重症患者的评估

重症患者的评估,李长辉,2014年03月,评估目的,早期识别重症病人 -早期信号：症状和体征早期干预的重要性病情严重性的评估与判断常用的评分方法 -非特异性病情严重程度评分 -特定器官功能障碍评分 -重症评分系统的评价,什么样的病人算是危重病人,存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当治疗有可能恢复 -临终病人 -消耗性疾病晚期病人,不易识别的重症病人,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重,早期发现具有生命危险的危重病患者,便于医务人员及时采取适当的治疗措施,以防止病情进一步恶化。很多临床危险情况若能够做到早期发现,通过简单的治疗措施(如吸氧、呼吸治疗或静脉输液)往往可以有效缓解。此外,早期发现高危患者,也可以使医务人员有充分的时间发现潜在问题,明确导致这些问题的根本原因,并采用针对性治疗。很多研究显示,在心跳呼吸骤停发生前数小时,患者常出现生理学指标的明显异常,提示早期干预可能避免病情恶化。所以,预防为主,治疗为辅的原则同样适用于危重病患者的治疗。,病例1,患者，王某，76岁，241673HR104次分，BP 5232mmHg， RR32次分，SPO2100。 查体：意识不清，于气管切开接侧管吸氧4升分。周身浮肿，双瞳孔等大直径2.0mm、对光反射迟钝。呼吸急促，双肺可闻及痰鸣音，两肺底可闻及湿罗音。心音低，律齐。腹软，肠鸣音23次分。骶尾部3度褥疮。 血气分析：lac4.49mmol l，pH7.465，PO2156mmHg，PCO2:21.3mmHg，BE8mmol l，SpO299,查体,病史,诊断,辅助检查,治疗,时 间,耗时漫长，不适于重症病人,紧急的问题,可能的诊断,病史,体征,复苏,致死性因素、伴随情况、基本疾病、干预方法的影响,早期诊断及治疗,时间紧迫，诊断和治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标需要首先纠正初步判断，发现危及生命情况 -即使病因不清楚生命支持，为下一步检查治疗争取时间,实验室检查,血气分析：lac4.49mmol L，pH7.465 PO2156mmHg，PCO2:21.3mmHg， BE:8mmol L，SpO2:99血常规：WBC:18.60109 /L，%NE:73.6%, RBC:2.611012 /L，HGB:76g/L，HCT:23.2% PLT:181109 /L， 肾功能：K4.4:mmol /L, UREA:37.3mmol /LALB:25g /L Cr:497umol /L， 肌钙蛋白：TNI 0.02ng/ml BNP:602pg/ml 呕吐物潜血（-） DIC检查：PT 29.3s，APTT 45s，FBG 2.425g/L ，D-dimer 5.2ug/ml.,再次询问病史,既往：多发性脑梗死、 COPD、 慢性肾功能不全、 重症肺炎、 心衰、,再次评估,APACHE 评分：42分、,查体,可能的问题,可能的诊断,病史,体征,紧急的问题,治疗反应,针对病因治疗继续复苏,潜在的问题,复苏,病史,查体,可能的问题,可能的诊断,病史,体征,紧急的问题,治疗反应,针对病因治疗继续复苏,潜在的问题,复苏,病史,病史,查体,辅助诊断,修正诊断,治疗反应,患者诊断,1、感染性休克2、重症肺炎3、AECOPD4、肺源性心脏病5、心力衰竭 心功能IV级6、慢性肾功能不全7、褥疮8、多发性脑梗塞,sepsis,EGDT,原发病,CRRT,二次打击,机械通气,血糖控制,糖皮质激素,免疫调节,营养支持,凝血功能,其他,在病人未稳定之前，千万不要离开患者！,重症病人的评价步骤,病史查体表格记录化验检查治疗,一、病史采集,第一阶段第一分钟 第二阶段随后回顾什么是主要生理问题 ？ 什么是可能的病因？主要特点 更多细节信息 -目击者、家属、医护 -主诉 -主要变化 -既往疾病，手术 -住院过程 -药物和过敏史 -家族史 -系统回顾,一、病史采集,病史在评估生理储备时是非常重要的。除得到不同器官功能明显损害的病史外，也能从患者运动耐力中得到心肺储备的评估。评估运动耐力时询问所走距离和速度都是重要的。举例来说，一个用正常速度上一层楼的病人和一个需要用5分钟上一层楼的病人之间的运动耐力是有显著差异的。,二、查体,第一阶段第一分钟 第二阶段随后回顾什么是主要生理问题 ？ 什么是可能的病因？望，听，触（ABCs） 按器官系统查体 -气道 -呼吸系统 -呼吸和氧和 -心血管系统 -循环 -腹部及消化道 -神志 -中枢神经肌肉系统 -内分泌及凝血系统,危重病患者的警告体征,患者有以下任何一个特征都会被一个有经验的内科医生紧急评估。,严重疾病的临床和实验室特征提示,气道,气道开放的评估是至关重要的。看、听和感觉可以证实气道阻塞。看到紫绀，呼吸节律和频率的改变，三凹征，大汗，使用辅助肌肉呼吸，反复的胸腹矛盾运动，神志改变。听到呼吸杂音（咕噜声和喘鸣），完全阻塞没有声音。感觉到气流减少或没有。,气道,要点： -气道梗阻不一定伴有痰鸣，尤其是严重梗阻 - 血氧饱和度正常并不能排出气道问题 - CO2分压升高和意识状态下降提示代偿机制耗竭 -气道梗阻的患者出现心率下降提示即将发生心跳呼吸停止,呼吸,中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫绀，呼吸节律和频率的改变，三凹征，使用辅助肌肉呼吸，神志改变，呼吸幅度，氧和。听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音。感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等,呼吸急促,涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意 -无论何种程度是反映病情恶化 最重要的、独立的，危险指标,循环,病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变听：心脏杂音感觉：脉搏节律，奇脉等 -,循环,血管扩张心率,血管收缩心率,平均动脉压,*评估代偿反应*代偿失败,低,高,提示病情严重,心脏功能与容量,前负荷,CO,Response,Nonresponse,低血压,可接受的最低血压取决于患者平时的血压所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压90mmhg时，都应被当成危重患者有些患者静脉血压偏低，但没有休克的其他表现，此时仍需谨慎治疗,意识状态,要点 - 无神经系统疾病出现意识状态严重系统性疾病 - 神经系统疾病导致意识状态需经常检查瞳孔,三、表格记录,第一阶段第一分钟 第二阶段随后回顾什么是主要生理问题 ？ 什么是可能的病因？基础生命体征 病史记录 -心率，心律 -查体记录 -血压 -诊断和鉴别诊断 -呼吸频率，氧饱和度 -病程记录 -清醒程度,四、化验检查,第一阶段第一分钟 第二阶段随后回顾什么是主要生理问题 ？ 什么是可能的病因？ 血气分析 血常规，生化 -动脉或者静脉 胸片 快速血乳酸 心电图 ScvO2 微生物学检查 血糖 床旁超声 纤维支气管镜,代谢性酸中毒,反映危及生命状态的最重要指标,五、治疗,第一阶段第一分钟 第二阶段随后回顾什么是主要生理问题 ？ 什么是可能的病因？与上述步骤同时进行 完善治疗，评价反应， -确保气道通畅及氧和充足 回顾病情趋势 -建立静脉通道和输液 -提供器官功能支持治疗 -评价即时的治疗反应 -选择合适的场合 -取得相关专家的建议和协助,最重要的专业思路,对有危险的急危重症患者，必须先“开枪”，后“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵 循“治病救人”的常规,病例2,患者女，38岁，以“咳嗽伴发热8天”为主诉于2010年8月9日入我院呼吸科，院外最高体温40， 入院后诊断：肺炎，型呼吸衰竭，低钾血症。 予氧疗，抗炎，化痰，保肝补钾等对症治疗。,病例2,8月14日12时50分患者突觉胸闷气短，心悸。心电图示：多导联ST-T抬高，阵发性室速，室颤；血气示：呼吸衰竭；心源性休克，即予药物复律，电复律，电除颤，后入ICU重症监护,病例2,入ICU后患者意识不清，呼吸急促，监护示：T35，HR145次/分，R30次/分，BP86/62mmHg，血氧测不出，口唇紫绀，皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，双肺底干湿罗音，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，全腹无压痛及反跳痛，双下肢不肿，病理征未引出。心电图示:窦性心动过速，多导联ST-T呈弓背抬高，ST抬高0.10.8mv，室内阻滞，阵发性室速，室颤。,病例2,随后行气管插管机械通气治疗，介入中心急诊冠脉造影示冠脉无异常，留置临时起搏器及IABP。床旁超声提示：室间隔与左室后壁呈逆向运动，二尖瓣轻度反流，射血分数40%.肺部CT：双肺多发片状高密度影，纵膈内多发增大淋巴结。,病例2,血气分析：PH7.190，PO2 46mmHg， PCO2 56.4mmHg，lac4.44mmol/l，BE-7mmol/l ，SO70%， 血常规：WBC17.63109/L， NE75.9%， LY16.2% ，HBG124g/L， PLT470109/L 心肌酶学：cTnI 32.03ng/ml，CK1274U/L，CK-MB107U/L，LDH878U/L，CRP69.2mg/L，BNP1130pg/ml。患者既往健康。,诊疗经过,患者上呼吸道感染病史2周，突发恶性心律失常，急诊冠脉照影排除急性心梗，结合彩超及实验室检查，考虑患者暴发性心肌炎可能性大。初步诊断:重症暴发性心肌炎，心源性休克，心律失常，重症肺炎，型呼吸衰竭，酸碱失衡。,诊疗经过,治疗予血管活性药物升压，胺碘酮稳定心肌电活动，甲强龙抗炎，人丙种免疫球蛋白调节免疫反应，胸腺肽增强免疫力，大剂量维生素C抗氧化，营养心肌药物，美罗培喃，阿奇霉素抗感染，同时给予中药参麦益气养阴固脱，痰热清解毒，舒血宁活血化瘀。患者病毒检测巨细胞病毒lgM(+)，巨细胞病毒lgG(-)，肺支原体阳性1:320。可确诊为暴发性心肌炎，加用更昔洛韦抗病毒。,诊疗经过,经治患者血流动力学逐步稳定，3天后停用血管活性药，4天后撤除IABP，5天后心肌酶恢复正常，1周后呼吸功能稳定，9天后成功撤除呼吸机，心肌钙蛋白恢复正常，心脏彩超提示EF50%，BNP219pg/ml，病情稳定于12天后转出ICU。,ICU评分系统,评分系统的意义 量化，公平 评价疾病的严重程度 评价不同单位的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配,ICU常用评分系统,非特异性病情严重程度评分 -APACHE II -TISS -MODS -SOFA -LODS 特定器官功能障碍评分 -Ranson -Ramsay,急性生理和慢性健康评分（ APACHE II）Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,组成A项：急性生理评分(APS) 12项生理指标B项：年龄评分 -从44岁以下到75岁以上共分5个阶段，分别 评为06分C项：慢性健康评分(CHE) -凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 -行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术者加2分,APACHEII评分系统附件,平均动脉压计算方法：舒张压+1/3（收缩压-舒张压）吸入氧浓度（FiO2）的计算方法：FiO2（%）=21+4*鼻导管吸氧速度（L/min）AaDO2 为肺泡-动脉氧分压差的计算方法：AaDO2=（7.13* FiO2 -PaCO2/0.8)- PaO2 慢性健康状况评分凡有下列器官系统功能障碍或免疫障碍（采用非手术治疗急诊手术者记5分；采用择期手术者记2分）。肝脏 活检证实肝硬化，伴门脉高压，以往有上消化道出血，肝功能衰竭，肝性脑病。心血管 休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全者。呼吸系统 慢性限制性、梗阻性血管性疾病，活动严重受限，不能上楼梯或做家务。慢性缺氧，高碳酸血症，继发红细胞增多症，严重肺动脉高压（40mmHg），或需要呼吸机支持。肾脏 长期接受透析。免疫障碍 接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗，近期使用大剂量激素，或患有白血病，淋巴瘤，艾滋病等抗感染能力低下者。,APACHE II主要应用,评估病情,帮助制定治疗方案 APACHE 评分分值与病情严重程度密切相关，分值越高，病情越重，国内文献认为： APACHE 分值20，病死率80100%,神经系统疾病相关评分Glasgow评分,格拉斯哥昏迷评分(GCS):运动 语言 睁眼6 - 按吩咐动作 5 - 正常交谈 4 - 自发睁眼5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 言语错乱 3 - 语言吩咐睁眼4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 只能说出(不适当)单词 2 - 疼痛刺激睁眼3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 只能发音 1 - 无睁眼 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无发音1 - 无反应将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动