感染核心制度.doc

第三部分 医院感染管理 核心制度医院感染管理制度1、根据卫生部医院感染管理规范、消毒技术规范、医疗废物处理条例等制定以下制度：医院感染管理监测制度、医院重点科室消毒隔离制度、医院感染继续教育制度、医疗废物管理制度、发生医院感染突发事件时的紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、职业暴露防护制度。2、根据制度的制定进行督促检查，资料存档。3、制定查房制度，每周三上午查房，检查医院感染有关内容。4、制定医院抗菌药物管理、医院合理使用抗生素原则，不定期的抽查用药情况。5、制定医院感染管理质量检查标准，每季度进行通报一次，并与兑现工资挂钩。6、制定培训考核制度，对新上岗的医护技人员进行岗前培训，每年进行一次全院职工医院感染知识的考试。医院重点科室隔离制度1、严格遵守操作技术规程，戴帽子、口罩，操作前要洗手。2、对化学消毒剂每日进行浓度监测。3、接触病人的用品，做到一人一用一消毒灭菌。4、医院重点科室布局合理，进入ICU、新生儿室、产房、无菌室应换专用工作服。5、对医疗废弃物严格按国家的规定分类收集密闭运送或消毒灭菌处理。6、对特殊的感染病人进行严格隔离，对房间进行终末消毒。7、HbsAg阳性的病人，在进行内镜检查时应安排最后，并要有登记。医院感染暴发报告控制制度1、对暴发的病例进行调查及生物学监测，确定是否医院感染暴发。2、严格执行消毒隔离制度，控制病菌的蔓延。3、及时报告院领导及预防部门。4、成立医疗专案组，采取相应的治疗、护理措施。5、暴发过后进行认真的查找原因，全院专家组进行讨论，提出整改意见。医院感染监测制度1、每月下旬由兼职人员到科室进行环境卫生学监测。2、监测地方：内科系统治疗室、外科系统治疗室、换药室。手术室、供应室、胃镜室、口腔科、新生儿病房、产房、ICU。3、监测结果不合格的科室，分析原因，采取有效措施，重新监测，直至合格，并做罚款处理。4、监测结果报告单由各科室和医院感染办公室各存档一份。5、对供应室、手术室的压力蒸气灭菌效果除每锅用化学批示卡监测外，每月进行一次生物学监测，不合格查找原因及时整改。抗感染药物管理制度1、由医院感染办公室召集医务科、药剂科分管院长每月进行一次抗感染药物使用情况的查房、检查，督导全院抗感染药物使用的管理工作。2、检验科应检测院内细菌源，对主要的致病菌及其药敏试验结果每季公布一次，为临床合理使用抗生素药物提供依据。3、药剂科应及时为临床提供抗感染药物信息，包括药物应用新动态、药物不良反应、耐药菌动态信息等。4、各临床科室应通过讲座、培训等方式，提高医生合理使用抗感染药物意识，掌握抗感染药物合理应用原则，提高用药前相关标本的送检率。据细菌培养及药敏试验结果，合理使用抗感染药物。5、各临床科室及护理部应做好对护士加强合理应用抗感染药物的教育培训工作，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，做好各种标本的留样和送检工作。医院感染继续教育制度1、新分配来院工作的医护人员在人事科报到后，医院感染作为岗前教育内容之一，学习后经考试合格才能上岗。2、实习医师岗前培训由科教科负责安排学习，进修医师岗前培训由医务科负责安排学习，学习护士、进修护士岗前培训由科教科负责安排学习。学习内容由医院感染办公室提供。3、新上岗工作、临时工的培训由人事科专人负责，学习预防医院感染的规章制度，着重和他们从事的工作有关的消毒、隔离知识的技术。学习资料由医院感染办公室提供。4、各科的监控员（兼职）由医院感染办公室对他们进行定期业务培训。5、凡在临床科室任总住院医师的，均由医院感染办公室对他们进行培训，重点学习医院感染的诊断标准和监控措施，学习合理使用抗生素等。6、医院感染的专职人员应掌握当前医院感染控制的发展动态，并不定期的举办医院感染理论与实践讲习班。医疗废物管理制度1、根据国务院医疗废物管理条例制定医院医疗废物管理制度。2、医院废物管理实行全员参与，依法管理。3、医务处、护理部、门诊部负责监督，指导各有关科室医疗废物的分类、收集、包装、登记工作。4、医院感染管理办公室负责各项相关制度落实的日常监督、技术指导及全员培训。5、总务处负责医疗废物的运送、储存、暂储地设施的日常管理，保证收集、运送、储存地人员的个人防护物质，每年对上述人员进行检查一次。6、医疗废物实行分类收集法。7、病区内的生活废物，应用黑色塑料袋封装，转运在指定的生活场集中点，由总务处负责定时运出，医疗垃圾用黄色垃圾袋封装后进行处理。8、检验科的医疗废物进行高压消毒处理，病理室、手术室产生的医疗垃圾送焚烧。9、医院污水排放应符合国家医院污水排放标准。10、药物性废物、化学性废物、放射性废物依照国家相关法规标准执行，交专门机构处置。11、隔离病人或者疑似传染病人产生的生活废物、医疗废物，应放置在带有危险废物标识的专用污物桶中，用双层黄色塑料袋封闭后，由专用线路运至医疗垃圾暂储地。职业暴露防护制度1、要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性的传播，坚持洗手、戴手套。2、加强双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人，必要时戴眼罩。3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。4、保证医疗废物的正确处理，小心锐器物品的误伤。5、对受到感染物质污染后的医疗护理器械、用品、被服作出相要的消毒。一次性医疗器具及消毒药械管 理 制 度1、医院采购一次性无菌医疗用品、消毒药械，必须具备省级以上的生产许可证、产品注册证及产品检验合格证等有关证件，定期检查，防止过期。2、一次性医疗器具统一由医院器械科采购，使用科室不得自行购入。3、无菌医疗用品应放于阴凉、干燥、通风良好的货架上，距离地面20cm，距墙壁5cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品下发给主床科室。4、医院感染科对全院院的消毒灭菌药品、器械进行监督管理，检查消毒日期、出厂日期和有效期。5、对购进的一次性输、注器应严格保管，超过灭菌有效期应立即停止使用，使用时若发生热原反应，感染及有关医疗事件科室必须严格登记时间、临床表现、结局及一次性输注器的生产单位、日期、批号等，并及时上报医院感染办公室。6、临床科室应准确掌握消灭菌器械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染办公室及药剂科。发生医院感染突发事件的紧急预案及预防控制制度总 则第一条 认真执行卫生部医院感染管理规范，根据中华人民共和国传染防治法和国务院突发共公卫生事件应急条例的有关条款。结合我院实际，制定本预案和措施。第二条 遵循预防为主的原则，成立相关组织，建立健全医院感染管理的各项规章制度，发生医院感染突发事件，立即启动应急程序。第三条 发生医院感染突发事件，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科及当地卫生行政部门。第四条 确诊为传染的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。措 施第一条 启动应急预案，并向主管领导部门和上级主管部门报告，相关职能科室相互配合，保障预防控制措施的顺利展开。第二条 查找原因，进行流行病学调查。1、确诊怀疑患者同类感染的病例，证实是流行或暴发；2、查找感染源，对感染病人可疑传染者、环境、物品及医护人员进行病原学检查。3、查找引起感染的因素，对感染病人及周边人群进行详细的流行病学调查。第三条 治疗被感染者，必要时隔离病人，对环境、物表、器械按要求进行消毒处理。第四条 分析调查资料和突发感染事件的原因，推测可能的感染源、感染途径和因素，结合实验室检查结果，采取有效的控制措施。第五条 确诊为传染病流行时，按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行管理和处置。附 件1、孝感市一医院感染突发紧急事件领导小组成员名单2、孝感市一医院感染突发紧急事件专家小组成员名单合理使用抗感染药物的分级管理制度根据卫生部合理使用抗感染药物原则，结合医院实际工作及医院管理年的要求，特制定孝感市一医院合理使用抗感染药物的分级管理制度。一、根据药品的疗效、不良反应、用药途径、药品价格等内容，对抗感染药物进行分级。二、各级医生严格按照制定的孝感市第一人民医院抗感染药物品目表使用。三、紧急情况下（急诊病例）医生可越级使用抗感染药物一天，但第二天必须向上级医生报告，并在病历中有记录，上级医生再根据病情酌情使用抗感染药物。四、主任医师可使用三联和四级以上抗感染药物，无主任医师的科室，科主任并具有副主任医师职称的，可相当于主任医师使用抗感染药物。五、医院不定期抽查科室使用抗感染药物分级管理的执行情况，每季公布一次，与医疗质量百分考核挂钩。六、抗感染药物的使用要根据院外、院内及社区的细菌谱情况进行合理的调整。第四部分 其他管理方面 核心制度 医德规范奖惩制度一、全体医务人员要以湖北省医德规范实施细则为进行医疗活动的思想和行为准则，严格执行卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见（卫生部2004年45号文件），和省监察厅、省卫生厅关于医务活动中违规收受红包和回扣的处理意见（鄂监发200315号文件）精神。医德医风的好坏是衡量和评价各科室精神文明建设成效的重要标准，具有一票否决权。二、全体医务人员做到：礼貌待人，文明行医、接待热情、语言亲切、态度和蔼、服务周到，不推诿、难病人，严禁与病人发生争执，违者，每发现一次，即对当事人处以30-100元罚款。三、严格遵守岗位责任制和操作规程，不得敷衍搪塞，玩忽职守，如因违反以上行为造成医疗纠纷和医务差错乃至医疗事故，其责任及赔偿费用按医院有关规定处理。院方还将根据其情节轻重给予以下行 处分：降级、降职、取消处方权、警告、记过、记大过、开除公职。四、维护患者利益，保护患者合法权益，严格做到不损人利已，损公肥私，不以医谋私，索贿受贿，搭车开药，一经发现，按其行为价值的双倍值予以罚款。五、在职人员不准从事第二职业（特别是医疗职业），一经发现，先进行教育，处以行政警告，屡教不改者，按自动离职处理。六、任何科室或个人不得将医院器械、材料、药品私自拿到到院外开办诊所，一经发现，按贪污论处。七、严格收费手续，保证医院正常收入渠道，任何科室或个人不得收人情费，记人情帐和私自收费，损公肥私，更不得进行现金截留，私设小金库，一经发现，按贪污论处和待岗。八、自觉维护医院声誉，确保医疗安全，对那些造谣惑众，恶意中伤医院者将按其情节轻重予以行政处罚。九、医德考核以自我评价与社会评价、科室与上级考核、定期考核与随时考核相结合。十、对模范遵守医德规范细则者，医院将分别给予表扬、记功、授予荣誉称号，并给予一定的物质奖励。病人投诉处理制度为更好地保障人民群众卫生健康权益，接受社会和病人对医院工作的监督，并及时改进工作，对处理病人投诉的问题作如下规定：1、在门诊大厅、住院部设立举报箱，向社会公布投诉电话：2822170，2840652-8074。2、导医台接待的投诉，值班人员作好记录，能现场处理应及时处理，不能处理的向有关主管部门汇报。3、接待患者及家属来访，必须态度和蔼，服务热情，作好解释工作，作好记录。4、医务科、护理部、财务科、党办等科按各自分管的工作及时受理病人投诉，并作好记录。5、如有医务人员违规者，按医院有关管理制度处理。职工操行有关规定（职代会讨论通过）1、医务人员在医疗服务活动中，不准接受患者及其亲友的红包、物品和有价证券。2、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂 等生产、销售企业或人员以各种名义形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。3、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。4、医院一切财务收支应由财务部门统一管理，科室和个人不准私自收费，不准私设小金库。5、严格执行合理检查和合理使用抗生药物的原则，不准违规用药、开大处方和做不必要的检查。6、严格遵守医院各项规章制度，上班时间不准迟到、早退、干私活、吃早餐、带小孩及家属陪班、外出购物买菜、吃零食、闲聊、玩游戏、赌博等与工作无关的一切活动。7、礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不准推诿、训斥、刁难病人。8、遵守国家政策、法律、法规，不准做破坏医院声誉的事情。9、保持医院政令畅通，对院方安排的工作，必须绝对服从，先到位，再说明情况，不准阳奉阴违，弄虚作假，消极怠工。10、手术及操作过程中不准使用手机和打闹谈笑。11、尊重领导，团结同志，不准搬弄是非，挑拨离间，不准恶意诽谤，辱骂领导、群众，不准打架、酗酒、破坏医院安定团结环境。12、不准贪污和浪费公共财产，不准损公肥私，损人利己。职 工 待 岗 制 度（职代会讨论通过）为了规范职工行为，加大考核力度，对医院职工实行动态管理，实行职工待岗制度是规范医院管理、奖勤罚懒、调动职工积极性的重要举措，是提高医院生存能力和卫生事业发展的客观需要。 为此特制定本暂行办法：一、有下列情况之一的职工，科室应向人事科申报待岗：1、违反医院劳动纪律等方面的规章制度，每季度累计旷工2天或一周内累计迟到、早退、脱岗2次以上被查处者（行办组织每周查岗两次）；2、上班时间做私活（带小孩、打扑克、玩麻将、上班玩电脑游戏、睡觉、炒股等）被查处者；3、违反卫生部下达的“八不准”，接受患者及其家属的回扣和红包、私自为药商统方被查处者；4、违反卫生工作法规，非医院指派会诊，利用工作或休息时间在院外非法执业者（行医）。5、不按规定程序请假、批假，借病、事假从事长二职业或经商者，休假后不按时工作超过2天以上者。6、私自向病人推销、出售药品，为了追逐个人利益开与疾病诊治无关的药品者；7、违反国家政策、法律、法规和医院规定，给医院造成严重的不良社会影响或经济损失500元以上者；8、追求个人利益，私自把来院并能接诊的患者介绍 到外单位、药店、个体诊所经查实者；9、一年内2次（含2次）以上专业考试、考核不合格，年度考核不合格者。10、服务态度恶劣，影响医院声誉，受到患者及家属投诉经查实者；11、辱骂领导、群众，影响工作者；12、影响工作秩序，上班打架、酗酒者；13、聚众赌博，被公安机关查处者；14、不服从医院调动安排和科室管理者，在规定时间内不履行工作职责者；15、急救站守机员、司机和医护人员，因个人原因出车延迟5分钟以上者；16、推诿、拒收病人和拒绝检查治疗病人者；17、违反财金纪律，私自收费，经查实者（任何个人、科室不得收取病人现金，科室收取现金，追究科室责任人责任）；18、贪污挪用公款经查实者：私分、私卖医院财物，经查实者；19、其它情况医院认为需要待岗者；有上述情况之一，科室责任人不申报，追究责任人责任，并扣发科室奖励工资5%。二、科室对职工待岗，填写职工待岗登记表一式二份，待岗职工本人签字（本人拒签应在表中注明）交医院人事科。三、人事科收到科室职工待岗登记表后，调查核实签署意见，报院长审批。对具有副高级以上技术职务及业务技术骨干，由院长办公会讨论决定。四、中层干部待岗由党办负责申报，医院党总支、院长办公会讨论决定；五、特殊情况经院长同意、人事科可直接下达待岗通知。待岗通知下达到科室后，待岗者次日到人事科报到学习，不按时报到或待岗期间缺勤者按旷工处理。六、待岗时间不少于半个月，待岗职工达到重新上岗要求，待岗者自己联系相关科室，科室同意并填写“上岗申请表”报人事科，经研究批准后，由人事科下达书面通知。七、待岗待遇：待岗者待岗期间停发一切津贴及补贴，只发职务岗位工资，一个月以内发职务岗位工资100%，1-3个月发职务岗位工资 70%；三个月后发职务岗位工资50%；一年内不能重新上岗，医院按有关文件将其辞退。八、待岗职工在待岗期间只能享受公费医疗，不享受其它福利，延迟一年晋升晋级。九、待岗职工可由总务科在院内谋求临时工的岗位，并按临时工工资标准核发工资。十、科室申报职工待岗，要客观公正，实事求是，若发现感情用事，打击报复。医院将根据情况严肃查处；十一、人事科负责待岗制度的实施；十二、本办法自职代会批准之日起执行。职 工 休 假 制 度（职代会讨论通过）为了强化医院管理，规范职工休假制度，确保医院工作顺利进行，对职工休假作如下规定：病 假一、审批程序1、职工住院由所患疾病的相关科主任开入院证，由分管业务院长签字同意，到行办登记，按常规手续办理入院，入院后安心住院治疗，连续三天空床而未办理相关