动大脑运动前区（下丘脑和垂体）释放多种激素和神经递质或通过植物神经系统变化或直接影响免疫功能（减弱或增强）疾病或健康当人接受到或转换到的是积极的认知评价时，良性情绪的内脏活动刺激大脑产生有利于增强免疫系统的神经肽-激素组合，并构成神经-内分泌-免疫良性反馈调节运行机制，使机体活力增加，免疫力强化，趋向并保持健康的身心状态；当人接受到或转换到的是消极的认知评价时，恶性情绪内脏活动就刺激大脑产生削弱免疫系统的神经肽-激素组合，并构成神经-内分泌-免疫反馈调节运行的紊乱，使机体活力抑制，免疫力降低，转入亚健康状态或疾病。 由此启示我们，医务人员要发挥特有的职业优势，高度重视医患沟通，以多种途径和方法对患者进行正面的引导和健康教育，施以各种积极信息的鼓励和暗示，使患者接受到或转换到的是积极的认知评价，产生良性情绪，对康复抱有强烈的信心和期望，主动努力的配合医护人员的治疗，即增强患者的依从性，那么，不论是药物治疗还是手术治疗等，疗效都将会有明显增加。 四、医患沟通融洽医患关系的机理 第一，沟通使医患形成共同认知。认知，即人将感觉的信息经过思想形成观念和态度。形成共识，这是医患沟通最重要的一步，所谓医患间的共同认知，就是围绕疾病诊断、治疗方案、康复预后、技术条件、医疗费用、服务质量、伦理情感、法律规则等内容。医患之间应建立共同的看法、认识及态度，有了观念和认识上的共同语言，就为医患关系奠定了较扎实的理解与信任的关系，这是医患双方理性合作的基石。否则，双方免不了有猜疑、戒备、防范甚至对立的心理。当然，这种共同认知必须是以医务人员为主导，采取有效的沟通方法来使医患双方不断调整各自的认识达成较为一致的认知。 第二，沟通使医患心理相容。人是理性的，所以心理活动就特别受理性的判断影响，当医患双方有了基本的共同认知后，就会对对方产生较大的心理包容度，常常会容忍、接受对方的缺点和过错，甚至原谅对方的无意损害。事实证明，沟通越密切，心理包容度越大。现实中，尤其表现在患者对医者的宽容和谅解，如对一些医疗差错或技术失误，有的患者表示能理解，不予追究。 第三，沟通使医患建立情感。人更是有情感的，当医患密切交往和接触后，医患双方很容易产生情感。由于是医者帮助患者，患者的情感需求又较强烈，所以一般医者对患者表现出职业性的关爱后，患者对医者容易先产生情感，并表现较明显；而医者因工作职业的要求较为理智，情感表现较为含蓄。医患间的情感性质一般来说是友情，但也有友情发展下去转化为爱情或亲情，尽管很少，如医护人员和患者恋爱结婚或建立义亲关系。毋庸置疑，医患建立了健康的友情后，不论对诊疗过程还是对解决医患纠纷都十分有益。 第四，沟通使医患互相满足尊重的需要。获得尊重是人最重要的高级需要，患者因病成为社会的弱势者，更迫切需要尊重；医者的社会地位也强烈需要获得患者、家属及社会尊重。建立良好的沟通后，双方的认识、思想、情感及行为互被接纳，尊重的需要互相满足，医患关系更加融合。 第五，沟通使医患获得应得利益。社会生活中回避利益是不现实的，特别是在市场经济的环境中。医患双方的利益点各有不同，如患者的利益点是：身心健康、家庭幸福、合理费用、个人事业等；医者的利益点则是：个人成就、社会声誉、经济收入、医学进步等，但医患双方获取利益的方法和途径却是高度一致的，即治愈伤病，康复身心。医患沟通的主要目的就是医患合作，共同战胜伤病，只有使患者治愈伤病，恢复健康，医患才能真正得到各自的利益，否则，双方的利益都将受损。因此，医患沟通就是医患分享利益，共同发展。五、医患沟通推进现代医学模式的机理 要实现现代医学模式，就是在传统生物医学模式的基础上，把心理因素和社会因素有机地融合进诊疗疾病的过程中去，即诊治伤病，不仅要用药物、手术、物理技术等方法和手段，还要用语言、行为、环境等进行心理治疗和影响。此外还要干预社会生活的相关方面，要将治疗、预防、保健、康复四位一体，形成立体化的大医学格局，而不仅仅是临床（生物）医学的一个侧面。上述三个重要机理，已经从不同侧面说明了实现生物心理社会医学模式的机理。医患沟通的障碍一、思想观念的差异 医患双方难以沟通的重要障碍是思想观念上的分歧。主要表现为两个方面：第一，是前面已谈到的对市场经济条件下的医疗卫生服务性质的认识的分歧。医方认为医疗卫生服务也是市场经济的组成部分，需要赢利，否则不能生存和发展；患方则认为，医疗卫生服务应始终是福利性的，医院应全心全意为患者服务，救死扶伤，不能图利。第二，医患双方不能有效沟通的另一个原因就在于对“知情同意”（imformed Consent）的不同认识。所谓知情同意，就是指患者知情同意，具体包括知情和同意两方面的含义。知情，是指患者及家属有权了解患者疾病的相关医疗信息和资料，医生有义务提供这些信息和资料。同意，是指对患者的医疗行为必须得到患者的同意。当患者不满16岁时，除本人意愿外，还必须征得父母的同意；当患者神智不清或无意识时，必须经其最亲近人的同意，除非在急诊情况下无法获得同意时。事实上，患者的同意还包括对医疗措施的选择和否定。因此，患者知情同意应由患者知情同意和自主选择两个方面组成。知情同意是患者的基本权利，也是医生的义务。这在世界上包括我国都已承认并局部地实行了几十年，如我国的医院工作制度中规定了外科手术前的签字制度等。然而，几千年来传统的医学父权主义思想根深蒂固，一代代医务人员抱守着家长式的医疗作风和习惯，认为医疗决策不需病人同意，只要医生决定即可。在现实中，知情同意普遍地没有被实施于医疗的全过程中，仅仅是医患沟通的美好理想。在患者方面，长期以来也习惯于医学父权主义，知情同意的愿望并不强烈。但在社会发展和人类文明进步中，自主意识、维权意识和参与意识不断增强，愈来愈多的患者希望自己能直接参与医疗决策。然而在我国，由于家庭观念非常强烈，患者本人有限的知情同意往往被患者的家属所替代了。如手术前患者家属签字制度、对重症、绝症患者的保密制度等。因此，要还患者的知情同意权，需要患者、亲属、医务人员、公众和社会的长期努力。二、知识结构的差异这似乎是医患沟通难以逾越的障碍。医务人员普遍文化程度较高，并受过系统的医学教育和诊疗技能训练，又有医疗实践的经验，对治愈疾病、维护健康的知识和经验有着得天独厚的优势，这是广大非医务人员无法达到的水平。很多人对自身、对疾病、对健康几乎一无所知，即或有些人接触过医学和健康知识，但也仅是表层的，微少的知识，对庞大深奥的医学知识不可能全面地认知和把握，他们特别难以理解的是人的生理和心理的差异性，因此，医患沟通的基础十分薄弱。另外，医务人员的知识结构上也有较大缺陷。由于传统的基础教育和医学教育不重视人文教育和实践，多年来，医务人员的人文知识明显不足，人文实践能力欠缺，不能满足现代社会广大人民群众所迫切需要的人文关爱。而随着全民受教育程度的迅速提高，特别是中青年一代所接受的人文知识教育水平也相应迅速提高，客观上也拉大了医患双方在人文知识方面的差距。三、利益调整的差异我们应该注意到这样一个现象：近十年来医患纠纷的增加呈加速趋势，同时，我国的市场经济的成熟及经济水平的提高也同样呈加速度的状况。知识经济已成为当今社会的时代特征，这是有目共睹的。伴随着知识经济凸现的许多社会变革，最深刻、影响最大的是社会利益格局的调整。知识就是生产力、知识就是财富已不是口号，而是真真切切的社会现实。能将知识转化为生产力和财富的人以及能够把握高新知识和技术的人，获得较高收入这是历史发展的必然。西方的“白领”就是这样的人群。现代医学的高科技水平以及医学本身的技术复杂程度，使得医务人员自然地成为了中国的“白领”。正是在这样的社会背景下，我国一些较大的医疗机构的业务收入在高新设备和高新药品的支撑下呈快速增长，尤其是近几年来年收入的增长率一般不会低于15%。据一家机构最近在全国范围的调查显示，医药行业排列在十大赢利行业的第三位。一般三级综合医院的年业务收入都超过亿元，多的高达数亿元，医务人员的年收入明显高于其它行业人群。 相比之下，许多行业的收入偏低，特别是大量的下岗工人和农村人群的收入更是低少和不稳定。虽然这种局面是不以人的意志为转移的社会转型期的现象，但这种利益分配上的较大差异产生出了巨大的社会心理效应-同情弱者（是人的本性之一）。而弱势群体的心理也呈现出较强的对立情绪。在医疗服务中稍有欠缺，就容易被升级为医患纠纷，医患之间这种收入等级的差别转化为社会地位的高低差别，低收入患者中不同程度的自卑、嫉妒、排斥等心理也由此成了医患沟通的一道无形障碍。 四、权利分配的差异 不论是相关的国家法规或是医生职业本身的规定，或是医患的观念，都表现出医患双方的权利分配的差异是巨大的。医生的权利主要是具有独立自主的诊断、调查疾病、医学处置、出具相关医学证明、选择合理的医疗、预防、保健方案的权利。在诊疗过程中，医生有权决策上述的决定。患者或其家属可以参与意见、提出要求，但不能干预和代替医生根据科学作出决定（除非选择其它的医院和医生），更不允许用强迫和威胁的手段迫使医生接受不合理的要求。此外，医生还有特殊干涉权利。即医务人员在特殊情况下（如精神病、丧失意识、自杀、传染病等）为了患者利益、为了他人和社会利益，对患者自主权进行干预和限制，由医务人员作出决定。 患者的权利从表面上看得到法律、社会以及医务人员的充分肯定。患者也能享有如下的权利：基本医疗权、疾病认知权、知情同意（选择）权、平等权、保护隐私权、有限社会负责权、要求赔偿权等。事实上，患者的这些权利都属于被动性的权利，其权利的实现，完全依赖于医生对患者权利的认识和尊重。此外，患者的权利还常常受到患者自身权利意识和文化背景以及当时当地物质保障条件和社会制度、政策等因素的限制。 所以，医生的权利远远要超过病人的权利，这种差别直接造成的是医患双方的社会地位的悬殊，难以平等地沟通。如一位高级别的政府官员患病住院后，他决不会也不敢动用自己的行政权来要求医生改变医疗方案。即使是有权威的医生自己患病，他（她）也不会自己擅改医疗决定。因此，在此意义上说，患者在医者面前，永远是弱势者。 六、医患沟通障碍的基本分类及表现 （一）按程度与后果分类 1医患误解 指由于医务人员或医疗机构与患者及家属某方面的信息沟通不畅，或对患者的医疗及服务有不周到之处，但没有不良后果，仅使患者及家属有一些不满情绪，产生误解，并在很小范围内背后发发议论，医务人员一般感觉不到，这是最轻微的医患沟通障碍。如医护人员的态度不热情、与住院患者及家属较少接触、治疗中不愿回答患者及家属所提的问题、医疗费用交代不清、后勤服务不良等等。尽管是最小的沟通障碍，但却是相当普遍存在的现象。2医患分歧 指由于医务人员或医疗机构与患者及家属某方面的信息沟通不良，或对患者的医疗及服务有明显的欠缺，未造成明显身体损害，但给患者及家属造成心理不良刺激，使患者及家属较为不满，并容易在任何场合下反应出来，医务人员感受明显。如医护人员服务态度冷漠、训斥患者或家属、检查或治疗未征求患者及家属意见、侵犯隐私、交代病情不清、诊断或治疗的小失误造成多支出费用等等。医患分歧具有一定的普遍性，处理一般在科室或病区内解决。 3医患矛盾 指由于医务人员或医疗机构与患者及家属某些重要方面的信息沟通不良，或对患者的医疗及服务有明显的差错，造成患者身体或心理一定损害，且科室处理不妥；或因医患分歧没有认真处理反馈，引发事态复杂化等，使得患者及家属强烈不满，投诉到医院相关部门，并在医院内有一定影响。如医疗事故和差错、医疗意外处理的分歧、医院内其它意外事件、严重的费用分歧、与患者及家属争吵等等。医患矛盾虽是少数，但处理不善，会很快上升为医患纠纷。 4医患纠纷 指由于医务人员或医疗机构与患者及家属在处理医患矛盾中有较大分歧，未能妥善解决，使患者及家属强烈不满，投诉到院外，如媒体、卫生行政主管部门、法院、医疗事故鉴定机构等，寻求第三者的介入来解决医患矛盾。医患纠纷往往在医院内外甚至社会上影响较大，对医院的声誉一般都有损害。 5医患冲突 指由于医务人员或医疗机构与患者及家属在处理医患矛盾中有较大分歧，未能妥善解决，患者及家属强烈不满，回避投诉途径，而采取非正当的方法寻求医院给予赔偿和处理当事人，如冲砸围堵医疗机构，伤害医务人员等。 （二）按医疗过程分类 1诊断失查 指由于医生未遵守诊断学基本标准和要求，在询问病史、体格检查及实验室检查等诊断过程中，明显疏漏重要信息的获取，导致诊断不准确或错误。如某年轻女性下腹疼痛，漏问其停经史，导致宫外孕误诊；又如某病人较长时间发热、贫血、乏力，体检时未进行心脏听诊，导致亚急性细菌性心内膜炎误诊等。 2治疗失误 指由于医护人员未掌握患者病情变化和医疗条件改变等信息，实施了不当或错误的治疗方案，致使患者治疗无效，或不良反应，或身心损害、或死亡等。如医生未发现某病人出现菌群失调表现，而继续使用即定医嘱的广谱抗生素，使患者发生严重的霉菌感染；如护士对持续一周注射青霉素的患者，在改用新批号青霉素时，未进行皮试，导致患者突发过敏性休克等。 3知情缺失 指医护人员在医疗全程中，忽视患者及家属的知情权，未告知（全面）或及时告知患者病情、治疗方案、风险程度、预后情况及医疗费用等患者及家属特别关注的信息，而实施医方单独制定的诊疗措施。如某女性患者行阑尾切除术时，医生发现该患者右侧卵巢囊肿，即擅自将其切除，引发了纠纷。不尊重患者及家属知情选择权的行为本身就会引发医患矛盾，如果由此造成患者不良后果，其医患纠纷或医患冲突的可能性将会明显增大。4服务欠缺 指医务人员在医疗机构内提供的各种服务过程中，由于种种人为因素，给患者及家属带来不便、困难等身心不良刺激甚至人身损害。如服务态度、冬天供暖、夏天供冷、电梯运行、院内通行、餐饮供应及环境卫生等环节上容易出现障碍。虽然是服务及管理环节的问题，但同样会造成医患矛盾或医患纠纷。 5处理不良 指医务人员在发生上述的沟通障碍中，未能与患者及家属进行良好的沟通，处置不当，造成患者及家属不满情绪加重，使医患间的分歧或矛盾升级。如医对患推卸责任、或置之不理、或发生争执与争吵。另外，发生医患分歧和矛盾后，不按规定及时上报领导和有关部门更是错误的。 （三）按责任人员分类 1医生 医生在医院医疗工作中处于举足轻重的地位并发挥着最重要的作用。因此，在医患沟通的障碍方面也同样是“主角”。据某省卫生厅的相关数据分析，按上述两种分类，医生的沟通问题几乎涵盖所有种类，而且不论是在数量上还是严重程度上都远远高于其他医务人员，其数量是护士的2.5倍，并占所有医患分歧或矛盾的1/2。主要表现在诊断失查、治疗失误及知情缺失三方面，而由此造成了医院内大多数的医患间的分歧、矛盾、纠纷及冲突。 2护士 毋庸置疑，护士也在医院医疗工作中承担着十分重要的作用，“三分治疗，七分护理”的俗语说明了护理的重要性及护士的地位。同样据某省卫生厅的相关数据分析，护士发生的沟通障碍数量排医生之后列第二位，约占总数的1/5。护士的日常工作特征是与患者及家属“零距离”接触，即易于医患沟通，又易发生分歧或矛盾，最多见于治疗失误和服务欠缺两个环节。如未严格执行“三查七对”制度，错用药物致患者病情加重；又如护士训斥患者或家属等。 3医技人员 虽然医技人员一般不直接给患者诊治，但却负有向医护人员提供最重要的诊断和治疗的信息，或辅助医护人员诊疗患者，其重要性也不言而喻。医技人员发生沟通障碍的环节多见于知情缺失和服务欠缺两方面。如药师错发药致患者产生毒副反应；检验报告填写错误致医生诊断失误等。 4管理人员 医院管理人员即医院管理干部，是医院整体运行的指挥系统，同时又承担着协调和处理医患关系的职能，发挥着相当关键的作用。就工作特征，管理人员出现问题的环节多见于服务欠缺和处理不良。如忽视医务人员的教育与管理使医院整体混乱涣散，医患矛盾迭出，并处理不当引发纠纷或冲突。 5、后勤人员 医院是个复杂的系统运行体系，需要较多的后勤服务人员予以保障医院的各种系统正常运转，如出现差错，后果一般都较严重。由于责任心不强或技术失误等因素的服务欠缺是后勤人员最常见的问题。 6患方 在众多医患沟通障碍中，有少数是患者自身或社会因素造成的，医方基本无过错。如有的患者或家属出于自身利益考虑，有意将小分歧弄大，并造成一定社会影响，以索取高额“赔偿”；又如个别患者或家属心理承受力较弱，不能面对现实接受疾患本身造成的严重后果，非理性指责医务人员和医院，纠缠不休。医患沟通的新观念思想决定行为。医患沟通的构建，首先需要正确的思想观念的构架，对科学实践医患沟通极为重要。我们应从现实医疗工作出发，确立下面五个方面的思想认识。 （一）以人为中心医院的新宗旨 为了真正实现生物心理社会医学模式，我们应该更新“以病人为中心”的医院宗旨，确立医院以人为本的全新宗旨：“以人为中心，一切为了人的生命安全和健康”。那么，怎样理解这个新的医院宗旨呢？ 第一，医学的目的，要求医院维护所有人的生命与健康，而不仅仅是病人的生命与健康。如果我们医务工作者只关心病人，工作的重点就是治愈疾病，就容易忽视正常人的疾病预防和健康维护，容易忽略对正常人群（潜在的病人）的关爱，只见“病”不见“人”的思维方式和工作模式难以让患者和社会真正满意，难以真正实现医患沟通。 第二，新的健康概念要求医院关注所有人的所有健康因素。众所周知，世界卫生组织提出的健康概念是：“健康是指一种身体、心理和社会的完善状态，而不仅仅是没有病或虚弱”。显然，我们的医院和医务工作者不仅要关心人的身体病患，还要关心人的心理、社会、环境、技术（医疗）等影响人身心健康的各种因素，以自身特有的职业优势条件，去解决或帮助政府和社会解决各种复杂的损害健康的因素。 第三，进医院看医生（大夫）的人不都是病人。这是很容易理解但却被我们长期忽略了的道理。人到医院就诊，在没有做任何问诊和各种检查之前，我们不能断定他是病人。他可能有病，也可能无病，或仅是亚健康状态，或是心理问题，所以，我们不能把他们无根据地认定为病人。对前来就诊的人（包括正常人）及他们的亲友，要用耐心的交流和温馨的服务体现出医者的仁爱之心。事实上，我们现在很多医院和医务人员不正是在追求这样的医疗服务吗？ 第四，没有人内心希望自己被确定为病人。人被医生认定“有病”是迫不得已的，人人都向往身心的健康及所伴随的快乐。因此，医院和医务人员面对前来就诊的人应始终坚持一个理念：为人的健康而工作。围绕这个理念，医院和医务人员在语言、行为、环境等方面要尽量创造出轻疾病、重健康的背景，减轻疾病给人带来的强大心理压力。 第五，以人为工作对象的医务人员是更需要提高综合素质的人。医务人员承担着艰巨繁重的维护人健康的责任。因此，医务人员需要相当高的综合素质和能力，需要医院高度重视对他们的关心和培养。 同时，医院又是个特殊的单位，兼有企业和事业的性质，医院需要有以人为本的文化建设，医院的文化内涵不应是“病人文化”，而是“人的文化”。所以，医院的核心理念应面向所有人，应体现出：爱护人、救助人、服务人、尊重人、关心人、理解人、依靠人、凝聚人、培养人。 在市场经济条件下，医院如何处理好人与利、治病与保健的关系；如何实现现代医学模式；如何重树医务人员形象及如何提高医疗卫生事业地位，医院的宗旨是关键。介于此，医院必须向全社会昭示医院的宗旨：以人为中心，一切为了人的生命安全和健康。医院的核心理念： （1）唯人不唯利 （2）以救死扶伤和维护健康为根本 （3）以基本医疗和优质服务为基础 （4）以高难诊疗和特需服务为发展 （二）医患一体医务人员的觉醒 医患沟通，首先要实现医患双方真正的理解。怎样才能到达这样的境界呢？医务人员首先要建立“医患一体”（integration of doctors and patients）的思想认识。所谓医患一体，即人人都是患者，人人都是医者。如何理解这句话？我们过去经常要求医务人员进行换位思考：“假如我是病人，我需要医务人员怎样对待我”。这种换位思维的方向是正确的，但仅进行了一半，还不够彻底。如果深入下去，我们就能找到医患定位的真谛医者是人，随时或正在成为患者患者也是人，是自己的主人，有把握自己的力量，有选择医疗的权利。所以，患者是自己的医生。 1人人皆患者 俗话说：人吃五谷，谁能无病？除非是神仙，但世上却无有形的神仙，仅是人们的美好幻想。生老病死，是人生的规律，是每个人的必由之路，是大众的体验。任何一个健康的人，随时都可能被各种致病或伤害因素所击中而成为患者。现代关于健康的定义更是科学地说明了影响健康的复杂因素。要么今天是患者，要么明天是患者。每个人都“患”有不同程度的“亲人疾患综合症”，即当其的亲人患上重病后，几乎人人都会表现出一定的身心不良反应，如焦虑、恐惧、判断力低、情感失控、行动失衡、失眠、纳差、疲劳、心悸等。 医务工作者要静下心来反省，把自己当成一个最基本的人，他（她）必能领悟到这个最简朴的道理。所以，从这个意义而言，医务工作者不仅要进行“换位思考”，更要进行“定位感受”。 2人人皆医者 从医学心理看，心理因素既能致病又能治病。当疾病发生后，如果个人能调整好心理状态，抱着积极的精神去抗击疾病，康复的时间会明显缩短；如果调整不好心理状态，就会延长疾病的康复期，严重者还可能引发身心疾病。现代医学已证明，健康的心理是维护人体免疫力的基础。 从社会角度看，千百年来传统医学模式中医生的绝对权威，在现代社会正逐渐被削弱，患者的自主维权意识和行动已渗入到医疗实践的全过程。政府和社会也开始动用政策、法律和舆论的力量来降低医者的权威。而医者也开始局部地自觉还权于患者，给患者更多的选择权和决定权，患者在医疗上终于能作一点自己的主了。医生的诊疗方案需要患者的“批准”和支持才能全面有效地实施，疗效如何，取决于患者支持的程度。由此，患者不是医者了吗？ （三）沟通共享医疗体系的“神经和血液系统” 我们都知道，人体的神经系统和血液系统对于人机体的健康生存和发挥功能至关重要，同理，医患沟通就如医疗体系中的神经系统和血液系统一样重要。一方面在发挥着信息收集、分析、综合、传导、传递、反馈并以优化的信息来领导、管理整个机体的功效；另一方面，在发挥着机体内部物质和能量的产生、更新、流通、交换、储存等功能。它表明：只有沟通，才能共享。1医疗体系的构成与运行规律 哪些要素构成医疗体系呢？主要有：医务人员、医疗机构、患者及家属、伦理和价值观、医学科学与技术、药品、医疗设施和设备、经费、政府管理部门、相关政策法规与制度规范、相关市场机构、媒体等。这是一个庞大的、多变的活动体系，每一个要素都有自己的活动规则，这些规则有的部分相合，有的互不相容，有的则对立排斥，形成了极为复杂的矛盾群体。 2沟通共享是医疗体系高效运行的动力 在市场经济条件下，我们发现医疗体系变得越来越复杂和多变，利益的冲突在加大，似乎医疗体系是个巨大的“黑洞”，无法捉摸。其实不然，医疗体系就如人体，是个整体运行的有机体，各要素是互相支撑、互相合作的，谁也离不开谁，他们是矛盾的统一体。当这些要素子系统互不相容，互相牵制，低效运行时，说明它们缺乏沟通，信息、物质和能量不能有效传递、交换、更新及融合。人体的结构是十分科学的，神经系统和血液系统就是沟通协调整个机体的网络和能源系统，并确保了人体的高效运行。 （四）共担医疗风险医患合作的基础 1医学的未知和人的差异就是医疗的风险所在 这个道理医务人员似乎人人都懂，但领悟的程度却有很大差别。一般来讲，高年资的、年长的医务人员感受很深，看病越多，胆子越小，诊疗就越谨慎。因为他们知道，医学有很多未知的东西，人的身体和心理没有任何两个人是完全相同的；人的疾病又随时在变化之中，医务人员自己的状态也在变化中。所以，医疗不成功的可能性随时存在，医疗的风险大即在于此，它不以人的意志为转移。但几千年来医学上的“父权主义”传统观念也在深深地影响着一代又一代的医务人员，他们抱守崇高的使命感和责任感，义无返顾，不愿患者知情和参与，独自主动挑起了医疗风险的重担，精神固然可嘉，然而社会发展到今天，许多医务人员良好的动机行为却得不到应有的敬重，反而被误解 2主动还权与患者，共担医疗风险 无数医患纠纷的事实告诉我们，医务人员不能再抱守“权威”之位，要顺应社会民主发展的趋势，积极主动地维护患者的生命健康权、平等权、知情同意权、参与权、隐私权等。为了人民群众的健康，为了医学事业的发展，仅仅靠医务工作者的“孤军奋战”已是不现实的，医务人员和患者及全社会应共同承担起人类抵御疾病、维护健康的社会重担，共同分担医学的高风险。放权和还权，是医务工作者当今的正确抉择。 （五）医疗活动有市场特征医学实践的新规则 市场经济本质上是一种新的社会“游戏规则”，人们以自己的各种劳动（产品）和资源作为商品来互相交换，来维系社会的运转。医疗活动是一种极为复杂并且需要很多相关资源支持的社会行为，其中凝聚了无数人的劳动价值。不管医学自古以来承担了多少社会责任和义务，也不管今天我们在讨论医疗卫生的公益程度如何，我们必须面对一个现实：我们处在全球市场经济的环境下，经济运行规律渗透到社会生活的每一细微之处。所以，今天的医疗活动有着显著的市场特征。我国的每一个医疗机构，不管是公立的还是私立的或是福利性的，它们都在象企业那样地运转，医务人员（劳动）和医疗项目都是有价值的。患者既是顾客，又是市场，服务、质量、管理、声誉、项目、创新、营销、宣传等是医疗机构的基本行为要素，几乎与企业行为要素完全一致，尤其是内涵方面更加相似。病人选医生，不就是象患者挑选“商品”吗？医疗机构推出新的诊疗技术项目或设备，不也是推出新的“商品”吗？这不仅是当今社会新的规则，也是医学实践活动新的规则。 但是，我们在确定医疗有市场的观念时，千万不能把医疗活动完全等同于企业的市场行为，因为企业的基本目标之一是追求利润的最大化，而医疗活动的目标是救死扶伤、维护人的生命健康。因此。摆在我们医务人员面前的历史性课题是：怎样把传统医疗行为中的社会责任与现代医疗行为中的市场规律有机地结合起来，产生富有时代意义的全新医学模式？ 简言之，在抱守社会责任的基础上遵守市场经济的各项规则，是医疗活动立足与发展的唯一途径。医患沟通的基本理念沟通是以人与人全方位信息交流所达到的人际间建立共识、分享利益并发展关系的状态。 医患沟通应是人们医学实践的思维方式和行为准则，是医疗卫生过程的重要环节。 医患矛盾的直接原因是经济发展转轨和社会转型造成的利益格局调整以及新旧观念的碰撞，而根本原因则是医患对人自身全面认知的不足。 建立医患沟通学，就是开辟一个新的学术园地、探索一个新视角的研究方向、建立一个新的实践实验平台。以此引导全社会共同来解决今天和明天我们人类自身面临的多难性选择题。 医患沟通是多学科的综合学问，是处理好医患关系的关键。医患沟通必须从思想观念、知识结构、机制制度及法规上整体构建。 医方应以人为本，责无旁贷地承担起社会责任，以医方为主导来重建医患信任合作关系，并全面实施生物心理社会医学模式。 医患沟通实际上是人与人之间的沟通，是人对自身的认知和觉醒：医患一体人人皆患者，人人皆医者。 学习医患沟通学最重要的是确立人文精神，克服旧观念，建立新思维。医务人员应抓住一切机会，去体验患者的疾苦和求医的艰辛，感悟患者的心声，全面理解医患沟通学的诸多理论。医患交友现代医学模式要求医患不仅是服务和被服务的关系，更是平等的朋友关系。医患成为朋友是医患关系的良性发展，也是医院为取得良好的满意度和病人信任所提倡的一种医院文化，尤其在医患关系紧张的今天强调医患交友不失为一种双方都能接受的，缓解医患矛盾的有效方法。 1医患交友的意义 （1）体现了生物-心理社会医学模式的要求：新的医学模式对医疗服务模式产生了很大的影响，同时医患关系也发生了变化。医院从以疾病为中心转向以病人为中心，医务人员应认识到病人是一个有思想、有情感的社会人，医务人员在给病人诊断疾病时，不仅要考虑到疾病的自然致病因素，还要考虑到病人的自身的性格、情绪、思维和病人所处的环境对疾病的影响。在给病人治疗时，不仅给予药物治疗，而且要给予心理等综合治疗，并同时对疾病的预防和健康的维持提出建议和意见。在生物心理社会医学模式下，病人与医生的关系不是简单、短暂的，而是较为深刻的、持续的。病人与医生的感情沟通较多，内心的沟通大于外部的接触。医患关系应是长久的朋友关系。 （2）有助于医患双方的诚信合作：建立平等的医患关系，病人把医生作为自己的知心朋友，医院和医生也把病人当作真正的客人上帝。医患双方相互信任，尤其是病人对医生的信任是医患交流的前提，这种“信任性模式”医患关系是建立良好医患关系的重要条件，是实施病人选医生的前提，也是病人配合、服从医生完成诊疗过程的保证。 （3）减少医疗纠纷：相当一部分的医疗纠纷，不是医疗技术服务的原因引起，而是由于医患之间的沟通不畅或是交流质量不高造成的。由于医患相互交流不足和沟通不够，致使病人对医疗服务内容和方式的理解与医务人员不一致，进而信任感下降，导致医疗纠纷。医患交友既能有效地了解病人所急、所思，尊重病人的选择权和知情权，理解病人作为一个社会人应得到的尊重和关怀，又是心理疏导的一种有效手段，解惑