《2025版CSCO肿瘤心脏病学临床实践指南》

《2025版CSCO肿瘤心脏病学临床实践指南》肿瘤诊疗技术的快速发展显著延长了恶性肿瘤患者的生存期，但抗肿瘤治疗相关心血管毒性（CTRCD）已成为影响患者生存质量和长期预后的重要挑战。2025版《中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学临床实践指南》（以下简称“新版指南”）在2020版基础上，结合近5年国内外最新循证医学证据、中国人群流行病学特征及临床实践需求，对肿瘤治疗相关心血管毒性的全程管理进行了系统性更新，重点强化了“预防-筛查-干预-随访”的全周期管理理念，旨在为临床提供更精准、更具可操作性的指导。一、心血管毒性高危人群的精准识别新版指南强调，肿瘤患者心血管风险评估应贯穿诊疗全程，需综合患者基线特征、肿瘤类型及分期、治疗方案三方面因素进行动态分层。在患者基线特征中，年龄＞65岁、男性、肥胖（BMI≥30kg/m²）、高血压（未控制或病程＞10年）、糖尿病（糖化血红蛋白≥7.5%）、血脂异常（LDL-C≥4.1mmol/L）、吸烟史（包年数≥20）、慢性肾病（eGFR＜60ml/min/1.73m²）及有早发心血管疾病家族史（一级亲属＜55岁心肌梗死或＜65岁脑卒中）被明确列为高危因素。肿瘤相关因素方面，血液系统肿瘤（如淋巴瘤、白血病）、乳腺癌（尤其HER2阳性）、肺癌（接受抗血管生成治疗）、肉瘤（需大剂量蒽环类药物）及复发/转移性肿瘤因治疗强度大、药物选择复杂，被定义为心血管风险较高的肿瘤类型。治疗相关因素是风险评估的核心。细胞毒性药物中，蒽环类（多柔比星累积剂量＞240mg/m²、表柔比星＞900mg/m²）、烷化剂（环磷酰胺＞120mg/kg）的心肌损伤风险明确；靶向治疗中，HER2抑制剂（曲妥珠单抗、帕妥珠单抗）的左室射血分数（LVEF）下降风险（2%-7%），抗血管生成药物（贝伐珠单抗、阿帕替尼）的高血压（15%-40%）、蛋白尿（5%-10%）及动脉血栓（2%-3%）风险，BTK抑制剂（伊布替尼）的房颤风险（10%-20%）均被重点标注；免疫检查点抑制剂（ICIs，如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）虽总体心血管毒性发生率＜1%，但心肌炎（死亡率30%-50%）、心包炎、心律失常等严重事件需高度警惕；放疗相关心脏损伤（RICD）则与照射野覆盖心脏比例（＞30%）、总剂量（＞30Gy）及分次剂量（＞2Gy/次）密切相关。基于上述因素，新版指南提出“5级风险分层模型”：极低危（无危险因素且使用非心脏毒性药物）、低危（1-2个危险因素+低风险药物）、中危（≥3个危险因素或中风险药物）、高危（≥3个危险因素+高风险药物或曾有CTRCD史）、极高危（合并严重基础心血管病+高风险治疗），为后续筛查及干预策略提供依据。二、全周期筛查与评估体系的优化针对不同风险层级患者，新版指南制定了差异化的筛查方案，强调“治疗前基线评估-治疗中动态监测-治疗后长期随访”的无缝衔接。治疗前基线评估是预防CTRCD的关键起点。所有接受抗肿瘤治疗的患者均需完成以下评估：①详细采集心血管病史（包括症状、用药、家族史）及治疗相关信息（药物类型、剂量、放疗计划）；②体格检查（血压、心率、颈静脉充盈、下肢水肿）；③实验室检测（心肌肌钙蛋白cTnI/cTnT、N末端B型利钠肽前体NT-proBNP、血常规、肝肾功能、电解质）；④心电图（12导联，重点关注QT间期延长、ST-T改变）；⑤超声心动图（评估LVEF、室壁运动、瓣膜功能，推荐使用三维超声提高准确性）；⑥高风险患者（如计划使用大剂量蒽环类或纵隔放疗）需加做心脏MRI（评估心肌水肿、纤维化）或核素心肌灌注显像（评估缺血）。治疗中动态监测需根据药物类型及风险层级调整频率。对于极高危/高危患者（如蒽环类累积剂量＞300mg/m²、ICIs联合化疗），建议每2-4周监测cTn、NT-proBNP及超声心动图；中危患者（如曲妥珠单抗单药、低剂量蒽环类）每6-8周监测；低危/极低危患者每3个月或治疗结束时评估。特别强调，使用ICIs的患者需警惕非特异性症状（乏力、胸痛、气促），一旦出现需立即检测cTn、NT-proBNP并完善心电图，必要时行心肌活检；使用抗血管生成药物者需每周监测血压（目标＜140/90mmHg，糖尿病/肾病患者＜130/80mmHg）及尿蛋白（尿蛋白/肌酐比值＞300mg/g需干预）。治疗后长期随访的时限根据风险层级确定：极高危患者终身随访，高危患者随访至治疗后10年，中危患者5年，低危/极低危患者3年。随访内容包括：①症状评估（活动耐量、夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿）；②每年1次超声心动图（LVEF＜50%者每6个月复查）；③每6-12个月检测cTn、NT-proBNP（持续性升高提示心肌损伤进展）；④合并高血压/糖尿病者强化血压（＜130/80mmHg）、糖化血红蛋白（＜7.0%）、LDL-C（＜1.8mmol/L）的控制目标。三、心血管毒性的分级干预策略新版指南基于CTRCD的类型（心肌损伤、心功能不全、心律失常、高血压、动脉/静脉血栓、心包疾病）及严重程度（1-4级，参考CTCAE5.0标准），制定了阶梯式干预方案。1.心肌损伤与心功能不全心肌损伤定义为cTn升高（＞99th百分位上限）或NT-proBNP较基线升高＞30%，伴或不伴LVEF下降。1级（无症状，LVEF≥50%）建议密切监测，暂停高危药物并评估可逆因素（如感染、贫血）；2级（无症状，LVEF40%-49%或较基线下降≥10%）需启动指南导向的心力衰竭药物治疗（GDMT），包括ACEI/ARB（如依那普利5-10mgbid）、β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片23.75-47.5mgqd起始）、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯20mgqd），并调整抗肿瘤方案（如减少蒽环类剂量或换用脂质体剂型）；3级（症状性心力衰竭，LVEF＜40%或较基线下降≥15%）需立即停用相关药物，强化GDMT（加用SGLT2抑制剂如达格列净10mgqd），必要时予利尿剂（呋塞米20-40mgqd）及静脉正性肌力药物；4级（心源性休克或需机械循环支持）需多学科急救，考虑左室辅助装置（LVAD）或心脏移植。2.心律失常ICIs相关心肌炎常合并室性心律失常（如室速）或房室传导阻滞，需立即停用免疫治疗，予大剂量激素（甲泼尼龙1-2mg/kg/d）及免疫球蛋白（0.4g/kg/d×5d），严重者加用英夫利昔单抗；BTK抑制剂相关房颤（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分）需抗凝（首选新型口服抗凝药如达比加群110mgbid），并评估是否换用泽布替尼（心脏毒性较低）；蒽环类或曲妥珠单抗导致的QT间期延长（QTc＞500ms或较基线延长＞60ms）需停用致QT延长药物，纠正低钾/低镁（血钾＞4.0mmol/L，血镁＞0.8mmol/L），必要时予临时起搏。3.高血压与血栓抗血管生成药物相关高血压（2级：160-179/100-109mmHg）首选钙通道阻滞剂（氨氯地平5-10mgqd），避免使用ACEI（可能加重蛋白尿）；3级（≥180/110mmHg或伴靶器官损害）需暂停治疗，予静脉降压（尼卡地平0.5-10μg/kg/min）；动脉血栓（如心肌梗死、脑梗死）需抗凝（低分子肝素过渡至华法林，INR2.0-3.0），并评估是否继续抗血管生成治疗（出血风险低者可换用低剂量）；静脉血栓（VTE）首选新型口服抗凝药（利伐沙班15mgbid×3周后20mgqd），疗程3-6个月。4.放疗相关心脏损伤RICD常表现为心包炎（急性期予非甾体抗炎药如布洛芬400mgtid，心包填塞需心包穿刺）、冠状动脉狭窄（左前降支受累最常见，严重者需PCI或CABG）及瓣膜病（主动脉瓣狭窄＞中度需手术置换）。新版指南强调，放疗计划制定时应尽量减少心脏受照体积（左心室V30＜10%、全心V40＜30%），并在放疗后5年开始每年行超声心动图筛查瓣膜功能及心包积液。四、多学科协作与患者教育的强化新版指南明确提出“肿瘤心脏病学MDT”的核心作用，要求由肿瘤内科、心血管内科、影像科、放疗科、药学及护理人员组成固定团队，在以下关键节点开展协作：①治疗前风险评估（共同制定个体化方案）；②治疗中毒性管理（及时调整药物或剂量）；③严重事件处理（如ICIs相关心肌炎的急救）；④长期随访（协调心血管与肿瘤复查计划）。药学团队需重点关注药物相互作用（如胺碘酮升高蒽环类血药浓度、华法林与化疗药的出血风险），护理人员则负责患者教育及症状监测的日常管理。患者教育是全程管理的重要环节。需通过图文手册、视频讲座及一对一指导，向患者及家属普及以下内容：①常见心血管毒性症状（胸痛、气促、下肢肿、心悸）的识别与报告时机；②用药注意事项（如β受体阻滞剂不可突然停药、抗凝药需避免外伤）；③生活方式干预（戒烟、限酒＜140g/周、低盐饮食＜5g/d、规律运动（心功能正常者每周150分钟中等强度有氧运动）；④随访的重要性（避免因肿瘤缓解而忽视心血管监测）。五、特殊人群的精细化管理针对儿童及青少年肿瘤幸存者（年龄＜18岁），新版指南特别指出，其心血管风险随时间推移逐渐显现（放疗后10-20年、蒽环类治疗后5-10年达高峰），建议从治疗结束后5年开始，每2年进行心脏MRI（评估心肌纤维化）及运动负荷试验（评估运动耐量）；老年患者（＞75岁）因器官功能衰退，需降低蒽环类起始剂量（≤50%标准量），优先选择心脏毒性较低的靶向药物（如吡咯替尼替代曲妥珠单抗），并简化用药方案（避免多重用药）；合并糖尿病或慢性肾病的患者，需严格控制血糖（糖化血红蛋白＜