心律失常治疗进展PPT课件

.,1,心律失常治疗进展,重庆三峡中心医院心血管内科杨建军,.,2,正常心脏及其电系统,各部自律细胞频率正常范围窦房结:60-100bpm房室交界区:40-60bpm心室:20-40bpm,.,3,窦房结中不产生冲动窦房结产生间歇的、不规则的冲动窦房结频率适应失调房室传导阻滞束支传导阻滞异位早搏传导途径异常,有病的心脏组织,.,4,心律失常常见症状,脑供血不足:头晕眼花眩晕黑朦近似晕厥晕厥,周身供血不足:心悸心衰气短胸闷活动耐量降低疲乏,.,5,心律失常的治疗,1.药物治疗2.非药物治疗（1）兴奋与刺激迷走神经（2）电学：起搏器：根治缓慢性治疗快速性除颤：体外手动：DC体外自动：AED穿戴式：WCD体内自动：ICD消融术：射频、冷冻、超声.根治某些快速心律失常（3）外科,.,6,常见心动过缓种类：,窦房结功能障碍(病窦综合征)房室传导阻滞其它:急性心肌梗死后，肥厚梗阻型心肌病,长QT综合征等,.,7,室上性心律失常,窦性心动过缓窦性静止窦性停搏(SAblock)快慢综合征约占SSS患者的50%窦房结变时性功能不全房扑房颤,窦房结功能障碍(病窦综合征),.,8,房室传导阻滞,I房室传导阻滞II房室传导阻滞I（文氏）型II（莫氏）型III房室传导阻滞双束支和三束支阻滞,.,9,心动过缓治疗方法,药物治疗起搏器,.,10,药物治疗及其局限性,常用药:拟交感神经类药物治疗可能于紧急情况或临时挽救生命药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠)有些心律失常不适宜用药物治疗,.,11,心脏起搏,人工心脏起搏是通过人工心脏起搏器或程序刺激器发放人造的脉冲电流刺激心脏，以带动心脏搏动的治疗方法。主要用于治疗缓慢心律失常。,.,12,永久起搏器适应证:,不可逆性心动过缓,.,13,国内仅23有适应证的患者得到起搏治疗,每年全国起搏器置入约1.9万例,未置入,置入,.,14,起搏治疗的作用,有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的传导阻滞病人:一年死亡率50-60%!,.,15,心脏起搏治疗的预后-完全性房室传导阻滞,生存率%,寿命线种类：,.,16,起搏治疗的目标,拯救患者的生命改善患者的生活质量恢复活力减少病痛减少心理困扰,.,17,起搏系统,.,18,起搏器置入过程,局部麻醉经静脉放置起搏导线和测试制作囊代、置入起搏器手术时间短，不开胸，创伤小短暂住院,手术过程只需1小时！,.,19,透视：双腔起搏导线就位,右心房,右心室,.,20,.,21,兴奋和刺激迷走神经,.,22,射频消融适应症,.,23,一、房室折返性心动过速,顺向性房室折返性心动过速逆向性房室折返性心动过速W-P-W综合症W-P-W伴心房纤颤,.,24,二、房室结折返性心动过速,典型房室结折返-慢快型不典型房室结折返-快慢型少见型房室结折返-慢慢型,.,25,三、房性心动过速,右房房速左房房速不适当窦性心动过速,.,26,四、心房扑动,阵发性典型心房扑动持续性典型心房扑动,.,27,五、室性心动过速,特发性室性心动过速器质性室性心动过速功能性室性期前收缩,.,28,六、心房纤颤,阵发性房颤局灶性消融持续性房颤迷宫消融持续性房颤房室结消融,.,29,高位心房电极-股静脉右室尖部电极-股静脉希氏束电极-股静脉冠状窦电极-头静脉或左锁骨下静脉大头消融电极-股动静脉HALO电极-股静脉,常规电生理导管介入部位,.,30,导管在心内的安放位置,.,31,射频消融必须设备简介,.,32,射频消融必须设备简介,.,33,终止室颤的除颤技术,DC（手动除颤：体外）ICD（自动除颤：体内）AED（自动除颤：公共）WCD（自动除颤：穿戴）,.,34,除颤是终止室颤唯一有效的方法挽救了大量的院内猝死,猝死与AED、WCD,一、DC（手动除颤：体外）,.,35,ICD是人类控制和征服猝死艰难曲折道路上的一座丰碑。1980年2月4日，第一台ICD置入人体,Dr.MichelMirowski1924-1990,二.体内自动除颤（ICD）,猝死与AED、WCD,.,36,三.AED：公众体外自动除颤器为挽救大量的院外猝死，AED应运而生，AED是体外自动除颤器，其安置于公共场所，供公众抢救猝死者使用。1999年FDA批准AED应用,猝死与AED、WCD,.,37,目击者发现猝死,迅速取到AED,贴好电极片,AED语音提示指导操作,猝死与AED、WCD,.,38,1998年德国学者Auricchio介绍了一种新型的体外自动除颤器，即穿戴式体外自动除颤器2002年FDA批准应用,四.穿戴式除颤器（WCD）,猝死与AED、WCD,.,39,感知/除颤电极穿在上身,除颤器主机跨在腰间,气囊加压电极贴紧，释放导电糊,病人意识清醒手动终止除颤,猝死与AED、WCD,.,40,颠覆传统观念,频发的室性早搏会诱发心肌病,.,41,前人对室性早搏的认识,在心功能正常及无临床症状的情况下，有频发（每24小时多于1000个）室性早搏的人在10年的随访期并不比正常人群有较高心脏病发病率。所以先前认为，室性早搏是“良性”的然而，新近的临床证据及基础研究表明室性早搏并非那么“良性”！,1.Kennedy,etal.NEnglJMed1985;312:1937.2.Gaita,etal.JAmCollCardiol2001;38:36470.,.,42,单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证实频发的室性早搏会诱发心肌病,治疗病例126岁女性以心悸，易疲劳以及心功能低下入院；2D心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF：43%；心脏监示：24小时有25000到56000个室性早搏。室性早搏起源于右室流出道间隔部的室性早搏(左束支传导阻滞,inferioraxis)3,3.Chughetal.JCE2000;11:328-329,.,43,单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证实频发的室性早搏会诱发心肌病,进行射频消融治疗后，室性早搏的数目显著减少（每天1100至1800个）。6个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩大的左心室恢复正常，LVEF：58%3,3.Chughetal.JCE2000;11:328-329,.,44,单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证实频发的室性早搏可诱发心肌病,治疗病例234岁女性以心悸,易疲劳以及头晕入院；2D心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF：40%；心脏监示：24小时有40300个室性早搏。室性早搏起源于左室侧间隔部的室性早搏(右束支传导阻滞,superioraxis)4,4.BlaauwetalNethHeartJ2010;18:493-8.,.,45,单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证实频发的室性早搏可诱发心肌病,进行射频消融治疗后，室性早搏的数目显著减少。2个月后随访，LVEF：45%。6个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩大的左心室恢复正常，LVEF：59%4,4.BlaauwetalNethHeartJ2010;18:493-8.,.,46,室性早搏心肌病的可能机制,任何情况下的改变,如心室起搏，室性早搏，甚至完全左束支传导阻滞以及预激综合症可导致扩张性左室心肌病及功能下降,.,47,室性早搏心肌病的临床特征,第二个临床特征：有频发室早症状的患者在若干年（约4-8年）之后会发生室性早搏性心肌病室性早搏导致心肌病只占少数室性早搏越频发，风险越高；室性早搏20000/天是一个界限,.,48,室性早搏性心脏病的临床特征,第三个临床特征：左束支传导阻滞似乎更容易造成心肌损害5,5.Gertieetal:Europace2008:10,9981003.,.,49,室性早搏诱发的心肌病的治疗,治疗原则：排除其它原因引起的心肌病治疗方法射频消融治疗：左室功能下降怀疑由频发（20%）室性早搏引起；成功率大约为82%药物治疗：有症状者，要尽可能排除病因，原则上应给予治疗-受体阻断剂；有左室功能下降者可加ACEI或ARB第三类抗心律失常药，如索他洛尔及胺碘酮等中药抗心律失常药如稳心颗粒，可单独使用，或与西药抗心律失常药合用，以减小西药的副作用无症状者且左室功能正常，但室性早搏非常频发（20%或20000/天）的患者，可先使用副作用小的抗心律失常药如-受体阻断剂或稳心颗粒,6.欧美心律学会专家共识,HeartRhythm2009;6:886-933.,.,50,室性早搏引起的心律失常心肌病是一种继发性的心肌病，那么它就有继发性心肌病的几个特征：频发室早长期存在没有其他原因而使室早引起的左室大，心功能下降消融之后，药物治疗之后，心功能恢复，左室会恢复,.,51,室性早搏引起的心肌病名称：国内的一些文章有两种称呼心律失常性心肌病室早引起的快速心律失常心肌病严干新教授给了一个很确定的答案，它不是心动过速性心肌病，而是室性早搏引起的心肌病，室性早搏引起的心肌病往往心动过缓，两者应该严格区分稳心颗粒调节多种离子通道，对多种心律失常疗效确切，是治疗早搏的首选治疗药物,.,52,总结,频发室性早搏能够引发心肌病治疗室性早搏能够防止和逆转心肌病的发生稳心颗粒为频发室性早搏防治首选药物,.,53,但无论如何，就大多数心律失常而言，第一线和首选的治疗方法仍然是抗心律失常药物。这些药物能有效阻断细胞膜上各种离子通道的通透性而起到抗心律失常作用。,心律失常的药物治疗,.,54,心律失常的药物治疗,抗心律失常药物VaughanWilliams分类法,.,55,药物治疗心律失常，至今仍是各种心律失常最广泛应用的治疗方法；但药物研发、应用与社会和医学对抗心律失常药物的渴望、需求相比：相形见绌，远远落后。,.,56,抗心律失常药物开发进展缓慢抗心律失常药物与2030年前临床应用的几乎一样，除个别药物外，几乎没有新药出现；目前口服与静脉抗心律失常药物的总数不超过20个品种；随国内目前已经不再生产如：奎尼丁、普鲁卡因酰胺等疗效不错、至今在2006年国际抗心律失常治疗指南中尚属重要的药物，中国医生在临床可以选择的抗心律失常药物的种类，不但没有增加，反而明显减少了。,.,57,2.没有一个十分理想的新药横空出世,目前仍和20年前一样，几乎所有的抗心律失常药物，都有不同程度地抑制心脏的自律性、传导性及收缩性；几乎所有抗心律失常药都有致心律失常的副作用。这些药物临床应用后对患者预后及疾病病程“净效应”是有益还是有害，仍然是个谜。,.,58,3.新研发的类药物令人失望,CAST试验后，类抗心律失常药威信下降；人们把希望寄托到类抗心律失常药（钾通道阻滞剂）；几种新的类抗心律失常药物已经应用到临床，包括：依布利特、多菲利特、阿齐利特经证实，这些新药对终止心房扑动，对心房颤动的治疗有一定的突破，其应用后所产生的心外副作用比胺碘酮低；但这些药物引起的致命性尖端扭转性室速（Tdp）发生率不低于胺碘酮抗心律失常药物的安全性受到极大的冲击。,.,59,4、药物仅治标不治本，而且不降低猝死率,抗心律失常药能改变心脏的电生理特性、改变传导、降低自律性，起到抑制心律失常的作用；但针对心律失常的致病原因，其作用几乎为零；治疗心律失常的过程中，药物需持续应用到致病因素减弱或消除后，心律失常才能被药物“根治”；病因不去除而患者过早的停药后可能出现心律失常反跳；多项大规模的循证医学证实，现有抗心律失常药物，除受体阻滞剂之外，尚无一个抗心律失常药物能够降低有猝死高危因素患者的死亡率和猝死率。,.,60,5.多项循证医学的资料证实，对心肌或心脏特殊传导系统没有直接电生理作用的药物，不仅能有效的治疗房颤，而且能有效的预防猝死,降低总死亡率。主要包括：ACEI、ARB、降脂药、螺内脂、抗栓药、溶栓药等。,.,61,抗心律失常药物治疗的安全性问题,.,62,抗心律失常药物的安全性令人忧心忡忡,各种抗心律失常药物几乎都有心脏副作用、致心律失常作用、程度不同的心外副作用。最令人担心的是其能增加用药者总死亡率。,.,63,1、循证医学的资料反复证实：抗心律失常药物的安全性差。,.,64,抗心律失常药心脏电生理作用、药理作用在稳定内环境个体上可靠而稳定；当交感神经过度激活，当电解质紊乱，当心肌缺血等存在时，使平素可能有效的药物变的疗效差，甚至无效需要迅速纠正内环境的不稳定，需要纠正电解质紊乱，逆转交感风暴，改善心肌缺血。不少临床医生只顾增加给药的剂量，使药物应用量过大，引起“不安全性”。,2、抗心律失常药物作用的减弱或逆转,.,65,3、抗心律失常药物作用在不同情况时有差异。在受治者个体情况不同时，同一药物的药理作用可有很大差异。4、同一药物的生物利用度也在变化之中。,.,66,5、容易引发抗心律失常药物副作用的病人因素,（1）存在形态学或器质性异常的心脏病变；（2）存在心功能不全或衰竭；（3）心电图QRS波宽大畸型（QRS120ms）；（4）存在低钾、低镁；（5）存在心动过缓；（6）给药前或刚刚给药，QT间期就已明显延长；（7）给药剂量过大，剂量增加过快；（8）同时服用有相互作用的药物（如：利尿剂等）；（9）女性。,.,67,CAST试验：心律失常药物抑制试验正式试验（1987-1992年）药物:英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪结果：（1）入组人数：1455例（2）CASTI：（英卡胺和氟卡胺）死亡率7.7%vs3%，英卡胺、氟卡胺停止试验（3）CASTII：（乙吗噻嗪）死亡率2.3%vs0.3%，乙吗噻嗪停止试验结论：I类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早，却明显增加死亡率,3.类抗心律失常药物受到质疑,心律失常的药物治疗,.,68,CAST试验影响与评价：（1）CAST试验的意外结果震惊中外，是心脏病学史的里程碑。（2）药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性肌力、致命性心律失常有关（3）美国FDA规定：I类药物不能用于心梗后无症状的室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶性室性心律失常抗心律失常药物，尤其是I类药物临床应用的安全性受到了质疑与挑战,3.类抗心律失常药物受到质疑,心律失常的药物治疗,.,69,CAST试验后的几项药物试验结果相似IMPACT试验：美西律治疗心梗病人心律失常时，随访12个月中死亡率7.6%，明显高于安慰剂组（4.8%）。提示：1.评价抗心律失常药物的疗效不仅要看急性短期疗效，还要重视远期预后（死亡率等）。,种类多时间长经验多,2.药物治疗的天平似乎向类抗心律失常药物倾斜,3.类抗心律失常药物受到质疑,心律失常的药物治疗,.,70,步长稳心颗粒的抗心律失常作用,.,71,组方及中医理论,稳心颗粒组方党参、黄精、三七、琥珀、甘松中医理论本品是借鉴古方“心动悸”“脉结代”，炙甘草汤主治之旨，以调节机体气血，稳定心悸之法，益气宁心，活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而成的临床验方。,.,72,适应证,房性早搏室性早搏窦性心动过速心脏神经官能症病毒性心肌炎、冠心病、心衰合并心律失常,.,73,给药方法,常用剂量1袋（9g），一日3次较大剂量（病情较重者）2袋（18g)，一日3次。有无糖剂型，适合糖尿病患者服用,.,74,1.单独服用：良性、功能性心律失常患者；2.联合用药：严重心律失常患者，可和、类抗心律失常药物合用，合用时药物可减量。3.替代西药：西药减量时，加服步长稳心颗粒；病情稳定后，单独服用步长稳心颗粒；4.转复房颤：可与胺碘酮等药物合用，减少胺碘酮用量；,用药原则,.,75,5.射频术后：长期服用，减少症状。6.更年期综合征：服用谷维素、安定时，加服稳心颗粒，提高疗效。7.心肌炎：确诊心肌炎者，加服稳心颗粒，可有效减少心律失常的发生，副作用小。,用药原则,.,76,甘松提取物对钠、钙、钾通道具有浓度依赖性阻滞作用，证实稳心颗粒具有I类、III类、IV类多种抗心律失常药物作用。,结论,稳心颗粒作用的离子机制,.,77,稳心颗粒抗心律失常作用,延长心肌有效不应期（纳,钾通道阻滞）抑制触发活动（抑制晚钠电流）较高浓度下减少跨心室壁复极离散度（抑制晚钠电流）改善心率变化而引起的复极波动所以，稳心颗粒在剂量合适的情况下，可能对折返性及触发性室性早搏都有抑制作用,.,78,稳心颗粒对室性早搏有显著性抑制作用尤其是对非器质性心脏病合并室性早搏的疗效更加明显7,显效:室性早搏减少90有效：室性早搏减少50,7.杨杰孚.稳心颗粒治疗室性早搏的疗效及安全性.ChinJCardiol,June2004,Vol.32:265-266.,.,79,注：FAS分析和PPS分析的结果均表明：经Wilcoxon检验，室性早搏次数疗效分布，稳心颗粒组和安慰剂组组间差异均有统计学意义(P0.05)。,多中心、大样本、随机双盲循证研究证实：稳心颗粒治疗室性早搏疗效确切8,.,80,多中心、大样本、随机双盲循证研究证实：稳心颗粒改善室性早搏症状明显8,.,81,研究方法：,心衰患者81例，伴室性心律失常随机分为两组。A.稳心颗粒组：43例，男23例，女20例，平均年龄69.2123.57岁；B.胺碘酮组：38例，男24例，女14例，平均年龄64.6122.34岁；（经统计学处理，两组具有可比性）,与胺碘酮比较,稳心颗粒临床疗效,.,82,（p0.05）,