机动车辆保险理赔实务规程.doc

车险理赔实务规程（试行）中国人寿财产保险股份有限公司客户服务部二七年五月前 言为实现中国人寿财险公司发展战略的要求，充分开发、共享和利用好中国人寿（集团）旗下的丰厚资源和机制，我们必须创新车险理赔理念，建立起一套于之想适应的运作高效、规范的理赔模式和便捷、顺畅的理赔流程。本实务旨在通过对车险理赔中所涉及的各岗位人员工作内容和工作要求的明确，以及对各理赔环节中的实务操作的具体说明，以期达到整个理赔过程适应中国人寿财险互动业务的需求,使细节更加严谨规范、操作流程更加顺畅快捷，更好的服务于客户、树立和提升中国人寿的服务品牌和社会信誉。本实务规程涉及的岗位包括：电话中心坐席、调度、查勘、定损、人伤调查、专职报价、核价核损、医疗核损、理赔综合内勤、赔案缮制、核赔、财务支付等。本理赔实务为暂行实务，随着相关法律、法规和保险条款的修改，以及各分公司开业后,理赔实践工作经验的不断总结、完善而再作修缮。由于时间仓促，水平有限，错误之处敬请各位领导及广大理赔人员批评指正，以便我们做出更好的修改、完善。编者 2007年5月目 录第一章 一般赔案理赔实务8第一节 接报案9一、工作岗位及内容9二、工作要求9三、操作流程9四、操作实务101、保单查询102、受理报案10五、考核要点12第二节 调度12一、工作岗位及内容12二、工作要求13三、操作流程13四、操作实务141、本地案件调度处理142、异地案件委托处理153、案件处理进度跟踪16五、考核要点16第三节 查勘16一、工作岗位及内容16二、工作要求17三、操作流程17四、操作实务181、赶赴事故现场182、进行现场勘查183、出具现场查勘报告214、发放索赔须知，告知索赔事项215、整理案件资料236、单方事故的处理247、大型事故处理248、客户信息收集24五、考核要点25第四节 定损25一、工作岗位及内容25二、工作要求25三、操作流程26四、操作实务261、车辆损失的定损272、非车辆财产损失的定损303、施救费用的确定324、上传资料照片，进行立案处理335、客户信息收集33五、考核要点341、估损偏差率；342、定损偏差率；343、客户满意度；344、工作量;345、客户信息准确率；34、定损平均处理时间。34第五节 人伤调查34一、工作岗位及内容34二、工作要求35三、操作流程35四、操作实务361、非住院人伤处理362、住院人伤调查363、住院期间探视384、后期调查385、其他相关事项的调查406、注意事项417、人伤费用汇总整理428、死亡伤残费用和医疗费用的核定标准：439、客户信息收集43五、考核要点43第六节 报价43一、工作岗位及内容43二、工作要求44三、操作流程44四、操作实务451、报价要求452、报价维护453、询（报）价单的管理464、导购管理47五、考核要点48第七节 核价核损48一、工作岗位及内容48二、工作要求49三、操作流程49四、操作实务491、查勘及调查情况审核492、损失情况审核503、委托案件损失情况审核514、核损工作应掌握的原则515、车身件损伤修复原则51五、考核要点59第八节 医疗审核59一、工作岗位及内容59二、工作要求59三、操作流程60四、操作实务611、病历审核612、诊疗审核623、用药审核654、其他审核66五、考核要点67第九节 立案67一、工作岗位及内容67二、工作要求67三、操作流程68四、操作实务69五、考核要点70第十节 赔案缮制70一、工作岗位及内容70二、工作要求70三、操作流程71四、操作实务721、单证收集722、单证上传733、缮制赔案744、交强险的赔偿处理745、商业三者险的赔偿处理996、车上人员责任险：1037、盗抢险的赔偿1058、附加险的赔偿1089、施救费用的赔偿128五、考核要点131第十一节 核赔134一、工作岗位及内容1341、工作岗位：核赔岗1342、工作内容：134二、工作要求135三、操作流程135四、操作实务1361、单证审核：1362、核定保险责任：1363、核定车辆损失及赔款：1364、核定人员伤亡及赔款：1375、核定其它财产损失赔款：1376、核定施救费用：1377、审核赔付计算：1378、其他事项137五、考核要点138第十二节 支付与归档138一、工作岗位及内容138二、操作实务138三、考核要点141第十三节 未决赔案管理141一、总则141二、接报案、立案及估损142三、未决赔案管理146四、附则147第二章 特殊赔案实务148第一节 简易赔案148一、实施条件148二、操作流程和要求：149三、赔案管理151四、支付方式152五、涉及单证152六、赔案抽检152第二节 玻璃破碎险（批量）赔案153一、实施条件153二、实施流程153三、结算方式154四、系统操作154五、赔案管理154六、涉及单证154第三节双代赔案154一、定义154二、“双代”案件处理规定155三、“双代”案件业务流程管理1561、业务基本流程1562、接受报案1573、委托与受理委托1574、查勘定损1585、受损标的处理1596、资料收集1607、赔案理算1608、案卷传递和归档160四、代付管理161五、双代案件费用结算办法及收费标准163六、开业初期在未设机构地区出险的应急处理办法163七、附则164第四节 预付赔案164一、实施条件164二、预付标准164三、实施规程165四、赔案管理166五、涉及单证166第五节 追偿赔案166一、实施条件166二、实施规程166三、赔案管理168第六节 垫付赔案168一、实施原则168二、实施规程169三、赔案管理169四、涉及特殊单证169第七节 注销赔案170一、注销案件的类型170二、操作流程170三、赔案管理170第八节 拒赔赔案171一、拒赔原则171二、实施规程171三、注意事项172四、赔案管理172五、涉及单证173第九节 诉讼赔案173一、实施原则173二、实施流程173三、注意事项174四、赔案管理174第三章 附则175第一节 人身损害的赔偿标准和相关规定175第二节 机动车交强险呼朋赔偿处理规则188一、基本原则1911、基本计算公式1912、当保险事故涉及多个受害人时：1913、当保险事故涉及多辆肇事机动车时：192二、具体情况处理193三、理算过程199四、关于军队、武警机动车等特殊群体的赔偿方式203五、关于挂靠同一单位的机动车互碰的赔偿方式204第三节 理赔业务单证204第一章 一般赔案理赔实务车险理赔总流程图：第一节 接报案一、工作岗位及内容1、工作岗位：坐席岗2、工作内容：受理客户报案，核实客户资料，详细记录车辆出险信息；受理客户理赔咨询、投诉，并按规定进行解答和回复；按公司规定对客户进行理赔回访。二、工作要求1、按上班时间提前十分钟准备工作，并登录95519系统；2、按95519(财险)电话中心管理暂行规定等相关业务要求，受理各项理赔服务；3、记录个人工作日志，并将相关问题及时上报反馈给上级领导。三、操作流程四、操作实务1、保单查询询问报案人保单要素，如：交强险保单号码、商业保险保单号码、被保险人名称、车牌号等。只询问其中任何一个保单要素在系统中进行保单查询，尽量不用模糊查询；查看系统中保单信息并与报案人进行核对，特别是“交强险”和“商业保险”投保情况及保单号码，在录入案件信息之前确保出险保单准确无误。（一般核对信息要保证23项内容）2、受理报案询问案情询问案情要点：出险时间、地点、事故原因及经过，报案人姓名、联系电话，驾驶员姓名、联系电话等，现场损失及施救情况，并告知报案人具体的索赔处理程序和需要准备的有关单证及注意事项;涉及其它车辆的，需尽可能的询问对方车辆的车牌号码、驾驶员、损失情况、以及交强险或商业保险所投保的公司及保单号；涉及人伤的应尽可能的询问伤者人数、姓名、受伤情况、是否送医、医院名称及地址；特别注意伤者身份（行人、本车司机、乘客、对方车上人员）、伤情；涉及车辆以外的财产损失的询问损失情况及施救措施。录入系统向报案人询问案情过程中，将信息同时录入系统进行报案登记。单承保“交强险”的，在系统录入报案信息后，生成报案号，如事故一方财产损失超过交强险责任限额或涉及人员伤亡的，提醒报案人同时向交警部门和其商业保险的承保公司报案；单承保“商业保险”的，在系统录入报案信息，生成报案号；提醒报案人必须向其交强险的承保公司报案，由交强险的承保公司首先进行赔偿，如事故损失金额超过交强险责任限额，再由商业保险进行赔偿；同时承保“交强险”和“商业保险”的，在系统录入报案信息，系统同时生成报案号；通过出险地与承保公司的关系，判断是否异地出险（省外或直辖市外）。案件提交案件提交之前，根据案件发生的情况和客户的需求，选择案件处理的紧急程度。如案件为本地案件，提交案件，流转至调度岗，有疑问的案件及时提醒调度岗，如案件为异地出险，需要提醒承保公司是否需要委托处理，承保如有需要，应及时出具委托手续。理赔回访案件处理过程中和赔款支出后对客户进行理赔回访，表达对客户的关怀，采集客户的意见，了解客户需求，传递相关信息，增进客户关系。五、考核要点根据95519（财险）电话中心相关服务标准执行。第二节 调度一、工作岗位及内容1、工作岗位：调度岗2、工作内容：对案情进行分析并提出处理意见和指引；调度理赔人员对案件进行现场查勘、定损、人伤调查等处理；调度救援合作单位进行救援服务（适用于有救援需求的）；负责受理代查勘案件的派工处理和回复，负责对外代查勘案件的委托、协调、跟踪处理。二、工作要求1、以客户服务为导向，尽可能满足客户的理赔服务需求；2、根据理赔人员工作技能及所处的位置，合理分派案件；3、在接到案件后，必须按公司规定时效及时进行调度派工。三、操作流程四、操作实务1、本地案件调度处理对于本地案件，第一时间根据报案信息对案件进行分类，必要时与客户再次取得联系进一步确认出险详情，完善损失信息,再根据具体情况对客户进行应急处理指引并及时调度理赔人员进行处理。对于客户现场报案的，属公司规定须现场查勘的案件调度查勘员进行现场查勘；客户未现场报案的，可根据案情调度查勘员或定损员对案件进行处理，派工时提醒查勘要求，有必要的可提醒复勘现场或到事故处理部门核实情况；涉及人伤的案件根据案情判断是否需要人伤调查，对人伤调查员进行派工；需救援的事故，和客户沟通是否需要我司救援，需要救援的客户及时调派救援合作单位进行援助，并在备注上登记或机构自行建立救援登记表进行登记。调度人员通过系统调度案件的同时需电话核实派工，对于被调度人员没有条件通过系统获取到被调度信息时，要告知被调度人员，事故车辆的保单要素、报案信息及查勘注意事项，有条件的可将保单要素、报案信息等通过各种方式发送给被调度人。调度之前要按照案件处理的紧急程度进行分类，优先调度紧急程度高的案件。调度时要了解被调度人员当前所处位置以及通过系统查看其当前的工作量，保证科学的、合理的分派任务。发现调度有误的案件及时进行改派处理，遇到被退回的案件要及时了解退回原因，快速实现再调度处理。派工信息录入系统，一案多任务多人处理时明确注明案件立案责任人。注：被调度人员退回案件之前必须和理赔客服部门负责人进行沟通，确认可以不受理该案，并在系统中注明退回原因。2、异地案件委托处理异地案件分为本地承保车辆在异地（省外或直辖市外）出险和异地（省外或直辖市外）承保车辆在本地出险两种。本地承保车辆在异地出险，属于委托异地的案件。委托异地的案件需要调度人员及时和本级构理赔管理人员沟通，获取指导信息，及时进行系统内委托处理，委托异地的案件，调度人员在委托后及时进行电话跟踪确认，保证被委托方能迅速对委托案件进行处理。异地承保车辆在本地出险，属于异地委托案件。异地委托的案件，应在第一时间和客户联系，了解异地客户在本地出险的情况，及时进行调度派工，保证异地委托案件优先处理。在案件处理过程中注意收集外勤人员反馈的信息，当出现超权限情况，及时和承保地沟通，获取对方的指导意见以及后续的处理权限。注：异地案件的处理需要调度人员做好出险车辆承保方与案件处理方之间的协调沟通、信息反馈、跟踪处理工作。3、案件处理进度跟踪按公司规定对已经调度或委托的案件进行跟踪，核实案件处理进度，并做好相关的记录。五、考核要点1、调度准确率；2、客户满意度；3、调度改派率；4、调度及时率。第三节 查勘一、工作岗位及内容1、工作岗位：查勘岗2、工作内容：接受调度派工，查勘事故现场、第二现场、复勘现场；简易赔案和交强险互碰案件的处理；查明出险时间地点、出险地点、出险原因、分析事故责任占比；调查、取证和分析该事故是否属保险责任；拍摄现场照片，收集客户信息和相关单证； 出具现场查勘报告，发放客户索赔须知，告知索赔注意事项；对疑难、超权限案件及时向上级反馈信息。二、工作要求1、服从调度的工作安排；2、按公司要求着装，举止大方，谈吐文雅，态度谦和；3、按照约定的时间到达查勘地点，约定时间不能到达的及时和客户沟通，取得理解，尽量减少客户等待时间；4、所拍照片应能反映现场全貌、碰撞点、损失部位；5、对可能拒赔的案件，应迅速收集有效证据；6、及时对自己负责的案件进行立案处理，非自己负责的案件及时和立案责任人保持信息共享。三、操作流程四、操作实务1、赶赴事故现场查勘人员接到派工后，应携带有关业务单证和各种查勘工具，第一时间赶赴现场；查勘人员因不可抗力的原因难以按约定时间到达时，应及时与客户联系解释说明，取得客户理解，并向公司调度人员说明原因，必要情况可以申请改派，改派之前要继续负责处理。当事故现场尚未控制或保险车辆及财产尚处于危险状态时，积极帮助客户采取施救、保护措施，保护现场、抢救伤员，消除危险因素，帮助客户联系施救车辆，协助客户及有关人员向事故处理机关报案。对于单方事故，出险车辆需救援时，查勘人员应通知调度或主动联系吊、拖车等，采取合理的施救措施，尽可能地帮助客户排忧解难。2、进行现场勘查核对保险标的核实出险车辆的车牌号、发动机号、车架号或车辆识别编码，特别注意车架号（或VIN码）是否与保单相符，确认出险车辆是否为承保标的，并用数码相机拍摄车架号；若出险车辆非承保标的，或明显不属于保险责任范围，应向报案人（或被保险人）解释；核实出险车辆的行驶证与出险车辆是否一致，是否年审，并作好记录，异常情况尽可能复印留存或用数码相机拍摄；核对保单记录与出险车辆行驶证是否一致，并作记录；如不一致，报相关人员处理。拍摄事故现场照片拍摄的基本要求：第一现场(包括补勘第一现场)照片能够反映出事故现场的全貌，有明显的参照标志物，如路标、建筑物等，以便于确定大致地位；顺车辆运动方向（包括刹车痕迹），拍摄事故撞击点，推定事故发生经过，判断事故的真实性；拍摄的其他要求：l 数码相机的日期顺序调整为年、月、日；l 数码照片显示日期必须与拍摄日期一致；l 照相机的焦距调整准确，光线使用得当；l 数码相机象素调整为640480；l 尽量避免使用立式拍摄，严禁使用对角拍摄。调查取证记录报案人关于事故过程的叙述，并记录叙述人姓名、与被保险人的关系、电话等；核对出险车辆驾驶员的驾驶证，主要内容包括：姓名、年龄、性别、驾驶证号、准驾车型、有效期等，并复印或拍摄留存，对事故处理机关扣留驾驶证的，在查勘报告中说明；了解出险时的施救方式、费用等情况，并作好记录；核实出险车辆的使用性质，与保险单不符的，记录说明；核实出险车辆的装载情况，在查勘报告中记录载客人数、货物重量、高度等；车辆装载异常的，注意索取运单、发货票等资料留存；检验事故的接触点或撞击部位，对发生肇事的接触地进行肇事痕迹检查，从树、墙上面的刮痕、擦漆以及碎落的玻璃碎片、灯具碎片等进行取证，对客户报案的肇事现场的真实性进行确认，从而分析事故发生的原因，对存在疑点或报案不符的事项做重点调查；必要时对当事人做询问笔录或走访目击人；注：询问笔录要求背景资料填写准确、齐全，字迹工整；询问内容恰当，被询问人的回答记录准确；被询问人和在场人阅读后签字；修改处和被询问人签名处由被询问人按手印；作为附件与查勘报告一同存放并转交。对于调度人员告知需认真查实的车辆前后两起事故出险时间接近的案件，须认真核查两起（或多起）相似案件的详细情况，尤其要核对事故车辆的损失部位和损失痕迹。对于相关案件痕迹相符或相似的情况，一方面应立即查验相关案件的事故现场、修理情况等；另一方面应立即向上级领导汇报，并向上起案件的现场查勘人员了解有关情况。以最终确定是否属于重复报案案件；出险日期与保险起止日期非常接近的案件、保险车辆多次出险的案件、保险车辆经常在夜间出险的案件等等，要特别注意查勘事故现场、车辆损失的真实性以及事故的真伪。预估事故损失根据现场查勘案件调查的结果，确定事故因果关系，预估保险车辆驾驶员在事故中应负的责任和承担损失比例；按人、车、物损失情况对应到险别分项预估损失金额；对事故中伤亡的人员，主要记录姓名、性别、年龄、所在医院、伤情等；对事故中受损的财产，按要记录受损财产名称、类型、数量、重量等；预估事故责任比例、事故责任免赔率、绝对免赔率、免赔额、非指定驾驶员免赔率作为立案的依据。根据案件情况，还应对事故的施救费、检验费等费用进行预估。3、出具现场查勘报告查勘人员根据调查结果和掌握到的各种信息、资料，结合现场查勘记录情况，按要求填写查勘报告。对保险车辆、第三方车辆、财产、人员以及其他项目的“事故损失金额”（事故损失金额是指：事故所涉及各标的全部损失金额。既包括属于保险责任部分，也包括非保险责任部分。）进行认真的估计；并将其填写在查勘记录中的相关项目中。损坏超过3万元的事故或有疑问的案件要绘制现场草图，现场草图基本能够反映事故现场的道路、方位、车辆位置、外界因素等情况，保证发现证据能固定证据。4、发放索赔须知，告知索赔事项根据事故性质和现场查勘、损失情况，认真、全面、准确地在机动车辆保险索赔申请书和查勘记录背书的机动车辆保险索赔须知中确定被保险人索赔时需要提交的索赔单证，告知报案人或被保险人索赔相关注意事项；向客户讲解赔偿处理原则，提示道路交通事故应提供公安交通管理部门、诉讼案件需要提供有关的法律文书（裁定书、裁决书、调解书、判决书等）；对于非道路交通事故或公安交通管理部门不进行处理的，可采用相关的事故证明（派出所、保卫部门、物业小区管理部门出具的事故证明）；对保险公司查勘第一现场的单方事故或事故责任明确的双方事故，可以不需提供上述证明材料等内容；对于涉及全车盗抢的事故，并告知其提供保险单、机动车行驶证、机动车登记证书、机动车来历凭证、车辆购置税完税证明（车辆购置附加费缴费证明）或免税证明、全套车钥匙、车辆停驶手续及出险地县级以上公安刑侦部门出具的盗抢立案证明和协查通报。机动车来历凭证（中华人民共和国机动车登记办法规定）是指：在国内购买的机动车，其来历凭证是全国统一的机动车销售发票或者旧机动车交易发票；在国外购买的机动车，其来历凭证是该车销售单位开具的销售发票；人民法院调解、裁定或者判决所有权转移的机动车，其来历凭证是人民法院出具的已经生效的调解书、裁定书或者判决书以及相应的协助执行通知书；仲裁机构仲裁裁决所有权转移的机动车，其来历凭证是仲裁裁决书和人民法院出具的协助执行通知书；继承、赠予、协议抵偿债务的机动车，其来历凭证是继承、赠予、协议抵偿债务的相关文书和公证机关出具的公证书；资产重组或者资产整体买卖中包含的机动车，其来历凭证是资产主管部门的批准文件；国家机关统一采购并调拨到下属单位未注册登记的机动车，其来历凭证是全国统一的机动车销售发票和该部门出具的调拨证明；国家机关已注册登记并调拨到下属单位的机动车，其来历凭证是该部门出具的调拨证明；更换发动机、车身、车架的来历凭证，是销售单位开具的发票或者修理单位开具的发票。5、整理案件资料现场查勘结束后，查勘人员应立即将查勘情况反馈给公司调度人员。在规定的时间内整理案件的查勘报告、查勘照片、简易案件审批表、索赔申请书、报案抄件等材料，进行现场查勘的案件，查勘报告应根据案件的性质附有各种案件调查报告、询问笔录等材料。案件处理过程中，有疑问的情况及时提交给审核人员审核，获取审核人员的工作指导。查勘过程中产生的单证要及时上传到影像系统，查勘工作审核完毕以后纸制单证及时流转到未决赔案管理人员，进行未决赔案管理。6、单方事故的处理单方事故是我们推行快速理赔的主要对象，对于单方事故，查勘人员应尽快赶到第一现场查勘，按照上述要求详细了解出险经过，重点核查事故真实性，特别注意事故当事人是否被保险人允许的合格驾驶员、是否存在酒后驾驶或其它故意行为。如果事故现场与车损明显不相吻合，应及时认真分析，排除疑点。若事故不属于保险责任范围，或被保险人有欺骗行为时，应及时搜集、掌握相关证据资料后，通知被保险人拒赔，并详细说明原因；处理未经现场查勘的简易案件时，必须认真查勘事故车辆受损部位及损失程度，与报案人叙述的事故原因经过进行核对分析。若有疑问，则应立即到事故第一现场进行补勘，根据承保险种及出险情况确定事故是否属于保险责任范围的事故。7、大型事故处理当在查勘过程中发现案件损失比较大，要及时上报理赔管理人员，及时获取案件处理指导意见，保证查勘、调查取证的质量。8、客户信息收集在查勘处理过程中发现属于客户委托处理，或代理人员（修理厂、代理机构）直接处理的要检查客户委托处理的委托书，并尽可能和客户进行确认，以防止被委托人或代理人运用客户车辆制造、扩大事故进行骗赔。五、考核要点1、第一现场查勘率；2、客户满意度；3、估损偏差率；4、立案及时率；5、工作量；6、客户信息准确率；7、查勘平均处理时间。第四节 定损一、工作岗位及内容1、工作岗位：定损岗2、工作内容：接受调度派工,对受损车辆和受损财物进行定损，并及时对案件进行立案处理；定损过程中发现超权限的案件上报核价核损人员审核；当事人、修理方对定损项目金额有异议的案件及时进行协调沟通。二、工作要求1、服从调度的工作安排；2、按公司要求着装，举止大方，谈吐文雅，态度谦和；3、当日受理的案件应尽量在当日完成定损工作；4、坚持“以我为主”的定损原则，严禁交由维修厂定损和抄录维修厂修车明细；5、定损人员实行近亲回避制度；6、按公司规定换件标准和修理工时标准严格执行；7、较强的沟通能力和谈判技巧。三、操作流程四、操作实务定损人员接受调度派工后，应首先了解保户的承保情况和出险时间、地点、原因及责任划分情况，迅速准备好定损工具，带上有关单证等资料，与当事人和其他保险公司理赔人员（当我方仅承保一种保险时）约定时间、地点后赶赴定损地点，会同当事人、其他保险公司理赔人员、修理单位人员，本着实事求是、准确合理的原则，共同进行定损工作，核定保险车辆、第三方车辆及财物损失项目及金额，各方协商同意后，出具损失情况确认书经各方签章后生效。1、车辆损失的定损核实标的核实事故车辆的车牌号码、厂牌型号、生产厂家、发动机号、车架号或车辆识别编码，确认出险车辆是否为承保标的，拓印、拍摄发动机号和车架号。 检查损失根据查勘报告记录的案情内容，认真检查受损车辆，拍摄车辆损失照片，确定受损部位、损失项目、损失程度，对投保车辆按新车出厂时车辆标准配置及以外新增设备进行区分，并分别确定损失项目，车辆损失严重有隐蔽待查项目的，应该等待车辆解体后或修复过程中试车再确认待查项目的损失。对没有进行现场查勘的案件，定损人员均应采集证据，根据当事人所写事故经过判断是否有异议，如有异议应会同当事人复勘第一现场，有必要的应到相关处理部门调查了解情况。组织定损核定受损车辆或财产的损失项目和修理工时，应注意区分本次事故和非本次事故的损失、事故损失和正常磨损。坚持“以修为主”的原则，凡能修复的部分，不得更换新件（修复费用与换件费用相接近的灵活掌握），能更换零部件的，不得更换总成。制定修理方案与客户协商确定修理方案，包括换件项目和数量、修复项目和数量、检修项目和数量以及修理工时；换件的残值应该积极协助被保险人进行处理，并合理作价，在定损金额中扣除。如协商不成，应将车辆的旧件收回后，按公司相关规定处理。上报审核，及时获取技术指导根据换件项目、修理项目的有关内容，出具机动车辆保险车辆损失情况确认书 （含零部件更换项目清单和修理项目清单，一式两份），对规定需要审核的定损单，上报核价核损岗位审核。 定损后发现超出自己定损权限的案件及时上报给核损人员审核，核损人员对案件有异议的应及时进行解释、沟通。对损失金额较大，双方协商难以定损的，或受损车辆技术要求高，难以确定损失的，可聘请有关专家或委托公估机构进行定损。车辆定损过程应注意的几个问题：如车方提出扩大修理或应修而要求更换部件时，其超出部分的费用应由其自行承担，并在损失确认书中明确注明；经本公司书面同意，对保险事故车辆损失原因进行鉴定的费用可以负责赔偿；受损车辆解体后发现尚有因本次事故造成的损失而未被确认的项目，需要增加修理的，由被保险人或修理单位填写保险车辆增加修理项目申请单，经定损人员核实后，出具机动车辆保险车辆损失情况确认书，经被保险人同意并签字后方可追加修理项目和费用；受损车辆未经保险公司和被保险人共同查勘定损而自行送修的，根据条款规定，保险人有权重新核定修理费用或拒绝赔偿，在重新核定时，应对照查勘记录，对由于被保险人延误时间导致无法确定财产损失的，定损人员应以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为核定损失的依据，逐项核对修理项目和费用，剔除其扩大修理和其他不合理的项目和费用。车损照片的拍摄要求：数码相机象素要调整为640480，对受损车辆的照片的从远到近拍摄；全车照片应与车辆中心线成45度拍摄，并能够反映出事故车的全貌、牌照、门徽、受损部位；车牌脱离车体时，用粉笔标记车号，严禁单独拍摄车牌、门徽及损失部位。车损超过1万元全车照片要求至少前后两张，超过2万元全车照片要求前后四张，以便对车辆总体损失有直观了解。尽量避免使用立式拍摄，严禁使用对角拍摄方式；损失部位不明显时，应做标记或有人指示损失处拍摄；拍摄玻璃照片时注意玻璃的光线反光；玻璃单独破碎险中玻璃损坏不严重，先拍一张照片，再击打玻璃受损处扩大明显后，再拍一张照片；受损500元以上的零部件总成应单独拍摄，需拆检的，拆卸损坏部件单独拍摄，并配上车牌或用粉笔注明车号；根据拍摄部位的不同（例如：车架号、缸体损坏的细小裂纹等），要灵活调整相机焦距、曝光，以保证拍摄的照片能清晰准确的反映损失情况。（请认真阅读数码相机的使用说明书）其他要求受损车辆原则上采取一次性定损，定损完毕后，可以由被保险人自行选择修理厂修理，或应被保险人要求推荐、招标修理厂修理。推荐、招标的修理厂应尽量选择资质为一类的汽车修理厂或专业汽车维修站，不得选择资质低于一类的汽车修理厂；对重大车辆损失案件，可采取修复中抽检，修复后复查的形式，跟踪事故车辆修理全过程。2、非车辆财产损失的定损财产损失应会同被保险人和有关人员逐项清理，拍摄损失照片，确定损失数量、损失程度和损失金额，同时要求被保险人提供有关货物、财产的原始发票。定损人员核实修复费用或重置价值后，制作财产损失确认书，由被保险人签字认可；对受损财产技术性强、定损难度较大的物品，如较难掌握赔偿标准可聘请技术监督部门或专业维修部门鉴定，严禁盲目定价，必要时请生产厂家进行鉴定；根据车险条款规定，损失残值应尽可能协商折价折归被保险人，并在赔款中扣除；其他物资查勘定损：市政和道路交通设施：如广告牌、电线杆、防护栏、隔离桩、绿化树等，在定损中按损坏物产的制作费用及当地市政、路政、交管部门的赔偿标准定损；房屋建筑：了解房屋结构、材料、损失状况，然后确定维修方案，最后请当地数家建筑施工单位对损坏部分及维修方案进行预算招标，确定最低修复费用；农田庄稼：在青苗期按青苗费用加上一定的补贴即可，成熟期的庄稼可按当地同类农作物平均产量测算定损；家畜、牲畜：牲畜受伤以治疗为主，受伤后失去使用价值或死亡的，凭畜牧部门证明或协商折价赔偿；车上货物及其他货品：应根据不同的物品分别定损，对一些精密仪器、家电、高档物品等应核实具体的数量、规格、生产厂家，可向市场或生产厂家了解物品的价格。另外，对于车上货物还应取得运单、装箱单、发票，核对装载货物情况，防止虚报损失。物损照片的拍摄要求：受损财产的照片能够反映出财产损失的全貌及损失部位，多处受损应分别拍摄；带包装的物品受损应将包装拆下后拍摄，并注意拍摄包装物上的数量、类型、型号、重量等；价值较高的货物在分类后单独编号拍摄。3、施救费用的确定施救费用是指：当被保险标的遭遇保险责任范围内的意外灾害事故时，被保险人或其代理人、雇佣人员等采取必要抢救措施以防止损失扩大，其中因采取必要施救措施而支出的合理费用。合理的费用是指施救行为支出的费用是直接的、必要的，并符合国家有关政策规定。施救费用的确定要严格按照条款规定事项并要注意以下几点：被保险人使用他人（非专业消防单位）的消防设备，施救保险车辆所消耗的费用及设备损失可以赔偿。保险车辆出险后，雇用吊车和其他车辆进行抢救的费用，以及将出险车辆拖运到修理厂的运输费用，按当地物价部门颁布的收费标准予以负责。在抢救过程中，因抢救而损坏他人的财产，如果应由被保险人承担赔偿责任的，可酌情予以赔偿。但在抢救时，抢救人员个人物品的丢失，身体受到的伤害不予赔偿。抢救车辆在拖运受损保险车辆途中发生意外事故造成的损失和费用支出，如果该抢救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿；如果该抢救车辆是有偿的，则不予赔偿。保险车辆出险后，被保险人赶赴肇事现场处理所支出的费用，不予负责。保险公司只对保险车辆的施救费用负责。保险车辆发生保险事故后，涉及两车以上应按责分摊施救费用。受损保险车辆与其所装货物（或其拖带其他保险公司承保的挂车）同时被施救，其施救货物（或其他保险公司承保的挂车）的费用应予剔除。如果它们之间的施救费用分不清楚，则应按保险车辆与货物（其他保险公司承保的挂车）的实际价值进行比例分摊赔偿。保险车辆为进口车或特种车，发生保险责任范围的事故后，当地确实不能修理，经保险公司同意去外地修理的移送费，可予负责。但护送车辆者的工资和差旅费，不予负责。交强险中受害人财产损失需要施救的，财产损失赔款与施救费累计不超过财产损失赔偿限额。商业保险的施救费用与修理费用应分别核定和理算。4、上传资料照片，进行立案处理对于定损完毕的案件及时上传案件相关资料、照片，在规定限期内按核定损失金额或预估损失金额对案件进行立案处理。5、客户信息收集在定损处理过程中发现属于客户委托处理，或代理人员（修理厂、代理机构）直接处理的要检查客户委托处理的委托书，并尽可能和客户进行确认，以防止被委托人或代理人运用客户车辆制造、扩大事故进行骗赔。五、考核要点1、估损偏差率； 2、定损偏差率；3、客户满意度；4、工作量;5、客户信息准确率；、定损平均处理时间。第五节 人伤调查一、工作岗位及内容1、工作岗位：人伤调查岗2、工作内容：负责人伤案件调查；协助客户进行现场轻微人伤案件的调解；在权限对小额人伤案件赔偿费用内进行核定；对人伤住院案件进行跟踪，对住院时间和医疗费用进行了解、预估；向被保险人告应知保险双方的权利和义务，详细说明索赔注意事项。对超权限人伤案件进行跟踪调查并及时上报调查情况；对发生伤残、死亡的受害人家庭情况进行调查了解，对伤残程度进行预估；缮制人伤调查跟踪报告，特殊情况及时上报医疗核损岗；将调查资料、书面调查报告以及人伤费用清单提交给医疗核损人员审核。二、工作要求1、按照人伤调查工作流程标准进行操作；2、熟悉客户服务理论；3、熟悉数码相机等查勘工具的使用；4、熟悉医院调查的要素及调查取证渠道；5、具备一定的医学知识、能对创伤及常规治疗方法有一定了解；6、熟悉中国人寿财险的车险产品体系；7、熟悉客户心理，具备较强的沟通能力；8、较高的工作时效；9、人伤调查员在调查过程中禁止就理赔事项做任何形式的承诺；10、处理第三者人伤时，要以服务为主，调查为辅，灵活处理；11、调查完毕及时撰写调查报告，上传调查资料，真实、客观、全面地反映调查情况。三、操作流程四、操作实务1、非住院人伤处理非住院人伤一般都是受害人伤情不严重，无需住院，事故双方有意愿调解解决的案件；现场调查时或已经经过交警处理伤者正在进行门诊治疗时，根据伤者伤情，结合实际情况，实事求是进行费用预估，结合当事人的需求，进行一次性调解赔付；调解完毕，双方签订调解协议书；对有条件进行一次性调解赔付的非住院人伤案件应进行调解。2、住院人伤调查人伤调查员接到调度后应及时与报案人联系，了解伤者信息，表达对伤者的关心，根据医院合作情况提供必要的帮助；人伤调查员须在2日内到伤者或死者所在（曾经在）医院，对伤者慰问，了解出险人身份，并告知被保险人索赔注意事项，方便客户索赔;在与被保险人交谈中详细了解保险事故发生时间、地点、原因、经过及出险后的处理情况（如何报案、报警，如何送往医院）；了解床位规格，拍摄床头住院卡，在伤者许可下拍摄伤情照片，有条件的要拍摄伤者身份证留存；查看伤者伤势，有无皮肤外伤、淤血、肿胀、骨折以及包扎等情况。有无骨折、断指、断肢、失语、失聪、失明、昏迷（颅脑损伤）等涉及伤残鉴定的情况，做好记录并备案，以便客户申请时核对；询问伤者住院后已经做的检查和治疗，并记录检查结果、医生的初步诊断、已经进行的手术及要做的手术项目、住院时已经缴纳的住院押金额，有无使用贵重药品或器材等，并告知客户医疗费用的赔偿范围；了解伤者的职业、收入以及家庭情况，如有专门护理人员，要记录护理人员的姓名、工作单位、护理时段；同伤者主治医生交谈，详细了解诊断结果、伤情状态、下一步治疗计划、预估花费金额以及预估住院时间。与医生对诊疗项目及药品进行沟通，在不影响治疗效果的前提下按照道路交通事故受伤人员诊疗指南及国家基本医疗保险药品目录进行救治；对出险时间、地点、以及抢救经过有疑问的，可以到急救部门询问、核实。对确有疑点的，调查人员一定要及时复印相关病历资料，注意固定证据；人伤调查员还要注意与协作医院维持良好关系，方便我司在客户授权下调阅相关病历资料。3、住院期间探视根据伤情需要定期电话回访并不定期到医院看望，经常与伤者家人或主治医生保持电话联系，了解出险人伤势恢复情况、已发生医疗费用，填写跟踪管理表；对伤者已经痊愈而仍挂床治疗的，应及时通知伤者办理出院手续回家休养；对于伤者回家时超量带药（不超过两周治疗用量）或携带无关药品的，要进行劝解并填写跟踪管理表。对发生伤情异常的（轻伤长时间难以恢复或重伤短时间复原的）要及时进行调查；重大人伤案件，出院时进行调查，了解伤者伤情康复程度，以便确定后续医疗费用。4、后期调查后期调查是指客户索赔时，医疗核损人员对有疑点案件提出的复查要求的，人伤调查员也应在2日内展开调查。目的是调查事情的真相，排除疑点，防范风险。医疗费用比预估金额超支较大：轻微伤情花费医疗费金额较大，不符合常理的，需要调查核实；因轻微伤害或前期调查中伤势不严重的伤者,有夸大病情、小伤大养的，要及时进行后期调查；出院后花费金额较大,超出预估费用较多,需要审核票据真实性,应到医院住院或结算处核实；医疗费中不合理收费较多，需要调查核实，剔除其不合理部分，主要表现为自费部分较多,包括不合理用药、无关诊疗项目及重复检查等。对于单证出现以下情况的，需要进行调查核实：医疗发票连号或其他证明签章模糊；提供的相关单证有涂改痕迹；在索赔医疗票据中出现少量偏远地区医疗单证，要分析情况，必要情况下到当地核实，如有虚假情况，要保存证据，并开具证明。医疗费用收据金额明显大于医疗费用明细清单或费用明细与实际治疗不符。出险时间与保险起期或保险终止日期接近的，应注意通过事故现场走访、交警部门事故处理记录、医院首诊时间等多方面来调查核实，确认出险时间；伤残鉴定结果与前期调查情况不符，定残级别过高的，要进行调查，人伤调查员要面见伤者，确认实际伤残等级，必要时应申请重新鉴定或仲裁；后期发生整容、补牙、假肢、使用残疾用具等费用的，应调查这些治疗是否必要及是否实际发生；医疗核损人员认为需要调查的；对公司声誉形象会造成重大影响或涉及到诉讼的案件必须调查。此外，人伤调查员应对伤情及治疗方案进行了解、分析和记录，以方便公司在处理同类伤情案件时积累经验数据，为今后人伤管理的日益科学化奠定基础。5、其他相关事项的调查要排除自伤自残自杀及他人伤害（非车祸伤）的可能等（如手腕割裂伤），需要核对受伤部位、了解事故当时的情形，被保险人事发前后心理状况有无异常等。如有伤势明显不属于车祸造成的要注意分析是否存在故意编造保险事故的情况。遇有上述情况，调查人员要特别注意提取目击者的询问笔录，以方便案件调查。同时，要有意识的加强对“诈伤”、“造作伤”的甄别。诈伤的表现常常过分夸张或持续时间长，但当使其注意力集中于某一突然事件时，其症状会短时间消失。有时由于医疗知识的缺乏，诈伤的疼痛过程、部位也会于真实损伤情况不符；造作伤通常表现为：伤处为伤者手可及部位，伤处不会毁容甚至部出现在可见部位，伤口数量多、大小和方向一致，排列整齐、密度大，但伤处浅表、均匀且不会危急生命。伤者隐瞒事故真相骗取保险金等责任免除情况：伤者以陈旧伤病史提出索赔；伤者的故意行为。调查伤者工作单位及工种，家庭情况（特别是伤者抚养义务方面），护理人员情况（护理人员姓名、工作单位、护理时段、护理时间等）。误工证明须是当事人单位的有效劳资证明。死、残者的家庭抚养情况，须取得户籍所在地派出所的有效户籍证明或相关证明。调查时发现案件中有重要线索（比如驾驶员与报案时所述人员不符），人伤调查员要继续调查。如有必要时,可到交管部门调查驾驶员发生事故时的酒精血浓度。根据调查情况，人伤调查员要于1日内将人伤调查信息输入核心系统，标明主管医生、病案编号、调查时间、调查地点、需否转院、复查。伤者出险时受伤情况，入院时伤情，记录入院的具体时间（精确到小时）。门诊治疗的病人如果治疗后又住院或者整容、补牙、评残，涉及诉讼、假肢费用、疑难案件的，立即复查或与相关部门联系，在结案之前提供有力证据。6、注意事项对于不同类型的案件，调查人员应通过不同的途径及方法进行调查。各种类型案件调查的主要方法简述如下：医疗费用的调查应注意被保险人所遭受的意外伤害是否发生在保险期间内，特别是对于投保后短时间内出险的客户，重点调查出险时间（精确到小时），追查其首诊医院并详查是否新伤急诊，有无既往病史。病历记载的事故时间，有无就诊其他医院的记载。是否是先天性疾病。手术是否必要。住院人登记资料与被保险人是否相符。如为外地医院则尽量要求有完整病史资料复印件并加盖相关部门公章。用药、治疗方案是否合理。辅助检查中有无异常报告。必要时可去其单位、居住地的居委会、邻居、亲友处进行侧面调查。涉及疾病因素的意外伤害，调查其有无既往病史，病历中有无在其他医院的就诊记录，有无其他疾病诊断，有无确切的外来事故，并核对有无明确外伤。对于被保险人驾车出险，要注意了解有无饮酒，有无警方处理（警方笔录），有无其他责任免除状况。有关残疾用具是否符合要求的证明，需要有关生产厂家的有效证明。注：轻微伤情指预计赔偿金额在2000元以下（含2000元），重大人伤指预计赔偿金额在2000元以上。7、人伤费用汇总整理在人伤赔付以前，根据受伤人员或被保险人提供的医疗费用清单以及相关费用赔偿证明，要认真核实并结合前期人伤调查过程中获取的信息进行汇总整理人伤费用清单。（参见附件：人身损害的赔偿标准和相关规定）对于人伤的每个赔偿项目的计