肠外营养液的合理使用PPT参考幻灯片

肠外营养液的安全合理使用自贡第三人民医院临床药学室,1,主要内容,肠外营养的临床应用肠外营养液及其安全性肠外营养制剂,组方及稳定性肠外营养液的配置及常见问题,2,肠外营养(PN),目的维持无法正常进食患者的营养需求加速创伤愈合恢复健康是不能应用胃肠道的病人唯一供给营养途径,3,营养不良是临床普遍问题,国家病人组发生率(%)USA普外科50USA内科3245UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050,4,国内住院患者营养风险情况,5,何时需要营养支持？,、确定对象（营养筛查）主观全面评定(subjectiveglobeassessment,SGA)美国ASPEN指南推荐1987微型营养评估(mininutritionalassessment,MNA1999)营养不良风险筛查2002(nutritionriskscreeningNRS2002)欧洲ESPEN指南推荐2002、确定时机,6,ESPEN推荐应用“营养风险筛查”,推荐使营养风险筛查(NRS2002)作为判断患者是否需要营养支持的工具推荐的根据：1、以住院患者为对象2、具有循证基础3、相对简单易用的原则,7,营养风险筛查2002NutritionRiskScreening，NRS2002欧洲肠外肠内营养学会ESPEN,8,营养风险筛查的内容,营养状况受损评分(0-3分)疾病严重程度评分(0-3分)年龄评分：70岁及以上加1分3项总评分为营养风险筛查总分KondrupJ,AllisonSP,EliaM,el.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002.ClinicalNutrition.2003;22(4):41542,9,营养风险筛查评分结果判定,总分3分：有营养不足/营养风险应结合临床，制定营养支持计划分值90809060799080906080908090607930302524.92021.62.01.21.515001200150080012003.5mmol/l权衡利弊）血中清除时间5-6小时，生化检验采血应在清除后干扰胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度血红蛋白的测定,50,51,例：中/长链脂肪乳(C8-24）,规格：20%250ml/瓶渗透压：273mosm/LpH:6.5-8.7用法用量：必须使用单独的输注系统和静脉最大输注速度为：0.125g/kg/h(即8h输完）注意事项TNA中加入钙或镁离子可能发生不相容尤其钙与肝素结合可能产生不溶性物质,51,52,中/长链脂肪乳,添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂的稳定性，出现脂肪分层TrisselLA,GilbertDL,MartinezJF,etal.Compatibilityofmedicationswith3-in-1parenteralnutritionadmixtures.JPEN,1999;23,2:67-74,52,53,例：水乐维他（9种水溶性维生素）,无菌条件下，在可配伍性得到保证时用下列溶液10ml溶解（1）脂溶性维生素注射液（2）脂肪乳注射液（3）无电解质的葡萄糖注射液（4）注射用水方法1、2配制的混合液须加入脂肪乳后静脉输注方法3、4配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖注射液后输注,53,54,例：甘油磷酸钠注射液,成分：相当于磷10mmol,钠20mmol。渗透压：2760mosm/kg.H2OpH：7.4注意事项高渗溶液，未经稀释不得使用,54,非蛋白质热卡供给量计算实例,举例：某男，50岁，身高165cm，体重65kg，行全胃切除术后。用HB公式算出BEE：BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H6.755A=66.47+13.7565+5.00331656.755501448(kcal/day)MEE=BEE应激因子=14481.3=1882.4(kcal/day),55,非蛋白质热卡供给量计算,根据代谢能量消耗MEE决定非蛋白质热卡的供给量脂肪乳剂一般占非蛋白质热卡供给量的15%40%三大营养素的产热量：糖4.0kcal/g脂肪9.0kcal/g蛋白质4.0kcal/g,56,非蛋白质热卡供给量计算实例,以脂肪乳剂供给非蛋白质热卡40%：188240%=752.8(kcal)葡萄糖非蛋白热卡=1882752=1130(kcal)20%脂肪乳剂2kcal/ml，7522=376(ml)葡萄糖需要量(g)=11304=282.5(g)（4.0kcal/g）,57,蛋白质的需要量,根据热氮比决定一般情况，热氮比为1001501，每提供100150kcal的非蛋白质热卡，给1g氮。应激病人应增加氮量，降低非蛋白质热卡。肾衰（排氮障碍）和氮质血症患者热氮比为3004001。,58,小结,热氮比糖脂比,1001501121,59,常用TPN配方1中心静脉配方,60,常用TPN配方2中心静脉配方,61,周围静脉配方,62,低容量低热量配方中心静脉配方,63,TPN中的其他成分,64,关于全营养混合液稳定性,阳离子浓度（K+Na+=150mmol/L）酸碱度(pH5-8)各成分占比保存温度（2-8C）保存时间(24h)配伍的合理性(nodrugs),65,65,66,超标会引起乳剂的聚集一价阳离子总量150mmol/L二价阳离子总量4mmol/LTPN总液量应1000ml不应加入其他未经配伍稳定性验证的药物临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,阳离子浓度,66,阳离子浓度控制,Na+100mmol/L，1L液体最多能加6支10%NaCL，含5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。K+50mmol/L，1L液体最多只能加3.5支10%KCL。Mg2+3.4mmol/L,1L液体最多只能加3ml25%MgSO4Ca2+1.7mmol/L,1L液体最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙葡萄糖、氨基酸最佳比例为1:1或1:2。氨基酸:葡萄糖:脂肪乳=2：1：1或2：1：0.5葡萄糖：浓度约10%20%,67,67,68,-pH的影响,葡萄糖液pH值约3.55.5，故不能直接与脂肪乳剂混合，会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性氨基酸具缓冲和调节pH的作用,量越多，缓冲能力越强,68,69,-pH的影响,当TPN液的pH值下降时脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH降至5.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性,69,70,-电解质的影响,TPN液中电解质的阳离子达一定浓度时中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力促使脂粒凝聚为保持TNA液的稳定性，电解质含量应有限制一价阳离子总量150mmol/L二价阳离子总量4mmol/L临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,70,71,各成分占比,葡萄糖酸性液体，TNA中葡萄糖的最终浓度25%氨基酸缓冲剂，TNA中氨基酸液量应达到总液量的1/3左右临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,71,72,肠外营养液的配置及常见问题,72,全静脉营养液（TPN）,氨基酸葡萄糖脂肪乳水微量元素电解质维生素,一定比例,一定顺序,按一定速度，直接输入体内,73,73,TPN配制顺序,将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内最后把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内,74,74,TPN的配制程序,1、将无磷酸盐的电解质加入氨基酸内2、将磷酸盐加入葡萄糖溶液3、将上述溶液注入营养袋内（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也应在此时加入袋内4、用脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内5、将含有复合维生素的脂肪乳加入袋内6、用轻摇的方法混匀袋中内容物注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行,75,75,1.钙剂和格利福斯（磷制剂）应分别加在不同的溶液内，以免发生钙-磷沉淀。2.TPN中不要加入其他药物。3.加入液体总量应1.5升。混合液中葡萄糖的最终浓度20%，有利于混合液的稳定。当pH值降至5.0以下时,脂肪乳剂丧失其稳定性。4.TPN应现配现用。国产PVC口袋应于24小时内输完，最多不能超过48小时。5.阳离子可中和脂肪颗粒上的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层。6.胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉制剂配伍混合。,配置的注意事项,76,76,77,肠外营养输注常见问题,组方稳定性问题PH、电解质、加入未经验证的药物组方合理性问题热氮比、糖脂比、营养制剂的选用单瓶输注问题氨基酸作为合成蛋白质的底物，应与糖和脂肪乳共同输注,77,在保证有效性前，安全性是前提脂肪乳破乳是安全性的最致命隐患氨基酸必不可少-缓冲剂输注顺序：氨基酸和葡萄糖先混合，最后加入脂肪乳剂，（当无脂肪乳剂时，不能使用脂溶性维生素）防止沉淀反应：Ca-P;P-微量元素,78,78,79,肠外营养输注常见问题,输液过程中与其他药物同时输注问题在进入体内前与其它药物混合长时间经外周静脉输注高渗透压营养