医院岗前培训材料.doc

上周二上午：处方书写规范及合理用药处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。东方医院处方制度n 医生开具处方必须本人亲自签字，不准别人代签；有处方权的医生，不准为本人开处方，不准事先在空白处方上签字后交无处方权者开方。n 所开处方当日内有效，特殊情况需延长时间的，由开具处方的医师注明有效期限，但最长不得超过3天。超过期限须经医生更改日期，重新签字，方可配发。n 每张处方只限于一名患者的用药。西药、中成药、中药饮片（普通饮片、配方颗粒、小包装饮片）要分别开具处方。n 西药、中成药处方，每方限开药品品种为5种，每一种药品须另起一行。n 医生开具处方用钢笔或圆珠笔，要求字迹清楚，按处方规格、要求、项目填写。处方不得涂改，如需修改，应在修改处重新签字并注明修改日期。n 急诊处方一般不超过3日量，n 门诊慢性病不超过7日量（中草药限开七剂）， 行动不便者为2周量， 10种慢性病限量一个月。 高血压 结核病 冠心病 恶性肿瘤 糖尿病 精神病 慢性肝炎 脑血管病 肝硬化 前列腺肥大对出院带药病人，一般不得超过7日量，行动不便者可开2周量。麻醉药品处方为粉红色，急诊处方为黄色、儿科处方为绿色、普通处方为白色。 处方结构和内容n 处方前记：医院名称、处方编号、费别、患者姓名、年龄、性别、科别、住址、病案号、临床诊断、开具日期等，要逐项填写。 n 处方头：以R表示，即为“取下列药品”。n 处方正文：药物名称、剂型、规格、数量、用法用量。n 处方后记：日期、药费、医生、药剂人员、收费员签字或盖章。 中药饮片处方书写n 排列顺序：君、臣、佐、使；n 调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如先煎、后下、烊化、包煎、另煎、冲服等特殊煎法和打碎、去心、去节等加工方法；n 中药饮片剂数应当以“剂”为单位；n 处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”；麻醉药品、第一类精神药品管理制度麻醉药品、第一类精神药品处方的要求：n 麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻”或“精一”。n 处方前记应写明患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证号、病例号、疾病名称。住院患者还应写清床号。处方正文的药品名称、剂型、规格、剂量、用法、用量要准确规范。处方后记必须有麻醉药品处方权的医师签全名并盖章，医师处方签字须与备案签名字样一致。n 医务处对使用的麻醉药品、第一类精神药品空白专用处方统一编号，计数管理。药学部对使用的麻醉药品、第一类精神药品专用处方专册登记，登记内容包括发药日期、处方编号、患者姓名、病历号、用药数量。二类精神药品的管理及使用n 开具二类精神药品使用专用处方，每次不得超过七日常用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。处方必须写明患者的姓名、年龄、性别、药品名称、剂量、用法等。处方不得涂改。 二类精神药品通用名剂型规格备注地西泮注射剂10mg：2ml/支极量：50mg/日，每张处方最多可开至30mg(3支)地西泮片剂2.5mg*20T极量：15mg/日，每张处方最多可开至50mg(20T)艾司唑仑片剂1mg*20T极量：15mg/日，每张处方最多可开至20mg(20T)氯硝安定片剂2mg*20T极量：20mg/日，每张处方最多可开至40mg(20T)阿普唑仑片剂0.4mg*20T极量：1.6mg/日，每张处方最多可开至8mg(20T)咪达唑仑注射剂5mg：1ml/支极量：15mg/日通用名剂型规格备注劳拉西泮片剂0.5mg*20T极量：6mg/日，每张处方最多可开至10mg(20T)苯巴比妥钠注射剂0.1g：1ml/支常用量：0.1-0.4g/日，极量：0.5g/日苯巴比妥钠片剂30mg*10T常用量：0.03-0.2g/日，极量：0.5g/日，每张处方最多可开至1.2g（40T）唑吡坦片剂10mg*7T常用量：10mg/日曲马多片剂100mg*10T常用量：50mg-100mg/次，每12小时一次，极量：400mg/日地佐辛注射剂5mg：1ml/支常用量：肌注，5-20mg/次；静注，初次5mg，2.5-10mg/2-4h；极量：肌注，20mg/次，120mg/日医疗用毒性药品（中药饮片）管理制度n 医生开具毒性药品处方时，应准确清楚地写明处方全部内容，并在毒性药品右上角加签医师姓名。 n 我院毒性药材品种：生川乌、生草乌、生半夏、斑蝥、闹羊花、雄黄。毒性药品名称用法用量主要成分生川乌一般炮制后用，内服慎用乌头碱生草乌一般炮制后用，内服慎用乌头碱闹羊花0.6-1.5g，浸酒或入丸散。外用适量。生物碱生半夏外用适量，磨汁涂或研末以酒调敷。内服一般炮制后使用，3-9g生物碱洋金花0.3-0.6g宜入丸散东莨菪碱雄黄0.05-0.1g，入丸散用，外用适量，熏涂患处，内服宜慎，不可久用，孕妇禁用。二硫化二砷n 有毒和有小毒中药品种，特殊情况需要超剂量使用时，医师应当再次签名。 n 我院有毒中药品种：土荆皮、制川乌、制草乌、制天南星、木鳖子、仙茅、制白附子、白果、山豆根、朱砂、全蝎、芫花、苍耳子、附子、苦楝皮、金钱白花蛇、牵牛子、香加皮、常山、蜈蚣、蕲蛇、大风子共22种。n 我院有小毒中药品种：大皂角、土鳖虫、川楝子、水蛭、艾叶、北豆根、地枫皮、红大戟、吴茱萸、苦杏仁、急性子、蛇床子、猪牙皂、贯众、贯众炭、蒺藜共16种。根基根茎类：(炙）巴戟天、 (炙）白附子、（麸炒）白术、（法）半夏、（麸炒）苍术、 (制）草乌、 (制）川乌、（制）川附子、（酒制）胆南星、（醋制）莪术、（醋炙）甘遂、（制）何首乌、（醋炙）红大戟、（酒炙）黄精、（醋炙）狼毒、炮姜（炭）、（醋炙）三棱、（醋炙）商路、（制）天南星、（醋炙）香附、（醋炙）延胡索、（炙）远志、（蜜炙）黄芪全草类：（酒炙）肉苁蓉皮类：（麸炒）椿皮、（盐炙）杜仲、（姜炙）厚朴、（蜜炙）桑白皮叶类：艾叶（炭）、侧柏叶（炭）、（蜜炙）枇杷叶、（炙）淫羊藿、棕榈（炭）花类：（炒）槐花、（清炒）槐米、蒲黄（炭）、（醋炙）芫花果实种子类：（炒）白扁豆、（炒）白芥子、（盐炙）补骨脂、（炒）苍耳子、（盐炙）车前子、（炒）稻芽、（炒）紫苏子、（麸炒）冬瓜子、（炒）谷芽、（蜜炙）瓜蒌子、（清炒黑丑）牵牛子、（盐炙）葫芦巴、（盐炙）蒺藜、（盐炙）橘核、（炒）苦杏仁、（炒）莱菔子、（炒烫）马钱子、（炒）麦芽、蔓荆子（炭）、（炒）决明子、南山楂（炭）、（炒）牛蒡子、（酒炙）女贞子、（麸炒）芡实、（醋炙）青皮、（煨）肉豆蔻、（炒）山楂、（酒炙）山茱萸、（炒）酸枣仁、（炒）杏仁、（炒）王不留行、（炙）吴茱萸、（醋炙）五味子、（盐炙）小茴香、（盐炙）益智仁、（麸炒）薏苡仁、（姜炙）栀子、（麸炒）枳壳、（麸炒）枳实树脂类：（醋炙）乳香、（醋炙）没药、干漆（炭）、（炙）藤黄动物类：（砂烫醋淬）鳖甲、（米炒）斑蝥、（炙）蟾酥、（砂烫醋淬）穿山甲、（滑石烫）刺猬皮、（炙）干蟾、（煅）蛤粉、（煅）蛤壳、（砂烫醋淬）龟甲、（醋炙）鸡内金、（麸炒）僵蚕、（炒）九香虫、（煅）牡蛎、（酒炙）蕲蛇、（制）全蝎、蒸品（桑螵蛸）、（酒炙）蛇蜕、（酒炙）水蛭、（煅）瓦楞子、（酒炙）乌梢蛇、（醋炙）五灵脂矿石类：（煅）白石英、（煅)白石脂、(煅)赤石脂、(煅)磁石、(煅)鹅管石、(煅) 浮海石、(煅)花蕊石、(煅)金礞石、(煅)白矾、(制)硫磺、(煅)龙齿、(煅)龙骨、(煅)炉甘石、(制)密陀僧、(煅)硼砂、(煅)青礞石、(煅)自然铜、(煅)阳起石、(煅)阴起石、(煅)禹余粮、(煅)赭石、(煅)紫石英其它类：(麸炒)半夏曲、(炒)建曲、(炒)神曲中药饮片处方用药禁忌n 十八反、十九畏2010版药典进行了规范，如：川乌、草乌、附子不宜与半夏、清半夏、法半夏、姜半夏、半夏曲、瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌子、瓜蒌霜、天花粉、川贝母、平贝母、浙贝母、白蔹、白芨同用。n 如果处方中出现反药畏药，应请处方医生重新签字方可调配。n 妊娠用药禁忌也需签字。抗菌药物治疗性应用的基本原则n 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 n 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 n 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 n 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 抗菌药物预防性应用的基本原则n 内科及儿科预防用药n 外科手术预防用药 1、根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 2、给药方法：于术前0.5-2小时内或麻醉开始时静脉给药一次，手术超过3小时或失血量大(1500 ml)时可加用一次。 3、围手术期预防用药的疗程越短越好。内科及儿科预防用药1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。1、清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2、清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。非限制使用、限制使用、特殊使用n 根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要二级药物治疗时，应由主治医师及以上医师同意后方可使用。 n 根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要三级药物治疗时，应由副主任医师及以上医师或科主任同意后方可使用。中药注射剂临床使用基本原则n 选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。n 辨证施药，严格掌握功能主治。n 严格掌握用法用量及疗程。n 严禁混合配伍，谨慎联合用药。n 用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。n 对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。n 加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。药物不良反应报告制度与程序n 药品不良反应报告和监测管理办法 -2011年7月1日n 药物不良反应主要是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。n 一般情况，各部门需在7-14个工作日内上报至药学部临床药学室，由临床药学室人员将发生情况按月向北京市不良反应监测中心上报。n 遇到新的、严重的（未引起死亡）不良反应病例报告，需及时报告临床药学室（限时3日）。遇到死亡的不良反应病例报告，需立即报告临床药学室（限时24小时）。附：Schlagel等研究认为1g霜剂可以覆盖 100cm2的皮肤，一个平均身高的成人全身皮肤表面可以被20-30g左右软膏所覆盖。成年男性1FTU=0.5g单手=1FTU；单上肢=3 FTU；单足=2 FTU；单腿= 6 FTU；面颈部=2.5 FTU；躯干前后（包括臀部）=14FTU；全身= 40FTU银杏达莫注射液说明书示，成人10-25ml/次，加入0.9%氯化钠注射液或5%-10%葡萄糖500ml中，2次/日，处方单次剂量30ml，加入氯化钠注射液250ml中，配伍浓度偏大。上周二下午：医师职责与技能培养 医师应在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。 我院医师有两次执医考试机会，未通过者调离医疗岗位，上交人事部门 及时进行医师注册和地点变更非法行医 医师要履行医师职责，遵守执业道德，尽职尽责为患者服务。 医师不得利用职务之便索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。 遵守法律法规，遵守治疗技术操作规范。 医师在实施的医疗、预防、保健措施，签署医学证明文件时，必须亲自诊查，并按照相关规定填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及相关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 对危急重症患者，应该首诊负责制，采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。-院、科、医三级 应当如实向患者及其家属介绍病情，当时要注意避免对患者产生不利的后果。 应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒剂和医疗器械，不得擅自使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。 进行实验性临床治疗要经医院批准并征得患者病人或者家属的同意。 在发现甲类、乙类和监测区域内的丙类传染病人、病原携带者或者疑似传染病病人，必须按照国务院卫生行政部门规定的时限向当地卫生防疫机构报告疫情。传染病法 遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况，应该服从卫生行政部门的调遣。 发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，应该按照有关规定向有关部门报告。医师的处罚形式 警告 暂停执业活动 吊销执业证书 追究刑事责任住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况。同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。3、书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5、对所管住院病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6、参加科内查房。对所管病员每夭至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8、认真学习，运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。医师轮转制度1、新入院的医师必须完成轮转才能入科，学士学位轮转2年，硕士学位轮转1年半，博士学位轮转1年。 2、获得中级职称后需再轮转1年。（博士学位轮转和此轮转同级） 3、为了让医师更好的了解医院相关管理制度，特规定在轮转期间必须至行政部门轮转。（医务处、医保办、质控办、门诊办选两个科室，每个科室轮转两个月） 4、具体轮转科室和时间，由各科室主任协同大内科、大外科主任制定后上报医务处审核，通过后即可进行轮转，轮转期间的待遇按照院内相关规定执行。 5、轮转考核表完成方可入科。未完成相关医师轮转者，将不得晋升高一级职称。重点医师首诊负责制:是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。 （一）首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。 （二）对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。 （三）对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。 （四）如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。 （五）对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。 （六）对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。 （七）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。 各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。 甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病上周三下午：急性心肌梗死的诊断和治疗什么是“冠心病”？o 冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）, 简称冠心病 血管腔狭窄或阻塞，或痉挛; 心肌缺血、缺氧或坏死;o 冠状动脉性心脏病（coronary artery disease，CADo 缺血性心脏病（ischemic heart disease）分型o 无症状性心肌缺血o 心绞痛o 心肌梗死o 缺血性心肌病o 猝死心绞痛o 综合征，非症状o 稳定型心绞痛（stable angina, SA）o 劳力型心绞痛o 不稳定型心绞痛（unstable angina, UA）o 变异型心绞痛（prinzmetals variant angina）心肌梗死o 心肌梗死（myocardial infarction，MI）o 病因：冠状动脉粥样硬化等o 发病： 斑块破溃等 血栓形成 管腔闭塞病理o 闭塞2030分钟，出现坏死 12小时大部分心肌坏死o 急性MI，亚急性MI，陈旧性MIo 心内膜下MI，透壁性MIo Q波性MI，非Q波性MIo ST段抬高MI（STEMI） 非ST段抬高MI（NSTEMI病理生理o 早期，影响泵功能o Killip分级： I 级，无明显心力衰竭 II 级，左心衰，肺部啰音50%肺野 III级，急性肺水肿，肺野满布啰音 IV级，心源性休克o 晚期，心室重塑（remodeling临床表现o 症状： 疼痛 其它o 体征： 血压 肺部 心脏心电图o NSTEMI： ST段压低 T倒置o STEMI：动态改变 T波高尖 ST段抬高 Q波形成 T波倒置实验室检查o 血清心脏标记物出现时间（小时）高敏时间（小时）持续时间（天）肌红蛋白124812肌钙蛋白I34812710肌钙蛋白T348121014肌酸激酶同功酶CK-MB2461034诊断与鉴别诊断o 诊断原则：三者有二，即可临床诊断；n 典型症状；n 心电图动态改变；n 心肌坏死标记物的动态改变，o 鉴别诊断： 心绞痛 急性心包炎 急性肺栓塞 急腹症 主动脉夹层并发症o 乳头肌功能失调或断裂o 心脏破裂o 栓塞 左室附壁血栓；深静脉血栓o 室壁瘤o 心肌梗死后综合征MI的治疗治疗o 监护、吸氧、镇痛、镇静o 阿司匹林和氯吡格雷o 再灌注治疗 溶栓治疗 介入治疗o 处理：心律失常、低血压、心力衰竭o 其它：低分子肝素、ACEI、阻滞剂等复习题o 简述AMI的心电图典型演变过程。o 常用的血清心肌坏死标记物有哪些？出现时间分别是胸痛后几小时？o MI的二级预防要考虑哪些方面?上周三下午：医院感染知识培训一、传染病管理（一）就诊流程 1.发热病人（体温37.5） 2.腹泻病人 3.肝炎病人（二）处理程序 1.结核病：转诊结核病防治机构，填写三联单、日志、传染病卡 2.甲类传染病及SARS、禽流感病人： A.报告医务处及主管院长 B.病人就地隔离 C.启用备用诊室 D.更换防护用品及医疗用品 E.转诊至定点医院 F.诊室终末消毒，并记录备案（三）传染病分类： 甲类：鼠疫、霍乱。 乙类：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感。丙类：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻、手足口病。 其他传染病：非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、恙虫病、生殖道沙眼衣原体感染、肝吸虫病、森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌、不明原因肺炎（四）传染病上报 1.立即上报：（医务处、感染办、区CDC） A.甲类传染病鼠疫、霍乱 B.特殊传染病炭疽、SARS、脊灰、禽流感 C.传染病暴发 确诊后2小时内上报国家疫情网2. 迟缓性麻痹（AFP）区CDC确诊后，4小时内经国家疫情网网络直报。 3.其他传染病24小时内经国家疫情网网络直报。 4.艾滋病初筛阳性立即联系感染办。注意保护患者隐私。 注意：所有诊断为传染病的病例，均应询问详细信息，立即填写门诊日志、传染病报告卡、传染病登记本。（4） 结核病应转诊至结核病防治所或结核病专科医院治疗，除报传染卡之外，还需填写结核病转诊三联单。 （5）艾滋病初筛阳性的病人，经北京市疾控中心复核后，填写传染病报告卡。此外还需填写艾滋病信息附卡和流调表。二、医疗废物管理分类： 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物医疗废物的收集使用分色垃圾袋 专人收集 密闭转运 有交接记录，保存3年。医疗废物分类收集生活垃圾黑色 医疗垃圾黄色 未被污染的输液瓶、袋白色 针头、刀片、碎玻璃等利器盒利器盒w 损伤性废物应放入标准利器盒内收集，以防污染利器损伤。w 装载量不能过满，应不超过容器3/4。w 如：各类注射缝合穿刺针尖、载玻片、刀片、受污染的碎玻片、碎玻璃试管吸管等。医疗废物警示性标志w 黄色医疗废物包装袋w 利器盒w 医疗垃圾筒w 医疗废物临时存放处三、医院感染管理什么是医院感染w 在住院期间发生的感染，不包括入院前已经开始或者入院时已经处于潜伏期的感染。 无明确潜伏期：住院超过48小时以后发生； 有明确潜伏期：住院时间超过平均潜伏期。w 在医院内获得出院后才发生的感染。 无植入物术后30天以内； 有植入物术后一年以内。w 医院工作人员职业性感染也属医院感染。 如SARS、HBV、HCV、HIV感染等。医院感染的诊断步骤和原则w 医院感染诊断步骤 (1) 临床资料 实验室检查结果 各种专业诊断指标 -感染 (2) 医院感染诊断标准(2001) -医院感染w 医院感染诊断原则 医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断 (1)下列情况属于医院感染 无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自人院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 本次感染直接与上次住院有关。在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 医务人员在医院工作期间获得的感染。(2)下列情况不属于医院感染 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染暴发w 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。w 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。多重耐药菌感染定义：对3种或3种以上不同种类的抗菌药物 耐药称为多重耐药。 控制措施： 患者安置 人员管理 手部卫生 职业防护 仪器设备 环境卫生 物体表面 终末消毒 标本运送 医疗垃圾医院感染的传播途径w 接触传播 w 飞沫传播w 空气传播 w 共同媒介物传播 w 病媒传播医院感染控制措施w 加强抗菌药物合理使用管理w 加强医务人员手卫生w 严格实施隔离措施w 切实遵守无菌操作操作规程w 加强医院环境卫生管理标准预防三个基本概念：w 隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离。w 防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。w 隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施，其重点是手卫生。标准预防措施w 接触血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜、伤口必须戴上手套；w 若有可能接触溅出的血液或体液必须戴上口罩、眼罩，穿上防护衣；w 小心处理利器，防止利器伤；w 接触病人及摘下手套后立即洗手。预防锐器伤害w 减少锐器的使用w 使用安全的锐器w 正确使用锐器w 正确处理医疗废物如何预防锐器伤w 尽量避免使用锐器；w 杜绝回套针头；w 如需回套应借助镊子或单手操作；w 不要弄断、打破或扭曲针头；w 不要随意丢弃使用后或已开封的针头；w 使用后的锐器及时放入耐刺的锐器盒中；w 禁止手持针等锐器物随意走动；w 日常工作中尽量避免徒手传递锐器；w 锐器盒不能装满且无针头突出；职业暴露后处理措施w 在伤口旁端轻轻挤压（禁止进行伤口的局部挤压）w 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤w 生理盐水冲洗粘膜w 消毒、包扎伤口w 立即报告医院感染办手部卫生与医院感染w 90%的工作需经医务人员的手来完成。w 手是传播的主要途径。w 医院的环境是一个大的贮菌库。w 手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。抗菌药物的使用 （一）抗菌药物分级管理 1.非限制使用临床医师 2.限制使用中级职称以上医师 3.特殊使用高级职称医师（抗感染或有关专家会诊同意） 抗菌药物合理应用w 病毒感染一般不使用抗菌素。w 根据细菌培养和药敏试验结果有针对性地应用。w 治疗前应及时留取临床标本。w 一类切口手术尽量不用。使用率30%上周四上午：病案书写与病案的法律作用内容 一、病案的作用 二、病案的基本内容和要求 三、相关配套文件 四、病案质量管理 五、病案的法律作用与案例一、病案的作用 医学记录 教学案例 科研依据 医疗保险付费依据 法律证据* 医院管理的重要内容之一n 医疗质量管理、医保管理、物价、医院感染、合理用药、科室评价、药物不良反应监测 人事管理n 职称晋升/奖励/绩效重点专科数据职称医院管理医保付费医院感染监测北京市中医医疗质量监测中医药重点监测医院数据北京市卫生统计上报北京市中医住院病案首页二、病案的基本内容和要求 基本内容 首页：基本信息、医疗信息、费用信息、管理信息 客观内容：医嘱单、体温单、化验检查报告单 主观内容：病程记录、手术记录、护理记录、讨论记录 知情同意书：手术、有创操作、自费药品、大型检查等病历书写中存在的问题一、共性问题1电脑打印的病历：粘贴错误，张冠李戴，缺手写签名。2病历书写中的原则性错误：3病历回收问题：北京市卫生局要求医院报表必须在每月7日前上报，遇节假日不顺延（北京市卫生局2002第号文）。 4首页的填写，项目不全、不真实。关键性数据：诊断符合率、中医治疗率、治愈好转率。死亡患者死亡原因， 不能写“呼吸循环衰竭” 。要严格按照“死亡医学诊断证明” 的填写要求 5. 上级医师签字制度：凡由实习生书写的病程记录，必须有本院医师审核签字。三级医师查房制度，在签字上要有所体现。二、手术科室1术前小结：2术前讨论记录：重大、疑难手术要书写：术前小结、术前讨论记录。术前小结不能代替术前讨论记录。3手术同意书：要由患者本人签字，患者本人不能签字的要签署委托书后由被委托人签字、医生签名。手术同意书是任何手术、有创操作必须的。4手术记录：应由术者亲自书写。特殊情况下由第一助手书写，必须术者签字。手术记录不能代替病程记录。5术后首次病程记录，应由术者或第一助手进行查房并记录，术后首次病程记录应即时书写，不能第二日书写为“昨日进行手术”。6各科室按专业特点设计的各种知情同意书，应统一为病历纸大小，易于装订。7局麻手术也必须签订手术同意书。2010年6月卫生部、国家中医药管理局印发了中医病历书写基本规范，2010年7月1日开始施行，中西医结合病历书写参照本规范执行。现将本规范与2002中医、中西医病历书写基本规范（试行）相比较，住院病历主要变更内容有以下几方面：1.强调病历书写不仅客观、真实、准确、及时、完整还应规范，病历时间一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.住院记录:（1）对现病史内容做了较为具体的要求：对发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治及结果都有十分详细的说明，并特别规定，患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别；发病以来的一般情况要结合十问简要记录。（2）病史方面：对个人史，婚育史、月经史，家族史描述更详尽。（3）中医的望、闻、切诊和西医体格检查同样重要。（4）辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，不仅写明该机构名称，还需填写检查号。（5）诊断方面要主次分明，对待查病历应列出可能性较大的诊断。3.日常病程对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程；4.会诊规定了时间和执行情况：常规会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊在10分钟内到场，申请医师在病程中应记录会诊意见及执行情况。5.手术病历要求更加严格：（1）手术同意书不仅患者签署意见并签名、术者签名，还需经治医师签字。（2）增加了“麻醉术前访视记录”、“麻醉术后访视记录”，并规范其格式。（3）“手术安全核查记录”、“手术清点记录”代替原“手术护理记录”。6.中医内容要求更加具体并加以规范：首次病程诊疗计划要有中西医治疗措施及中医调护；日常病程要反映四诊情况及治法、方药变化及变化依据；规范中医方药记录格式；出院记录中，强调中医调护内容。病案管理规定 病案管理制度 n 病案回收制度n 病案借阅制度n 病案复制复印制度n 首页签署制度 病案质量评价制度n 病案书写规范n 病案质量检查制度 医疗质量核心制度n 首诊负责制n 三级医师查房制度n 会诊制度n 病历讨论制度 疑难、死亡、术前讨论n 交接班制度n 转科、转院制度n 知情同意制度四、病案质量管理 卫生行政主管部门n 医院管理评价n 专项检查： 医院管理n 决策管理n 科室评价n 人员管理与晋升n 医疗质量评价n 相关专业管理 科室管理 科研与教学五、病案的法律作用与案例 医疗事故处理条例n 举证责任倒置n 保管n 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料n 患者有权复印或者复制病历资料的有关内容n 病历的封存上周四上午： 临床医生医保政策培训医保病人门、急诊就医管理办法一、持卡就医概念二、持卡就医，医生须知1、查写查看病历手册了解近期诊疗情况，以免造成违反规定的医疗费用书写病历手册全面记录患者个人就诊病历2、分处方自费药-自费处方，可报销药-医保处方，超量、超适应症药-自费处方。3、三符合o 符合医保适应症o 符合药品说明书o 诊断与用药相符4、处方量处方量急诊开三天，慢性病开七天。慢性病患者，行动不便者，两周用药，但处方要注明“行动不便”。 十种疾病一个月药，宁缺勿超。十种疾病（病情稳定、长期服用、同一种药）高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生。5、特殊药品处方（1）报销比例特殊的药品，开具处方须注意：o 注射用胸腺五肽 1mg：恶性肿瘤及乙肝患者使用，费用需由个人负担10%。其他疾病患者使用，费用需由个人负担50%。o 注射用核糖核酸 50mg：恶性肿瘤患者使用，费用需由个人负担10%。其他疾病患者使用，费用需由个人负担50%。o 医生开具处方时须在该药名右上角注明或，以便收费人员操作，如：注射用胸腺五肽或注射用胸腺五肽。 （2）以下单味自费药须用自费处方：o 三七、何首乌、枸杞子、阿胶、阿胶珠、鹿角胶、龟甲胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、西红花、羚羊角、牛黄、麝香、大枣、核桃、龙眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。o 但以上单味药在复方中合理使用可支付费用6、转诊（院）治疗医师开具北京市医疗保险转诊（院）单 ，医保办审批。医保病人住院就诊管理办法 一、参保人员办理住院手续须：1、出示北京市医疗保险卡 2、住院处上医保网查询此人享受状态 3、在病历首页左上角盖“医保”章，将医保卡留存在住院处。医生熟悉掌握甲类药品费用由医保全额支付、乙类药品由患者按一定比例自付、目录外的药品及诊疗项目为全自费、中药饮片根据基本医疗保险基金支付。先向患者家属说明并需填写自费协议书，送医保办盖章，以便结算时使用，病程记录上写明使用原因，住院期间使用与此次疾病无关的非适应症用药全部自费。以下医保病人收住入院，按国家与北京市规定一律自费，并全额交住院押金：吸毒、打架斗殴、自杀自残、酗酒、其他事故。医保病人住院90天为一次结算期。因病情需要到外院检查治疗时，其费用由医疗机构或患者先垫付，出院时按医保规定给予报销，结算。特殊病住院时住院处按特殊病录入医保网。出院结算时，患者或家属在明细上签字认可后，再将住院的费用录入医保网。因病情需要转院治疗的，填写“北京市医疗保险转诊单”，由医保办审核批准后方可转院，并当日结算。出院时，医生书写疾病诊断证明书，与用药相符合。 特殊疾患的医保病人管理办法 何为特殊疾患医保患者：参保人员患恶性肿瘤门诊放化疗病人、肾透析病人、肾移植后服用抗排异药病人、血友病病人、再生障碍性贫血病人、肝移植术后抗排异治疗。 六类特殊病患者门诊每360天为一个医保结算期 六类特殊病患者在门诊就诊相关疾病时享受与住院时相同的报销额度和比例. 办理特殊病后一年内仅缴纳一次起付线 六类特殊病患者需住院时按医保住院规定办理医保病人医疗保险报销须知一、门诊费用1、城镇在职职工、退休职工在职职工一个年度内门诊费用累计超过1800元的部分，医保报销70%。退休职工一个年度内门诊费用累计超过1300元的部分70岁以下医保报销85%，70岁以上医保报销90%。一年最高报销支付2万元。2、城镇老年人、无业居民、学生儿童城镇老年人、无业居民、学生儿童起付标准650元，报销比例为50%，一年最高报销支付2000元。二、住院费用1、城镇在职职工、退休职工结算期：连续住院发生的医疗费用每90天为一个结算期，91天起视为第二次住院，需付起付线一半。起付线：每自然年一年，第一次住院起付线为1300元，第二次及以后住院起付线均为第一次的50。支付：报销数额一个自然年内住院统筹支付10万，大额支付20万，最高支付30万。2、城镇老年人、无业居民、学生儿童结算期：连续住院发生的医疗费用每90天为一个结算期，91天起视为第二次住院，需付起付线一半。起付线：城镇老年人、无业居民第一次住院起付