PICC并发症的预防及循证护理

PICC置管并发症的预防及循证护理,兰州大学第一医院 裴一洁,内容提要,一、循证护理的相关知识二、PICC的相关知识三、选择PICC的理由四、PICC置管过程中的并发症五、PICC置管后的并发症,循证护理是循证医学在护理学领域的重要应用,是护理人员在计划其护理活动过程中，将科学的证据及临床经验与病人的需求相结合，获得实证，作为临床护理决策的依据。是提高护理质量，为病人提供科学的、经济的、有效的护理服务的一种工作方法。,什么是循证护理,循证护理的方法,确定护理问题 寻找循证支持：检索文献进行分析与评价，制订 实施方案3. 将最佳证据应用于临床实践,什么是PICC?,PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）由外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉中下1/3的导管,静脉解剖,大静脉、中静脉、小静脉、微静脉。越靠近心端，静脉壁越厚，管腔越大。,血流量差异,上肢静脉,上肢浅静脉。贵要静脉肘正中静脉头静脉（副头静脉）上肢深静脉浅静脉在上肢静脉回流中发挥重要作用。,体循环大静脉,胸片上的PICC管,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,第十二肋骨因腹部脏器遮挡显示不清,右侧后肋计数,1,2,3,4,5,6,7,8,第十一及十二肋骨为浮肋,9,10,右侧前肋计数,正常位置：位于上腔静脉内，在胸片上位于胸椎旁右侧第五后肋至第七后肋范围内。解剖教材上往往用前肋作为上腔静脉等的解剖标志，胸片上前肋的肋软骨显示不良，而且，前肋随呼吸运动幅度较大，故胸片上建议用后肋来描述。,胸片上PICC管的位置,位于上腔静脉内,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,同上例，位于上腔静脉内，局部放大,3,4,5,6,大致正常位置：位于头臂静脉和上腔静脉交界区域或上腔静脉和右心房交界区域。前者大致相当于胸椎旁右侧第四后肋左右，后者大致相当于胸椎旁右侧第八后肋左右。,胸片上PICC管的位置,位置大致正常,胸片上PICC管的位置,轻微异常位置：位于头臂静脉内或进入右心房内。前者大致相当于位于胸椎旁右侧第三后肋左右，后者大致相当于胸椎旁右侧第八/九后肋水平左右。,胸片上PICC管的位置,明显异常位置：主要包括导管未进入上腔静脉，管头位于锁骨下静脉或更外围、导管进入颈内静脉、导管反折或迂曲、导管明显深入右心房或进入右心室或更远、或导管进入对侧头臂静脉或锁骨下静脉等。,胸片上PICC管的位置,导管大致位于左锁骨下静脉和头臂静脉交界处,胸片上PICC管的位置,导管进入右心室可能,胸片上PICC管的位置,导管向颈内静脉走行，管头大致在第六颈椎水平。,胸片上PICC管的位置,导管位于右侧锁骨下静脉内,胸片上PICC管的位置,导管向颈内静脉走行，管头未在摄片范围内,胸片上PICC管的位置,导管尖端位于左侧锁骨下静脉内并反折,胸片上PICC管的位置,导管在锁骨下静脉内迂曲,胸片上PICC管的位置,选择PICC的理由,留置时间长，感染发生率3%,减少患者频繁静脉穿刺的痛苦和不适,大静脉流速快，迅速稀释药液，安全,维护简单，不限制日常活动,浅静脉置管，创伤性小、操作便捷,并发症的预防总原则,严格的培训和准入充分的患者评估与患者良好的沟通严密的观察、随访、记录,以临床思维为前提，循证医学为依据,与穿刺相关的并发症,（一）送管困难（二）导管异位（三）出血/血肿（四）心率失常,送管困难,症状及体征-有阻力-无法送管-导管扭曲 -导管蛇样外型,送管困难,循证支持,体位不当 导管异位 血管痉挛 血管异常 导管型号,送管困难,护理措施,选择适宜的导管 选择粗、直血管 避免左侧头静脉 置管前浸泡导管 置管前热敷血管 调整肢体的角度,导管异位,症状及体征有阻力病人不适送管困难无法抽到回血,导管异位,循证支持,解剖异常既往手术史或外伤史病人体位测量误差,导管异位,护理措施,改进测量方法 阻断颈内静脉法 快速冲管 给予时间，自然重力 切勿用力送管 X-ray 确认,导管向颈内静脉走行，管头未在摄片范围内,导管异位,导管异位,同上例复查，导管位置基本正常。,出血/血肿,症状及体征穿刺点渗血疼痛肿麻木皮肤冷，有斑纹,出血和血肿,循证支持,出凝血功能异常穿刺时直刺血管穿刺后压迫方法不正确穿刺侧肢体过度活动创伤性穿刺,出血和血肿,护理措施,充分评估患者正确的穿刺技术局部压迫止血15-30分钟加压敷料固定24h内适当限制手臂活动,心律失常,循证支持,病人心理因素心脏基础导管送入过深,心律失常,护理措施,术前健康指导病人心理、心脏状况评估可遵医嘱应用适量镇静药物正确测量预置入导管长度确保导管在上腔静脉内术后X-ray定位,PICC置管后的并发症,（一）机械性静脉炎（二）导管相关性感染（三）血栓形成（四）导管阻塞（五）导管漂移（六）敷贴过敏,静脉炎分类,机械性静脉炎 细菌性静脉炎 化学性静脉炎 血栓性静脉炎,一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎建议使用INS静脉炎分级标准监测病人状况,INS 静脉炎分级标准,0 = 无临床表现= 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, 也可能没有肿胀，没有“红线”样改变， 触之没有条索状改变= 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, 也可能没有肿胀，“红线”样改变， 触之没有条索状改变= 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, 也可能没有肿胀，“红线”样改变， 触之有条索状改变,（一）机械性静脉炎,发生时间置管后48-72小时发生临床表现沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状:局部的硬结,（一）机械性静脉炎,循证支持导管材料和型号穿刺者的技巧导管尖端位置病人情况选择头静脉送管速度过快固定不良,（一）机械性静脉炎,护理措施,合理选择静脉与导管型号熟练的穿刺技术穿刺前做好心理护理，降低应激反应穿刺中避免手套接触导管送管中动作轻柔，尽量匀速50%的硫酸镁湿热敷,置管后的活动： 置管当日应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合 次日鼓励病人活动(握拳松拳），可帮助建立侧支循环，避免出现上臂肿胀 活动的优势：促进静脉回流 活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激原则：避免大幅度活动，活动量因人而异静脉炎症状发生后的活动抬高患肢减少活动，避免肘关节活动适当增加手指的精细、灵巧活动,（一）机械性静脉炎,局部红、肿局部触痛隧道式导管周围2cm的组织硬结,局部红肿,硬结局部触痛局部皮温升高局部脓性分泌物（针眼2CM内）,寒战发热头痛，背痛低血压恶心，呕吐等,局部感染,隧道感染,（二）导管相关性感染,类型及临床表现,全身感染,（二）导管相关性感染,循证支持,长期住院无菌操作，洗手病人的状况（如免疫力低下病人）护理措施（敷料更换频率？皮肤消毒？）,护理措施,局部及隧道感染的处理： 加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。 全身感染的处理： 停止从该管道输液 通知医生，血和管尖培养。 拔除导管，静脉用抗生素。,（二）导管相关性感染,预防为主，严格执行无菌操作,（二）导管相关性感染,CR-BSR的检验与诊断,血液培养注意事项：需抽取两次血。一次由静脉导管抽取或尖端培养,一次由对侧外周静脉抽取血液进行培养，抽取血液至少10ML。,临床症状,（三）血栓形成,大多数没有临床症状注意观察整条手臂、腋下、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症状：疼痛、肿胀、静脉扩张、麻痹或刺痛感皮肤颜色及温度改变液体自穿刺点回漏通过B超、造影确诊,（三）血栓形成,四种类型,（三）血栓形成,循证支持,Virchow提出的三大因素PICC与血栓穿刺造成血管壁受损血流缓慢感染微血栓形成导管易位导管末端位置不理想,主动活动,置管侧手臂,管尖到位,PICC,正确评估,静脉,预防性抗凝,高危人群,（三）血栓形成,预防,1,2,3,4,（三）血栓形成,护理措施,抬高患肢；对症治疗：活血通络、消肿等抗凝治疗；（与医生沟通）溶栓治疗；（与医生沟通）明确血栓与导管尖端的关系：继续维护、择期使用？导管停用、限期拔除？,正常导管位置,（三）血栓形成,（三）血栓形成,停止使用，不能维护，限期拔除,认真维护，择期使用,（三）血栓形成,临床表现液体不滴，不畅或输液泵报警； 回抽血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管,（四）导管阻塞,循证支持冲管不及时或不彻底封管不正确胸腔压力过高导管接头松动或脱落患者自身血液粘稠度高出院后未及时进行导管维护,（四）导管阻塞,（四）导管阻塞,护理措施正确的冲管与封管使用可来福接头尽量避免导管内采血加强患者的健康宣教理想的导管尖端位置,堵塞导管的再通,（四）导管阻塞,堵塞原因：血凝堵塞程度：不完全性 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解者 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留30分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管 完全性 负压方式再通,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,溶栓剂的配制：万单位的尿激酶加ml生理盐水,保留30分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,负压方式使完全堵塞的导管再通（三）,（五）导管漂移,发生率：3% - 12% 临床表现： 滴速减慢 输液泵报警 无法抽到回血 外量导管长度增加 输液时疼痛 神经异常 听觉感知,（五）导管漂移,循证支持过度活动固定不佳导管深度不够胸腔内压力增加更换敷料的方法,（五）导管漂移,预防强化导管固定胶布、免缝胶带、缝合固定尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动最初即推送导管到达最佳位置,（五）导管漂移,护理措施,原则：不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管在导管室影像监测下将导管置入准确位置自发进入的导管：拔出来血流可能会将导管冲击到正确位置快速冲洗导管，使之可以到达正确位置（只能在导管