2012欧洲心衰指南.doc

以下全文 由广西医科大学第五附属医院柳州市人民医院心血管内科 赵 勤译 胡世红 黎荣山校译者序言今年5月发表的欧洲心脏协会2012急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南是心血管领域重要的国际指南之一，具有权威性、经典性，被列为继续医学教育课程。正如国内著名心血管专家黄峻教授所评论的那样：这次更新的指南对原来的指南进行了重要修订，对临床工作具有很大指导和参考价值。该指南内容丰富全面，几乎涉及到心衰临床领域的各个方面，指南内容表述清晰明了，几乎看不到有含糊其辞的说法。新指南图文并茂，一目了然，实用性很强。新指南发表后，为了让更多同行及时了解其中的信息，本科组织几名医师利用业务时间，对新指南全文进行了翻译和校对。由于全文较长，故将分几个部分陆续刊出。希望通过学习新指南，开阔眼界，增进知识，启迪思维。当然，国情不同，不能照搬该指南中的所有推荐，建议结合国内相关指南的推荐和每个患者的具体情况，更好地诊治心衰患者。由于我们的水平有限，译文中难免有错误或不恰当之处，敬请读者批评指正。作者/工作组成员: John J. V. McMurray (主席) (英国)* ,Stamatis Adamopoulos (希腊), Stefan D. Anker (德国), Angelo Auricchio(瑞士), Michael Bo hm (德国), Kenneth Dickstein (挪威),Volkmar Falk (瑞士), Gerasimos Filippatos (希腊), Ca ndida Fonseca(葡萄牙), Miguel Angel Gomez Sanchez (西班牙), Tiny Jaarsma (瑞典),Lars Kber (丹麦), Gregory Y. H. Lip (英国), Aldo Pietro Maggioni (意大利),Alexander Parkhomenko (乌克兰), Burkert M. Pieske (奥地利), Bogdan A. Popescu(罗马尼亚), Per K. Rnnevik (挪威), Frans H. Rutten (荷兰),Juerg Schwitter (瑞士), Petar Seferovic (塞尔维亚), Janina Stepinska (波兰),Pedro T. Trindade (瑞士), Adriaan A. Voors (荷兰), Faiez Zannad(法国), Andreas Zeiher (德国)。ESC实用指南委员会(CPG): Jeroen J. Bax (CPG主席) (荷兰),Helmut Baumgartner (德国), Claudio Ceconi (意大利), Veronica Dean (法国), Christi Deaton (英国),Robert Fagard (比利时), Christian Funck-Brentano (法国), David Hasdai (以色列), Arno Hoes (荷兰),Paulus Kirchhof (德国/英国), Juhani Knuuti (芬兰), Philippe Kolh (比利时), Theresa McDonagh (英国),Cyril Moulin (法国), Bogdan A. Popescu (罗马尼亚), Zeljko Reiner (克罗地亚), Udo Sechtem (德国),Per Anton Sirnes (挪威), Michal Tendera (波兰), Adam Torbicki (波兰), Alec Vahanian (法国),Stephan Windecker (瑞士)。文件综述者: Theresa McDonagh (CPG共同综述协调员) (英国), Udo Sechtem (CPG共同综述协调员) (德国), Luis Almenar Bonet (西班牙), Panayiotis Avraamides (塞浦路斯), Hisham A. Ben Lamin(利比亚), Michele Brignole (意大利), Antonio Coca (西班牙), Peter Cowburn (英国), Henry Dargie (英国), Perry Elliott(英国), Frank Arnold Flachskampf (瑞典), Guido Francesco Guida (意大利), Suzanna Hardman (英国), Bernard Iung (法国), Bela Merkely (匈牙利), Christian Mueller (瑞士), John N. Nanas (希腊),Olav Wendelboe Nielsen (丹麦), Stein rn (挪威), John T. Parissis (希腊), Piotr Ponikowski (波兰)。通讯作者：主席:John J.V. McMurray教授,英国格拉斯哥大学G12 8QQ,UK. Tel: + 44 141 330 3479, Fax: + 44 141 330 6955, Email: john.mcmurrayglasgow.ac.uk参与了开发这个文件的其他ESC实体:协会:欧洲心血管预防和康复协会(EACPR),欧洲超声心动图协会(EAE),欧洲心律协会(EHRA),欧洲经皮心血管介入(EAPCI)工作组：急性心脏保健、心血管药理学和药物治疗、心血管手术,成人先天性心脏病、高血压和心脏、心肌和心包疾病、肺循环和右心室功能、血栓形成、瓣膜性心脏病等协会委员会:心血管成像、心血管护理及相关专业、心脏病学实践、心血管初级护理等委员会免责声明。ESC指南代表ESC的意见, 这样些意见是在指南写作时，经仔细考虑了可用的证据后得出的结论。鼓励健康专业人员在行使其临床判断时，充分考虑指南的意见。然而,这个指南并没有不顾健康专业人员在个体患者的情况下，与患者和在适宜而需要时与患者的监护人或看护者磋商，作出适当决定的个人责任。在开处方时，核实用于药品和装置的规章制度也是健康专业人员的责任。关键词：心力衰竭利钠肽射血分数肾素-血管紧张素系统-阻滞剂洋地黄移植目录表缩略语1.前言2.介绍3.定义和诊断3.1心衰的定义3.2与左心室射血分数相关的术语3.3与心衰时间过程相关的术语3.4与心衰症状严重程度相关的术语3.5心衰的流行病学、病因、病理生理和自然史3.6心衰的诊断3.6.1症状和体征3.6.2对疑似心衰病人的一般诊断试验3.6.3必要的初步检查:超声心动图、心电图和实验室检查3.6.4利钠肽3.6.5胸部X射线检查3.6.6常规实验室试验3.6.7心力衰竭的诊断流程4.心脏影像在评估疑似或确诊的心衰患者中的作用4.1超声心动图4.1.1左心室收缩功能不全4.1.2左心室舒张功能不全的评估4.2经食道超声心动图4.3负荷超声心动图4.4心脏磁共振4.5单光子发射计算机断层及放射性核素心室造影4.6正电子发射断层扫描成像4.7冠状动脉造影术4.8心脏计算机断层扫描5.其他检查5.1心导管和心内膜心肌活检5.2运动试验5.3基因检测5.4动态心电图监测6.预后7.对EF减少的心衰(收缩性心衰)的药物治疗7.1心衰的管理目标7.2对所有潜在收缩性心衰患者推荐的治疗7.2.1血管紧张素转换酶抑制剂和-阻滞剂7.2.2盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂7.2.3对选择的收缩性心衰患者推荐的其它治疗7.2.4血管紧张素受体阻滞剂7.2.5伊伐布雷定7.2.6地高辛和其他洋地黄糖苷7.2.7肼屈嗪和和硝酸异山梨酯的联合治疗7.2.8- 3多不饱和脂肪酸7.3不推荐的治疗(益处未得到证实)7.3.1羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(“他汀类”)7.3.2肾素抑制剂7.3.3口服抗凝剂7.4不推荐的治疗(认为有害)7.5利尿剂8. “保留”射血分数的心衰(舒张性心衰)的药物治疗9.对EF降低的心衰(收缩性心衰)非手术装置的治疗9.1植入式心脏复律除颤器9.1.1心源性猝死的二级预防9.1.2心源猝猝死的一级预防9.2心脏再同步化治疗9.2.1证据肯定的心脏再同步化治疗的推荐9.2.2证据不确定的心脏再同步化治疗的推荐10.在EF降低和保留EF的心衰患者的心律失常、心动过缓,房室传导阻滞10.1房颤10.1.1心率控制10.1.2节律控制10.1.3血栓栓塞的预防10.2室性心律失常10.3症状性心动过缓和房室传导阻滞11.在EF降低和保留EF的心衰中其它合并症的重要性及管理11.1心衰和合并症11.2贫血11.3心绞痛11.4哮喘:见慢性阻塞性肺病11.5恶病质11.6癌症11.7慢性阻塞性肺病11.8.抑郁症11.9糖尿病11.10勃起功能障碍11.12痛风11.13高脂血症11.14高血压11.14缺铁11.15肾功能不全和心肾综合症11.16肥胖11.17前列腺梗阻11.18肾功能不全11.19睡眠障碍和睡眠呼吸障碍12.急性心衰12.1患者最初的评估和监测12.2急性心衰的治疗12.2.1药物治疗12.2.2非药物/非装置治疗12.3侵入性监测12.3.1动脉内置管12.3.2肺动脉导管插入术12.4稳定后的监测12.5其他住院患者的评估12.6出院准备12.7特殊的患者群体12.7.1伴发急性冠状动脉综合症的患者12.7.2孤立性右心室衰竭12.7.3伴有“心肾综合症”的急性心衰12.7.4围手术期急性心衰12.7.5围产期心肌病12.7.6成人先天性心脏病13.冠状动脉重建术和手术,包括瓣膜手术、心室辅助装置和心脏移植13.1冠状动脉重建术13.2心室重建13.3瓣膜手术13.3.1主动脉瓣狭窄13.3.2主动脉瓣反流13.3.3二尖瓣反流13.4心脏移植13.5机械循环支持13.5.1终末期心衰13.5.2急性心衰14.整体管理包括运动训练和多学科管理方案,病人的监测和姑息治疗14.1运动训练14.2护理和多学科管理方案的组织14.3系列利钠肽检测14.4远程监控(用一个植入装置)14.5远程监控(没有植入装置)14.6有组织的电话支持14.7姑息/支持/临终关怀15.证据的差距15.1诊断15.2合并症15.3非药物、非介入治疗法15.4药物治疗15.5装置15.6急性心衰15.7临终关怀参考文献附录:六个表(3、10、11、12、13、15)只在ESC网站上可用并在整个文档中标有“网络表格”。（这6个表格很重要，特别是主要心衰治疗药物的应用介绍得很详细，译文中作为附表已一并译出）。缩略语ACE血管紧张素转换酶ACHD成人先天性心脏病AF心房颤动AF-CHF房颤和充血性心力衰竭AHF急性心力竭衰AIRE急性心肌梗死雷米普利疗效ARB血管紧张素受体阻滞剂ARR绝对风险减少ATLAS赖诺普利治疗和生存率评价AV房室AVP精氨酸加压素BEAUTIFULIf抑制剂伊伐布雷定治疗冠心病并左心功能不全患者发病率和死亡率评价BEST -阻滞剂生存率评价试验BiVAD双心室辅助装置BNP B-型利钠肽b.p.m.跳动次数每分钟BTC过渡成为移植候选者BTD过渡到做决定BTR过渡到康复BTT过渡到能行心脏移植CABG冠状动脉搭桥CAD冠心病CARE-HF心脏再同步化治疗尽力衰竭研究CCB钙通道阻滞剂CHA2DS2-VAS心力衰竭、高血压、年龄75(2分)、糖尿病、中风(2分)-血管疾病、年龄65 - 74和性别(女性)CHARM坎地沙坦治疗心力衰竭:降低死亡率和发病率评价CIBIS II心功能不全比索洛尔研究IICMR心脏磁共振COMET卡维地洛或美托洛尔欧洲试验COMPANION药物、起搏和除颤治疗心力衰竭的比较CONSENSUS北斯堪的纳维亚依那普利生存率合作研究COPD慢性阻塞性肺病COPERNICUS卡维地洛前瞻性随机累积生存研究CORONA瑞舒伐他汀治疗心力衰竭多国对照试验CPAP连续气道正压通气CRT心脏再同步化治疗CRT-D带除颤器的心脏再同步治疗CRT-P带起搏器的心脏再同步治疗CT计算机断层扫描DEFINITE心脏除颤器治疗非缺血性心肌病评价DIG洋地黄研究小组DT目标治疗ECG心电图ECMO体外膜氧合EF射血分数eGFR估算的肾小球滤过率ELITE II氯沙坦治疗老年人的第二次评估试验EMPHASIS-HF依普利酮治疗轻度心衰住院患者和生存率研究GFR肾小球滤过率GISSI-HF瑞舒伐他汀治疗慢性心衰患者疗效试验H-ISDN肼屈嗪和硝酸异山梨酯HAS-BLED高血压、肾脏或肝脏功能异常、卒中(各1分)、出血史或出血素质、INR不稳定、老人(大于65岁)，常用药物/酒精（各1分）HEAAL血管紧张素II受体阻滞剂氯沙坦治疗心脏衰竭终点评价HF心力衰竭HF-ACTION心力衰竭:研究运动训练预后的一项对照试验HF-PEF保留射血分数的心衰HF-REF射血分数降低的心衰I-PRESERVE厄贝沙坦治疗保留收缩功能的心力衰竭IABP主动脉内球囊反搏ICD植入型心脏复律除颤器LA左房LBBB左束支传导阻滞LV左室LVAD左室辅助装置LVEF左室射血分数MADIT-II多中心自动除颤器植入试验IIMCS机械循环支持MDCT多层螺旋CT断层扫描MERIT-HF美托洛尔缓释片治疗充血性心衰的随机干预试验MRA盐皮质激素受体拮抗剂MR-proANP心房中部的（或A型）利钠肽MUSTIC多点刺激治疗心肌病NIPPV无创正压通气NNT（减少或推迟1次事件或1例死亡）需要治疗的例数NSAID非甾体类抗炎药NYHA纽约心脏协会OPTIMAAL血管紧张素II拮抗剂氯沙坦对心肌梗死的优化治疗PEP-CHF对慢性心脏衰竭老年病人的培哚普利治疗PET正电子发射断层扫描PUFA多不饱和脂肪酸RAFT再同步化/除颤治疗非卧床心力衰竭患者试验RALES随机氨体舒通评价研究RCT随机对照试验RRR相对风险降低SAVE生存率和心室增大SCD-HeFT心力衰竭患者心源性猝死试验SENIORS拉贝洛尔干预对心衰老年病人预后和再住院影响的研究SHIFTIf抑制剂伊伐布雷定治疗收缩性心衰的试验SOLVD左室收缩功能不全研究SPECT单光子发射计算机断层扫描STICH缺血性心力衰竭的外科治疗TAPSE三尖瓣环平面收缩偏移TDI组织多普勒成像TOI经食道超声心动图TRACE群多普利心脏评价Val-HeFT缬沙坦心力衰竭试验VALIANT缬沙坦治疗急性心肌梗死VO2最大耗氧量心衰难负重，生死命相牵，钠水潴成患，神经激素奸。诊治推优化，指南循证尖，多方攻堡垒，武器在增添。纠因诚可虑，利尿治为先，四类阻抑剂，双功竞变迁。峰回路转处，装置创新篇，条件适宜者，移心一片天。注：四类阻抑剂：指-阻滞剂、RAS抑制剂、醛固酮受体抑制剂和窦房结抑制剂；双功竞变迁：指这四类药既可缓解心衰症状又可改善心衰预后，改变了心衰治疗的面貌。1.前言在指南的编写过程中，对一个指定的问题，编委们总结和评价了所有可用的证据，旨在帮助医师对有特定情况的个体患者，考虑对预后的影响以及特殊诊断或治疗方法的危险-收益比，选择最佳的处理对策。指南不是教科书的替代品，而是补充品，并覆盖了ESC的核心课程主题。指南和推荐应有助于医师在其日常实践中做决策。然而，关于每体患者的最终决策必须由责任医师来执行。最近几年，ESC及其它学会和组织已经发布了大量的指南。由于其对临床实践的影响，已经建立了指南开发和质量标准，以使所有决策对使用者透明。制定和发布ESC指南的推荐可在ESC网站：( /guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx)上找到。ESC指南代表对指定主题的ESC官方立场，并定期更新。这个工作组的成员是由ESC挑选的，能代表与医疗护理本病患者相关的专业人员。所选的本领域的专家，按照ESC实用指南委员会（CPG）的方针，承担对已发表的指定情况的诊断、治疗和预防证据的全面复习。要完成诊断和治疗程序的评估，包括危险-获益比的评估。只要有数据，对较大人群的预期健康预后的评估都包括在内。象表A和表B所列那样，权衡特殊治疗选择的证据水平和推荐强度，并根据预先设定的等级分级。表A推荐的类别推荐类别定义建议所用的措词类特定治疗或操作的证据和/或一般意见是有益、有用的、有效的给予推荐/是适应症类关于特定的治疗和操作的有用/有效，其证据有矛盾和/或意见不一致a证据/意见的权衡支持有用/有效应当考虑b有用/有效未经证据/意见充分明确可以考虑类特定治疗或操作的证据或一般意见是无用/无效的，而在某些情况可能是有害的不推荐表B证据水平证据水平A数据来源于多个随机临床试验或汇总分析证据水平B数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究证据水平C专家意见共识和/或小型研究，回顾性和注册研究写作和复习小组的专家，要填写可能被视为现实或可能利益冲突来源的、所有关系的利益表格声明。这些表格被编辑成一个文件，并能在ESC网站(/guidelines )上找到。在写作期间出现的利益声明的任何变化，必须通知ESC并进行更新。工作组从ESC领到其完全的财政支持，与医疗保健产业没有任何牵连。ESC CPG监督和协调由工作组、专家组或共识小组撰写的新指南的准备工作。委员会还负责这些指南的认证。ESC指南要由CPG和外部专家进行广泛的复审。经适当地修正后，指南要经工作组的全部专家认可。定稿的文件须经CPG批准才能在欧洲心脏杂志发表。开发ESC指南的工作不仅包含了最近研究的汇总，而且也包含了教育工具和推荐实施方案的创造。为了实施这个指南，制作了浓缩的口袋指南版本、简易的幻灯片、基本信息的小册子和数字应用的电子版本（智能手机，等）。这些版本是省略的，因此，如果需要的话人们应经常参考在ESC网站免费可用的全文版本。ESC的各国学会被鼓励支持、翻译并执行ESC指南。实施方案是必需的，因为已经表明，疾病的预后可能受到彻底应用临床推荐的有利影响。调查和登记都是需要的，以确认现实生活中的日常实践并保持与指南推荐的要求一致，从而完成临床研究、指南写作及实施到临床实践之间的循环。然而，这个指南并没有覆盖个人健康专业人士在患者个体的情况下，与患者并在适当和必须时与患者的监护人或看护者磋商，作出适当决定的责任。在开处方时，验证适用于药物和装置的规章制度也是卫生专业人员的责任。2介绍本文件的目的是提供实用、循证的心衰诊治指南。与2008年版相比，新指南的主要变化涉及到:(1)盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（MRAs）适应症的扩大；(2)窦房结抑制剂伊伐布雷定的新适应症；(3)心脏再同步化治疗（CRT）扩展；(4)冠脉血运重建对心衰治疗作用的新信息；(5)认识到心室辅助装置的使用不断增长；(6)经导管瓣膜介入治疗的出现。指南的结构和格式也有变化。现在治疗推荐以表格式陈述得到推荐类别和证据水平支持的治疗效果；对由于LV收缩功能不全所致的CHF患者，推荐重点为死亡率和发病率预后。提供了支持一般推荐治疗关键证据的详细摘要。对较重要的改变疾病的药物和利尿剂的使用，提供了指导。在可能的情况下,引用相关的指南、共识声明和立场文件，以避免过分冗长的文字。所有的表应该与其附加的文本一起阅读，不要孤立地阅读。3定义和诊断3.1心衰的定义心衰的定义是心脏结构或功能的一种异常,导致心脏不能以与代谢组织需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常（或只有以增高充盈压为代价）1。就本指南而言，心衰被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常，有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）。心衰的诊断可能是困难的（见3.6节）。心衰的许多症状是未能识别的，故诊断价值有限2 - 6。心衰的许多体征是由于水钠潴留所致，用利尿剂治疗可迅速消退，故在用了利尿治疗的患者可能缺乏水肿体征。因此，证实潜在的心脏原因是诊断心衰的关键（见3.6节）。这通常是引起心室收缩功能不全的心肌病变。, 然而，心室舒张功能异常或瓣膜、心包、心内膜、心脏节律和传导异常（和存在一种以上的异常）也能引起心衰（见3.5节）。检出潜在的心脏问题对治疗也是重要的，因为正确的病理诊断决定所用的特殊治疗（即对瓣膜病变的瓣膜手术，对LV收缩功能不全的特殊药物治疗，等）。3.2 与LV射血分数相关的术语用于描述心衰的主要术语是历史性的，且建立在LVEF测量的基础上。数学上，EF是搏出量（舒张末容量减去收缩末容量）除以舒张末容量。在LV收缩和排空降低（即收缩功能不全）的患者，搏出量由舒张末容量的增加（因为LV扩张）来维持，即心脏射出较大容量的小部分血液。一般来说，收缩功能不全越严重，EF比正常降低越多，舒张末容量和收缩末容量越大。对于心衰EF被认为是重要的，不仅因为其预后意义（EF越低，生存率越差），而且还因为大多数临床试验根据EF选择患者（通常用放射核素技术或超声心动图测量）。对心衰和EF降低（HF-REF）或“收缩性心衰”患者的主要试验，主要入选EF35的患者，至今仅仅在这些患者有效的治疗已得到证实。最近，另一些试验征集了心衰和EF为4045、且没有其它原因心脏异常（如瓣膜或心包疾病）的患者。其中有些患者没有完全正常的EF（一般认为小于50），但也没有收缩功能的显著降低。因此，“保留”EF的HF一词（HF-PEF）被创造出来，以描述这些患者。因此，EF在35 50之间的患者，代表一种“灰色区域”，并最可能有轻度的收缩功能不全。HF-PEF的诊断要比HF-REF的诊断更困难，因为它主要是一个排除性的诊断，即患者症状的潜在非心脏原因（如贫血或慢性肺病）必须首先要排除（表现）7，8。通常这些患者没有心脏扩大，而很多有LV壁厚度增加和左房增大。大多数有舒张功能不全的证据（见4.1.2)，一般认为这是这些患者心衰的可能原因。（因此称为“舒张性心衰”）7，8。重要的是应注意EF值及正常范围取决于所用的成像技术、分析方法和操作者。另外，收缩功能较敏感的测量，可能显示出保留甚或正常EF的患者为异常（见4.1.1节)，因此，宁可说保留或降低的EF好过说保留或降低的“收缩功能”9，10。表1心力衰竭的诊断HF-REF的诊断需要满足3个条件1HF的典型症状2HF的典型体征a3LVEF降低HF-PEF的诊断需要满足4个条件1HF的典型症状2HF的典型体征a3LVEF正常或轻度降低，LV无扩大4相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA大）和/或舒张功能不全（见4.1.2节）HF=心力衰竭;HFPEF=保留射血分数的心衰;HFREF=射血分数降低的心衰;LA=左房;LV=左室;LVEF=左室射血分数;在心衰的早期和用利尿剂治疗的患者体征可能是不存在的（尤其是HF-PEF）3.3与心衰时间过程相关的术语这个词被用于描述可能相混淆的不同类型的心衰。如上所述，在本指南中心衰一词被用于描述根据纽约心脏协会（NYHA）心功能分级的（见3.4节和表2）这个有症状的综合征，虽然一个患者通过治疗可能已无症状。在本指南中，从来没有表现心衰典型体征或症状的患者被描述为无症状性LV收缩功能不全（或无潜在心脏异常）。以往某时曾有心衰的患者，常被说成“慢性心衰”。一个有症状和体征已经治疗的患者，一般至少1个月仍保持不变，则被说成是“稳定的”。如果慢性稳定性心衰恶化，患者就被描述为“失代偿”，而这种情况可突然发生，即“急性的”，通常导致住院，这是一种有重要预后意义的事件。新发心衰可急性起病，例如作为AMI的后果或以亚急性（逐渐的）形式起病，例如在一个曾有无症状心功能不全的患者，常常经过一个不确定的时期，可持续或缓解（患者可变得稳定）。虽然后者的症状和体征可能缓解，但其基本的心功能不全可能不会消除，并且他们仍然存在复发“失代偿”的风险。然而，有时一个患者可能存在因完全能缓解的问题（即急性病毒性心肌炎）所致的心衰。某些其他的患者，尤其是“特发性”扩张性心肌病的患者，也可显示其LV收缩功能用现代改变疾病的治疗（包括ACEI、-阻滞剂和MRA）显著甚或完全恢复。“充血性”心衰是一个有时仍被使用的词，尤其是在美国，可描述有充血表现（即钠和水潴留）的急性或慢性心衰。充血，虽然没有其它心衰症状（即乏力），可经利尿治疗而缓解。这些术语很多或全部都可正确地用于处在不同时期的同一个患者，取决于其疾病阶段。3.4与心衰症状严重程度相关的术语NYHA心功能分级（表2），在几乎所有心衰的随机治疗试验中，都用来选择患者，因此，也用于描述哪些患者从有效的治疗受益。NYHA I级的患者，没有因心脏病引起的症状；NYHA II, III或IV级的患者，有时分别被说成有轻度、中度或重度症状。然而，重要的是应注意症状严重程度与心室功能的关系较差，虽然症状的严重程度和生存率之间存在明确的关系，但有轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险11-13。症状也可能迅速改变，如一个稳定的有轻度症状的患者可能因心律失常的发作在静息时突然变得喘不过气来，而一个有肺水肿、NYHA IV级症状急性不舒服的患者，经用利尿剂可迅速改善。症状的加重表明住院和死亡的风险增高，是迅速寻求医疗照护和治疗的指征。显然，症状的改善（宁可让患者达到无症状的程度）是心衰治疗的两大目标之一（另一个目标是降低发病率包括住院和死亡率）。Killip分级可用于描述AMI后病情的严重程度14。表2纽约心脏协会根据症状的严重程度和体力活动心功能分级级体力活动不受限。平常体力活动不引起过度气促、疲乏或心悸。级体力活动轻度受限。静息时舒适，但平常体力活动引起过度气促、疲乏或心悸。级体力活动显著受限。静息时舒适，但比平常轻的体力活动引起过度气促、疲乏或心悸。级不能没有不适地进行任何体力活动。静息时也存在症状。如进行任何体力活动便增加不适。3.5心衰的流行病学、病因、病理生理和自然史在发达国家的成年人群中，约1-2有心衰，在70岁及以上的人中患病率升高到1015。存在很多的心衰原因，因世界不同的地方而异（网表3）。至少半数心衰有EF降低（即HF-REF）。HF-REF在病理生理和治疗方面是最好理解的心衰类型，并且是本指南的焦点。冠心病（CAD）是约2/3收缩性心衰病例的原因，虽然高血压和糖尿病在很多病例是可能的影响因素。存在很多其它收缩性心衰的原因（网表3），包括既往病毒感染（已识别或未识别的）、酗酒、化疗（即阿霉素或曲妥珠单抗）和“特发性”扩张性心肌病（虽然原因未明，但其中有些病例可能有遗传基础）16。HF-PEF似乎与HF-REF有不同的流行病学和病因17，18。HF-PEF患者年龄较大、女性更多且比HF-REF者肥胖。他们不太可能有CHD而更可能有高血压和房颤（AF）。HF-PEF患者比HF-REF患者有较好的预后19。在LV收缩功能不全患者，在心肌损伤（即MI）后的存活心肌和细胞外基质中发生的适应不良性改变，可导致心室病理性“重构”，伴有扩张和收缩力受损，其测量方法是EF降低11，20。未治疗的收缩功能不全的特征是，这些改变随着时间进行性恶化，伴有LV扩张增加和EF的降低，即使患者起初可能是无症状的。认为有两种机制是引起这种进展的原因。首先是引起额外心肌死亡（即复发MI）的进一步事件的发生。其次是因收缩功能的降低，特别是神经激素激活所致的系统反应。心衰时激活的两个关键的神经激素系统是，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）和交感神经系统。除了引起进一步的心肌损伤外，这些系统反应对血管、肾脏、肌肉、骨髓、肺部和肝脏有不利影响，并造成一种病理生理的“恶性循环”，成为心衰综合征包括心肌电不稳定在内的很多临床特征的原因。打断这两个关键的过程是心衰非常有效治疗的基础11，20。临床上，上述改变随着时间伴有症状的发展和恶化，导致生活质量下降，心功能降低，通常由于泵衰竭或室性心律失常，明显失代偿发作导致住院（常常复发且健康服务费用昂贵）和早死。这些患者有限的心脏储备还依赖于心房收缩、LV同步收缩和左右室之间正常的相互作用。中间发生的影响其中任何一方的事件即AF或传导异常的发生，如左束支传导阻滞（LBBB）或对衰竭心脏增加额外的血流动力学负荷（如贫血）都可能导致急性失代偿。在1990年代现代治疗纪元以前，60 -70患者在诊断5年内死亡，因症状恶化住院是常见而反复的，导致很多国家心衰住院的流行21-23。有效的治疗已经改善这些预后，近年住院相对降低30-50，死亡率有较小但明显的下降21-23。表4心力衰竭的症状和体征症状体征典型较特异气促颈静脉压升高端坐呼吸肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难第3心音（奔马律）运动耐力降低心尖搏动侧面移位疲劳、乏力，运动后恢复时间延长心脏杂音踝部水肿不太典型不太特异夜间咳嗽外周水肿（踝部、骶部、阴囊）喘息肺部水泡音体重增加（2kg/W）空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液）体重减轻（晚期心衰）心动过速肿胀感脉搏不规则食欲丧失呼吸加快（16次/分意识模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸组织消耗（恶病质）昏厥3.6心衰的诊断3.6.1症状和体征心衰的诊断可能是困难的，尤其在早期。虽然症状可促使患者就医，但心衰的很多症状（表4）是非特异的因而无助于区别心衰与其它的问题。较特异的症状（即端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难）较少见，尤其是仅有轻度症状的患者，因而症状是不敏感的2-6。心衰的体征很多因水钠潴留所致，因而也是非特异的。外周水肿也有其它的原因，故是特别非特异的。水钠潴留引起的体征（即外周水肿）用利尿治疗可迅速消退（即在接受了这类治疗的患者可无水肿，使得评估已经利尿治疗的患者更困难）。较特异的体征如颈静脉压升高和心尖搏动移位，较难检出，因而可重复性较低（即不同医生检查同一个患者的一致性可能是差的）2-6。在肥胖个体、老年人和慢性肺病患者，症状和体征可能特别难以鉴别和解释24-26。患者的医疗史也是重要的。在没有相关医疗史（即一种可能的心脏损伤的原因）的个体，心衰是不常见的，而某些特征，特别是既往MI，在有适当症状和体征的患者2-5，则大大增高心衰的可能性。这些观点强调需要获得心脏结构或功能异常的客观证据，这些异常被认为可解释患者的症状和体征，以有把握地诊断心衰（见下面）。一旦已经做出心衰的诊断，重要的是明确病因，特别是可纠正的病因（网表3）。症状和体征对监测患者对治疗的反应和随时间的稳定性是很重要的。尽管进行了治疗，症状仍持续存在通常表明需要另外的治疗，而症状的恶化是一种严重的发展（置患者于紧急住院和死亡的危险）并需要及时就医。3.6.2对疑似心衰患者的一般诊断检查鉴于难以对诊断试验的证据分级，故所有的诊断推荐被任意给予证据水平C。对疑有心衰的非卧床患者诊断检查的推荐C推荐推荐类别a证据水平b对所有患者都考虑做的检查推荐做经胸超声心动图检查，以评估心脏的结构和功能包括舒张功能（4.1.2节）和测定LVEF做出心衰的诊断，协助订治疗计划和监测并获得预后信息IC推荐做12导联ECG以确定心律、心率、QRS波形态及其间期，并检出其它相关的异常（表5）。这种信息还有助于订治疗计划并具有预后意义。一份完整的正常ECG表示不可能存在收缩性心衰。IC推荐行血液生化检测（包括钠、钾、钙、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和胆红素、铁蛋白/TIBC）和甲状腺功能：(1)评估患者是否适合用利尿剂、RAS拮抗剂和抗凝治疗（和监测治疗）(2)检出可逆/可治疗的心衰原因（即低钙血症、甲状腺功能不全）和合并症（如铁缺乏）；(3)获得预后信息。IC推荐做全血细胞计数：(1)检出贫血，可能是患者症状和体征的另一个原因，并可能引起心衰的恶化；(2)获得预后信息。IC应考虑测定利钠肽（BNP, NT-proBNP或MR-proANP）：(1)排除呼吸困难的其它原因（如果其水平低于排除切点见图1心衰是极不可能的；(2)获得预后信息。IIaC应当考虑做胸部X线检查，以检出或排除某些类型的肺病如癌症（不能排除支气管哮喘/COPD）。它还可能检出肺充血/水肿，对急性起病的疑似心衰患者更有用。IIaC对选择的患者考虑做的检查推荐对选择的患者考虑CMR成像检查，以评估心脏结构和功能，测定LVEF，并描述心脏组织的特征，尤其是对超声心动图影像不清或超声心动图所见难以下结论或不完全（但要考虑到CMR的注意事项/禁忌症）。IC对有心绞痛、被认为适合行冠脉血运重建的患者，推荐行冠脉动造影以评估冠脉解剖情况IC对认为有CAD和适合冠脉血运重建的患者，应考虑做心肌灌注/缺血成像（超声心动图、CMR、SPECT或PET），以确定是否存在可逆的心肌缺血和存活心肌。IIaC对要评估心脏移植或机械循环支持的患者，推荐行左右心导管检查，以评估左心和右心功能及肺动脉阻力。IC应考虑行运动试验：(1)检出可逆的心肌缺血；(2)作为评估拟行心脏移植和机械循环支持患者评估的一部分；(3)帮助开运动处方；（4）获得预后信息。IIaCBNP= B-型利钠肽; CAD=冠心病; CMR =心脏磁共振; COPD=慢性阻塞性肺病; ECG=心电图;HF=尽力而为衰竭; LV=左室; LVEF左室射血分数; MR-proANP=中部心房利钠肽前体; NT-proBNP=N-末端利钠肽前体; PET=正电子发射断层扫描; SPECT=单光子发射计算机断层; TIBC =总铁结合力.a推荐类别,b证据水平.c这里所列是不详尽的，其它检查在正文中讨论。对在急诊室/医院疑似急性心衰的患者其它检查可能是指征，包括肌钙蛋白、D-二聚体测定和右心导管检查。3.6.3必要的初步检查：超声心动图、心电图和实验室检查超声心动图和心电图（ECG）对疑似心衰患者是最有用的检查。超声心动图可提供有关心室容量、心室收缩和舒张功能、室壁厚度和瓣膜功能的即时信息7-10，29-34。这种信息对决定适当的治疗（即用ACEI和-阻滞剂治疗收缩功能不全或手术治疗主动脉狭窄）是极为重要的。ECG在后面详细讨论（见第4节）。ECG显示心脏节律和电传导，即是否存在窦房结病变、房室（AV）阻滞、或室内传导异常（见表5）。这些所见对治疗决策（即对AF的心率控制和抗凝、起搏治疗心动过缓、或如果患者有LBBB时的CRT）（见9.2节）。ECG还可显示LV肥厚或Q波（表明存活心肌的丢失）的证据，对心衰的病因提供可能的线索。在急性起病、ECG完全正常的患者中，心衰是极不可能的（可能性2）2，3，35-38。在非急性起病的患者，正常的ECG有稍低的阴性预测值（可能性10-14）。由这两种检查提供的信息可让医师对多数患者做出初步的诊断和治疗计划。常规生化和血液学检查也是重要的，部分可确定RAS阻滞剂能否安全启动（肾功能和血钾）并排除贫血（可能貌似或加重HF）且因为这些检查可提供其它有用的信息（见3.6.6）。表5心衰时心电图检查最常见的异常异常原因临床意义窦性心动过速失代偿心衰、贫血、发热、甲亢临床评估，实验室检查窦性心动过缓阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米地尔硫卓、抗心律失常药、甲减、病窦审查治疗药物，实验室检查房性心动过速/房扑/房颤甲亢、感染、二尖瓣病变、失代偿心衰，心梗减慢AV传导、抗凝、药物复律、电复律、导管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低钾、低镁、洋地黄过量实验室检查、运动试验、灌注/存活力研究、冠造、电生理检查、ICD心肌缺血/梗死冠心病超声心动图、肌钙蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q波心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB、预激超声心动图、灌注/存活力研究、冠造左室肥大高血压、主动脉病变、肥厚型心肌病超声心动图/CMRAV阻滞心梗、药物中毒、心肌炎、结节病、遗传性心肌病、莱姆病审查治疗药物、评估系统疾病、家族史/遗传检查、起搏器、ICDQRS低电压肥胖、肺气肿、心包积液、淀粉样变性超声心动图/CMR、胸片、针对性淀粉样变性进一步影像检查（CMR, 99mTc-DPD扫描）心内膜心肌活检QRS间期120 ms并呈LBBB图形心电、机械失同步超声心动图、C RT- P, C RT- DAV=房室，CMR=心脏磁共振，CRT-P=心脏再同步治疗起搏器，CRT-D心脏再同不治疗除颤器，ECG=心电图，HF=心力衰竭，ICD=植入式心脏复律除颤器，LBBB=左束支传导阻滞，LV=左室，99mTc-DPD=technetium-99m3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylic acid.一般只有在诊断仍不明确、或有指征进一步评估患者心脏问题的潜在原因时，才需要做其它的检查。例如超声心动图成像欠佳、或怀疑患者的情况为少见的心脏原因或非心脏原因、或对疑似CAD的灌注成像或血管造影，或对心肌的某种浸润性病变的心内膜心肌活检。特殊检查在第4节和第5节详细讨论。3.6.4利钠肽因为心衰的体征和症状是如此的非特异，故很多疑似心衰的患者行超声心动图检查没有发现重要的心脏异常。在超声心动图应用受限的地方，诊断的另一种方法是测定利钠肽的血浓度。利钠肽是激素的家族成员，当心脏患病或心室负荷增加时（即AF、肺栓塞和某些非心血管情况包括肾衰）其分泌的量增多39-42。表6心衰时常见的实验室检查异常异常原因临床意义肾损害(creatinine 150 mol/L/1.7 mg/dL, eGFR 60 mL/mim/1.73 m2)肾病、肾充血、ACE I/ARB, MRA、脱水、NSAIDs和其它肾毒性药物计算eGFR、考虑减少ACEI/ARB或MRA剂量（或延期加量）、检查钾和BUN、考虑减少利尿剂、如果脱水但紧充血较多利尿可能有帮助、审查药物治疗贫血(13 g/dL/8.0 mmol/L男,12 g/dL/7.4 mmol/L女)CHF,血液稀释,铁丢失或利用差、肾衰、慢性病、肿瘤诊断性检查，考虑治疗低钠血症(150 mol/L)水丢失/水摄入不足评估水摄入、诊断性检查低钾血症(5.5 mol/L)肾衰、补钾、RAS抑制剂停止补钾/保钾利尿剂、减量/停止ACEI/ARB、MRA、评估肾功和尿pH、心动过缓和严重心律失常的危险高糖血症(6.5 mmol/L/117 mg/dL)糖尿病、胰岛素抵抗评估水化作用、处理糖不耐受高尿酸血症(500 mol/L/8.4 mg/dL)利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤别嘌醇、减少利尿剂剂量白蛋白高(45g/L)脱水、骨髓瘤再水化、诊