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文档简介

全肠外营养液的临床应用和配制,住院病人中的50%存在营养不良。外科住院病人营养不良反应发生率更高。外科死亡病人中至少有20%30%直接或间接死于营养衰竭。,1,肠外营养的适应症,凡是营养不良或有营养不良可能,并且无胃肠道功能的患者都是肠外营养的适应症,2,临床上常见的肠外营养指征有:,术后至少有4-5天不能经鼻胃管进食的患者短肠综合症消化道瘘麻痹性肠梗阻急性胰腺炎多发性内脏损伤败血症大面积烧伤、严重复合伤、感染炎性肠道疾病严重营养不良,3,何为全肠外营养液?,全肠外营养液(TPN)是将机体所需的氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、电解质、维生素、微量元素和水按一定比例混合在一个输液袋中,以外周静脉或中心静脉输入机体的注射液。,4,全营养混合液的优点:,简化了肠外营养步骤,减少输注管道,减轻监护工作量应用3升输液袋,输液时无需空气进入容器中,减少了营养液污染,避免气栓的发生各种营养物质同时均匀地输入体内,其体内利用更好,5,一、TPN的配方原则,充足的热量:采用中低热量已达成共识,热量一般为25-35Kcalkg-1d-1。氨基酸、脂肪乳、葡萄糖是营养液的3种供能物质,其中氨基酸提供氮能占人体能量消耗的15%;脂肪乳与葡萄糖提供双重的非蛋白质子热量,占人体消耗的85%,是人体最主要能源。(氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等1g产热分别为4、9、4Kcal),6,足够的氮源:氨基酸一般按1-1.5gkg-1d-1,就能维持较好的的氮平衡,非蛋白质热能(Kcal):氮(g)=100150:1g,不同的疾病及状况下热氮比相应调整。(6.25g氨基酸等于1g氮),7,双能源供能:葡萄糖占60%70%,脂肪乳占30%40%,也有葡萄糖和脂肪各提供50%热能的配方。即糖:脂肪热卡比值为13:1,一般为1:1。因红细胞和大脑神经元需葡萄糖供能,每日输入葡萄糖不小于100150g。每天糖摄入不应超过7gkg(4.8mgkgmin)。需较长时间输入或肝功能不良病人,脂肪乳宜选用中长链脂肪乳剂。每天脂肪摄入不应超过2gkg。其中亚油酸(6)和-亚麻酸(3)提供能量占总能量的12和0.5时,即可满足人体需要。,8,在肠外营养中提供脂肪和糖双重非蛋白能量具有多个优点:,脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效,具有更佳的省氮效应,为达到氮平衡上消耗的能量相对较少脂肪乳是等渗的,单位体积含热卡量高能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖,渗透压增高,肝脏的脂肪浸润等并发症另外CO2产生减少,减轻组织负荷水、钠潴留显著减少防止必需脂肪酸的缺乏,9,葡萄糖作为唯一能量来源的缺点:,肝脏的脂肪浸润产生大量的C02消耗大量的02尤其是败血症患者必需脂肪酸的缺乏高血糖通常提供200-250克的葡萄糖,产1000KCAL,10,糖与胰岛素的比值,胰岛素在混合营养液中性质稳定,可与各种静脉营养制剂配伍混合糖:胰岛素=420g:1u比例,一般从10g:1u用量开始,糖尿病人根据情况还可以低于4g:1u。,11,补充每日所需的电解质,一般成人每日需要量氯化钠5.87.3g(钠100126mmol)、氯化钾4.586.0g(钾6080mmol)、葡萄糖钙4.08.03g(钙1020mmol)、硫酸镁1.82.4g(镁1520mmol)。一般N:K、N:Mg、N:P分别为1:5、1:1、1:0.5(克氮:毫摩尔)。这些物质补充没有现成公式,完全根据具体病情及血清浓度给予个体化的补充,12,维生素,是维持正常组织功能所必需的物质,它在肠外营养中常常被忽视其对物质物质的代谢调节却有极其重要的作用制剂有水乐维他(SopuvitN)、维他利匹特(VitalipidN),13,微量元素,微量元素占人体总重量的0.01%尽管含量十分少,但对代谢十分重要有关FeZnCrMnSeMo的缺乏症已有报道,故这八种微量元素,已被认为是每天必须营养成分成人用有安达美,婴儿用有派达益尔等制剂,每日用一瓶即可,14,充足的水份,一般要求是每日液量在24小时内均匀输入,避免短时间内大量进入营养液造成血液的高糖高渗状态水量与热量成正比,一般1500ml/20kg体重是必需的,然后每增加1kg则增加20ml液体。,15,二、TPN的稳定性和理化性质,肠外营养理化性质的复杂性影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的pH值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死亡。钙磷沉淀物在肺部沉积、静脉内给予大分子物质也可导致不相容的发生,有潜在的生命危险。病人所处的周围环境中可能存在药源性因素促使不相容性的发生。,16,各营养成份的稳定性,脂肪乳剂:,17,Zeta电位的电负性为-30mv时,脂肪乳剂有较好的稳定性,而Zeta电位的电负性714mv则产生凝聚。电解质、溶液pH值等因素可减弱脂肪颗粒的电负性,导致脂肪颗粒凝聚,同时加速溶液变色。TPN中葡萄糖浓度影响脂肪乳的稳定性,含5%10%GS的TPN液中脂肪乳至少24h不会引起凝聚和和沉淀。含50%GS的TPN液中脂肪乳则几乎对所有脂肪颗粒产生凝聚。葡萄糖注射液呈酸性,pH3.05.5,不能直接与脂肪乳混合。否则会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性,18,葡萄糖注射液在高温或长期贮存葡萄糖分子醛基与氨基酸的氨基分子发生。氨基酸为两性分子,有缓冲和调节的作用。液中应有较高浓度的氨基酸,其液体量不要少于葡萄液体量。平衡氨基酸:15-氨基酸823、氨复命14S,凡命、乐凡命,18-氨基酸500。肝病用氨基酸溶液(15-AA800、肝安)、肾病用氨基酸溶液(肾必安)、创伤用氨基酸溶液(15-氨基酸HBC)、小儿专用氨基酸。,19,维生素化学性质活泼,易发生光解和氧化还原反应。VA、VK、VB2和VB1对光敏感。VC可被溶解在溶液中的氧气氧化。多种维生素在TPN液中会影响氨基酸的稳定性,使氨基酸溶液变色。VB2可加速某些氨基酸的光氧化作用,如将VB2以1mg/100ml加到TPN液中,通过PVC管,TPN液以4ml/h输入玻璃瓶中,室温8盏日灯光下强照24h后,发现VB2降至其初浓度的50%,同时总氨基酸也下降7%,包括甘氨酸下降10%、组氨酸14%、蛋氨酸24%、脯氨酸10%、丝氨酸9%、色氨酸38%、酪氨酸16%、其它氨基酸分别有所下降,但无VB2的TPN液中,氨基酸很少降解。,20,TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时,即可中和脂粒表面的负电荷,减除其相互间的排斥力,促致脂粒凝聚。阳离子的离子价越高,中和负电荷的能力越强,越易促使脂粒凝聚。因此,为保持TNA液的稳定性,其配方中电解质的含量应有限制,21,磷制剂和钙制剂的配伍:为供给机体钙和磷,常在肠外营养液中加入磷酸钾盐或钠盐及葡萄糖酸钙或氯化钙,但磷酸盐的磷酸根可与Ca2结合,形成不溶于水的磷酸钙而沉淀,从而可阻塞导管或终端过滤器的滤膜,同时也降低了供给机体的钙、磷量。因此,磷制剂和钙制剂需先经充分稀释之后才能混合。,22,TPN配制需在1万级净化条件,局部1百级净化操作台中进行,并严格热行无菌操作。微量元素、钙剂加入复方氨基酸溶液,电解质和磷制剂(格利福期)加入GS,将上述溶液分别经2个输液口同时注入3L袋中,轻轻振摇混匀。维生素用脂肪乳剂溶液后加入脂肪乳中,经输液口注入3L袋中,振摇混匀即可,配制方法,23,营养成份浓度控制,葡萄糖总浓度控制在10%20%以内,一价阳离子浓度150mmol/L(K+5mg(kg.min),将明显增加CO2的产生,加重呼吸的负担,并增加脱机难度。脂肪氧化的呼吸商(RQ)较低(为07),氧化后CO2产生量较少。营养支持时以脂肪提供50的非蛋白质热量,有助于减少C02的产生适当限制液体量。补充磷制剂十分重要,合并低磷血症的危重病人住院的时间与机械通气支持时间均明显延长。,49,常用TPN配方,1TPN一般常用的基本配方成份名称液体量(ml)总热量(Kcal)非蛋白热卡(Kcal)氮(g)糖(g)脂肪(g)20%脂肪乳500100010001007%乐凡命10002809.420%GS1000800800200水乐维他1瓶维他利匹特10安达美10格利福斯10总计2500208018009.4200100,50,肝病患者的TPN配方成份名称液体量(ml)总热量(Kcal)非蛋白热卡(Kcal)氮(g)糖(g)脂肪(g)20%MCT/LCT25050050050肝安10002007.720%GS1000800800200水乐维他1瓶维他利匹特10安达美10格利福斯10总计2250150013007.720050肾病患者的TPN配方成份名称液体量(ml)总热量(Kcal)非蛋白热卡(Kcal)氮(g)糖(g)脂肪(g)20%脂肪乳25050050050肾安7501875.920%GS1000800800200水乐维他1瓶总计2000148713005.920050,51,心功能不全、心衰、肺水肿患者的TPN配方液体量限制,一般常用的TPN配方成份名称液体量(ml)总热量(Kcal)非蛋白热卡(Kcal)氮(g)糖(g)脂肪(g)20%脂肪乳500100010001007%乐凡命10002809.450%GS250500500125水乐维他1瓶维他利匹特10安达美10格利福斯10总计1750178015009.4125100,52,TPN禁忌症和并发症,TPN禁忌症:用侵入性少的技术即可获得足够营养者、无尿者、肝昏迷者、终末期病人。TPN并发症:(1)导管有关并发症:空气栓塞、管栓与大血损伤、静脉血栓、炎症栓塞、败血症、气胸、血胸、水胸与神经损伤。(2)营养代谢并发症:高糖、高脂血症、高氯血症、酸中毒、血清氨基酸紊乱、高氨血症、肾前氮质血症;钙磷代谢并发症:低磷、低钙血症,高钙血症、VD缺乏或过多。(3)必需脂肪酸代谢并发症:血清磷脂、亚油酸或花生四烯酸缺乏,二十四碳三烯酸过多。(4)其他:低钾、高钾血症,低镁血症、微量元素缺乏、贫血、出血、维生素过多、血清AST、ALT、ALP增高,胆汁淤积。,53,TPN营养液引起的肝胆毒性,TPN引起肝胆异常有肝内和肝外异常:肝内异常主要表现为肝酶升高、肝脂肪变性、脂肪性肝炎、肝脂肪组织坏死、肝内胆汁郁积、肝纤维化、肝硬变。肝外异常主要表现为胆汁淤滞或胆石症。,54,TPN大约治疗5-7天转氨酶升高,14-28天碱性磷酸酶和胆红素升高。TPN治疗的病人中90%有AST、ALT、胆红素等轻到中度升高。TPN长期治疗引起的肝酶升高在停止TPN后仍保持升高(几周到几个月)。含有过量葡萄糖和氨基酸的TPN引起的肝酶异常比TPN中加脂肪乳常见。肝内胆汁郁积比肝脂肪变性发生晚,大约在TPN治疗后20天发生,一开始为轻到中度ALP升高,紧接着胆红素水平升高。高热量TPN病人胆汁郁积发生率增加,色氨酸降解产生的代谢物影响胆汁分泌,与肝酶异常和胆汁郁积有关。,55,胆汁淤积和胆石症与TPN治疗的时间性成正比例。Messing报道TPN用3周、4-6周和6周多的病人则6%、50%、100%发生胆汁淤积。长期TPN治疗的病人40%发生胆石胆囊炎,胆囊收缩性降低。此外,TPN治疗期肠休息也是致胆汁淤积和胆石病的因素,56,如何避免TPN应用的肝胆毒性,周期或间歇性应用TPN。附加脂肪乳,10%-20%乳可纠正必需脂肪酸的缺乏,降低肝功能异常的发生及生化指标,但输注量超过3gkg-1d-1也能引起肝脂肪变性。避免过量营养输注和高热量的TPN

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