循证实例PPT课件

2020/5/31,.,1,循证实例,中南大学公共卫生学院流行病学教研室,2020/5/31,.,2,一、循证诊断性研究实例,一78岁的女性，腹部手术后10天出现呼吸困难和时胸部不适。心电图正常体检：双肺底有湿啰音胸片：右侧胸腔少量积液血气分析：氧分压为70mmHg，氧饱和度为92，医师怀疑患者为肺栓塞的可能性为70%。为了确诊，测定肺的通气/灌注功能（V/Q），报告结果为“中度肺栓塞（PE）可能”，该检查结果是否能肯定肺栓塞的诊断？,一28岁青年男性，自驾游10小时后出现呼吸急促，过去曾有类似发作，但没有此次严重体检、心电图、胸片检查未发现异常血气分析：氧分压为82mmHg测定肺的通气/灌注功能，报告结果为“中度肺栓塞（PE）可能”，该年青人患肺栓塞的可能性有多大？,2020/5/31,.,3,病例A,28岁男性，自驾游开车10小时后出现,78岁妇女,腹部术后10天突然出现,呼吸急促、胸痛,怀疑肺栓塞,肺通气/灌注扫描,中度可能,病例B,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,4,肺栓塞的临床诊断美国肺栓塞的发生率为1-2/1000人如果未治疗，死亡率高；抗凝治疗可有效降低患者的死亡率肺栓塞的诊断较困难，症状、体征不具有特异性典型患者：呼吸困难、急性胸痛，偶有咳嗽、咯血或晕厥危险因素：下肢手术、长时间制动检查：心动过速、呼吸急促、出现第3或4心音、劲静脉怒张,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,5,验前概率病例A：28岁年轻男性,不支持肺栓塞年轻缺乏基础疾病体检无异常胸片无异常血气分析正常,支持肺栓塞呼吸急促胸痛,多数医生认为：肺栓塞概率为20%,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,6,验前概率病例B：78岁女性病人,不支持肺栓塞胸痛不伴随咯血,支持肺栓塞呼吸急促胸痛大手术后老年肺部罗音胸片-斑片影,多数医生认为：肺栓塞概率为70%,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,7,提出可回答的问题问题：根据V/Q结果能否肯定PE？这2例患者的V/Q结果究竟该如何解释？其对PE的诊断会起多大作用？下一步该如何处理？,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,8,检索证据检索词：pulmonaryembolismradionuclideimagingcomparativestudy,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,9,检索结果用”pulmonaryembolism”：共检索出1749篇文献（1989-1992年）加入副标题“radionuclideimaging”和“comparativestudy”(希望与金标准试验比较)，最后得到31篇文献其中仅1篇关于前瞻性肺栓塞的诊断性试验：ThePIOPEDInvestigators,Anonymous.Valueoftheventilation/perfusionscaninacutepulmonaryembolism.Resultsoftheprospectiveinvestigationofpulmonaryembolismdiagnosis(PIOPED).JAMA263.2753-9(1990）,诊断性试验研究证据的应用,2020/5/31,.,10,评价证据真实性评价结果PIOPED研究以肺血管造影作为金标准，目前被公认为是确诊PE的最好方法，作为金标准是合理的诊断试验和金标准是分别在独立、盲法下进行纳入了所有怀疑PPEE的病人，包括高、中、低可疑病人，患者的代表性好，能代表临床实际情况对150人没有进行金标准检查（血管造影），采用了第二种金标准，即对每一个病人随访观察1年作者不仅提供了有关V/Q扫描结果的详细诊断标准，而且报告了2个独立诊断专家的一致性,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,11,估计验前概率，计算似然比,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,12,敏感性102/25140.64%特异性616/63097.77阳性似然比18.3阴性似然比：0.61,敏感性207/251=82%特异性399/630=63%高、中度可能的似然比：2.25阴性似然比：0.28,敏感性246/251=98%特异性126/630=20高、中、低度可能的似然比：1.23阴性似然比：0.1,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,13,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,14,多数医生认为年老女性诊断PE概率为70%，如果血管扫描结果是“高度可能”，LR即为18.3，根据公式计算：验前比=0.70/（1-0.7）=2.33验后比=2.3318.3=42.64验后概率=42.64/(1+42.64)=97.70%,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,15,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,16,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,17,证据的应用诊断试验结果是否详尽，重复性如何?精密性或可靠性：试验在相同条件下，对同一患者的多次测试获得相同或相似结果的稳定程度观察者间的变异观察者自身的变异测量仪器、试剂研究对象的生物学变异（个体内和个体间）,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,18,PIOPED提供了有关V/Q扫描结果的详细诊断标准，而且报告了2个独立诊断专家的一致性“中度PE可能”和“低度PE可能”的不一致性率较高，分别为25%和30%。他们最后求助于专家委员会进行协调。因此可以相信该试验研究结果的真实性,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,19,结果是否适用于自己的患者您所在医疗环境是否有条件开展该项诊断试验并能应用于您所经治的病人？您所经治的病例情况与该文献中报道的是否相似？帮助你合理估计所经治的病人验前概率疾病的严重程度不同，诊断试验的性质会发生改变,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,20,PIOPEDstudy所纳入的患者是北美许多大型综合性医院怀疑PE的代表性样本，因此结果很适用于大多数临床推广到危重患者（试验中已排除）和有各种禁忌情况的患者是不适合的,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,21,验后概率的结果是否改变了对患者的处理?,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,22,Intheelderlywoman如果V/Q高度可能，不需检查，应立即开始治疗(97%post-testprobabilityofPE)如果中度可能(74%post-testprobability)可以同时治疗并进一步检查(如肺血管造影),检查阈值和治疗阈值是由医生根据治疗方法的危险性和费用而主观确定的。如果治疗方案损伤性大、危险或极其昂贵，就需要对疾病的把握度非常高时才用，就可以定高治疗阈值；如疾病危害性大且病情经过险恶，不治疗或漏诊时患者的危险性则很高，如肺梗死就可将治疗阈值定低一些,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,23,病人是否可以从试验诊断结果中受益?V/Q扫描高度可能：可不需要进一步检查，适当的给予抗凝血剂治疗正常或接近正常的结果：可不需要进一步检查,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,24,后效评价应用后追踪患者预后根据治疗后的反应，在今后的临床实践中进一步完善和改进,循证诊断性研究实例,2020/5/31,.,25,二、循证临床实践举例(治疗性),病案52岁患者，女性，诊断为多发性硬化症5年，曾复发过1次。目前，病情尚稳定，但一直担心病情进一步发展。听说干扰素治疗多发性硬化症有效。因此，问主管医生：是否她可用干扰素治疗？,2020/5/31,.,26,循证第一步：提出问题,提出可回答的治疗问题：干扰素治疗多发性硬化症是否有效（减少复发，缓解症状，延缓多发性硬化症进展）？有那些副作用？即：干扰素（干预措施）治疗多发性硬化症（疾病）是否比安慰剂（对比因素）能防止该病的进一步进展（结果事件）？,2020/5/31,.,27,注意,应限于治疗问题-避免混淆预后或其他病因、诊断等问题-避免提出问题过于笼统：不能解决具体病人问题-避免提出的问题过于具体、狭窄：难获取到资料易于评价和应用,2020/5/31,.,28,循证第二步：查寻资料,检索策略：“multiplesclerosis”,“interferon”检索步骤:-选择治疗性证据的最佳循证医学数据库：Cochrane图书馆-其他相关的治疗性研究数据库如：ACpjournalclub,DARE-专业数据库-其他数据库：Medline,EMbase,2020/5/31,.,29,结果1：单一原始研究证据,检索资源：MEDLINE检索结果：2134篇通过限制语言种类、人类、年限、随机对照研究：共得到65篇文献，其中：“placebo-controllledmulticentrerandomizedtrialofinteron-1bintreatmentofsecondaryprogressivemultiplesclerosis.”发表于Lancet1998;352:1491-7符合我们的要求。,2020/5/31,.,30,结果2：系统评价证据,检索资源：Cochrane图书馆2005年2期检索结果：-共发现相关文献413篇-其中Thecochranedatabaseofsystematicreviews有8篇*completereviews:5*protocolreviews:3在完成的5篇系统评价中有1篇与我们要解决的问题密切相关：-Interferoninrelapsing-remittingmultiplesclerosis(干扰素对复发-缓解期多发硬化的治疗)-作者：RiceGPA等。,2020/5/31,.,31,循证第三步：评价证据,评价证据的基本内容证据的真实性证据的重要性证据的实用性分为：系统评价证据的评价和应用单一研究证据的评价和应用,2020/5/31,.,32,A单一研究证据的评价和应用一、治疗性研究结果是否真实？,研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案？研究对象随访时间是否够长？所有纳入对象是否均进行了随访？是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析？是否采用双盲？除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同？组间基线是否可比？,2020/5/31,.,33,1、研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案？,在本研究中-标题为随机对照试验-在一个研究中心采用现场快速扫描的方法，随机分组。-因此，我们可以认为该研究符合上述标准，即是随机对照研究，并且对随机分配方案进行了隐藏。,2020/5/31,.,34,2、研究对象随访时间是否够长？所有纳入对象是否均进行了随访？,理想状况：所有试验的对象应完成所有治疗，并进行结果分析-每个病人的结果都将影响整个研究的最终结论。-例如：病人接受某种试验治疗因为副作用而失访，不包括这部分病人的结果分析，导致过高的估价治疗效果。实际：随访全部纳入病人很难，特别是需要长期观察的研究。-许多客观和主观原因，研究对象会出现退出、不依从、失访等情况。,2020/5/31,.,35,注：意愿治疗分析（intension-to-treatanalysis,ITT）,ITT:所有纳入随机分配的病人，不管他是否最终接受分配给他的治疗，在最后资料分析中都应被包括进去。即（未完成A治疗或改为B治疗完成A治疗）与（完成B治疗未完成B治疗或改为A治疗）ITT的特点：-按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接受了原有的治疗措施-包括所有研究对象,2020/5/31,.,36,ITT的缺点：-如果未遵循给定的随机分组的病人较多，则两组之间的差异将缩小，导致假阴性结果的可能性增加。-采用此方法得出结果无显著差异，不能确定是治疗措施无效果还是不依从者太多,2020/5/31,.,37,为了维护随机化的效果，我们应该采用“意向性分析”-即：所有病人按最初分组的情况进行分析，无论他们是否接受了被分配的方案。,2020/5/31,.,38,失访,能接受的失访？-通常失访率不能超过10，-特殊情况下失访率不能超过20。判断推广对结果的影响：-失访的原因-严格处理：将试验组失访的病人作无效，对照组失访的病人作有效处理后，重新进行统计分析，如果结果仍和原来的结果一致则认为是真实的。,2020/5/31,.,39,依从性？-通常依从者应大于80-本研究依从程度如何？（大于80）依从性的评价-数药片-测血药浓度-尿检的方法,2020/5/31,.,40,本研究失访情况：,共失访57例（8），随访者大于90，因此，结果可以接受。,2020/5/31,.,41,观察期足够长，避免假阴性结果-例如：评价干扰素对多发硬化的治疗效果，如仅随访观察1月，则不可能达到治疗终点的目的。-过长或过短都是不适宜的-确定应根据研究目的医学理论知识来决定。在本研究中：-本研究观察期为39月（36月治疗，3月的随访）根据我们对多发硬化症和干扰素的了解，此观察期的设定是合理的。,2020/5/31,.,42,3、是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析？,在本研究中，研究者对结果的分析，采用意向性分析的方法对入组的全部病人的有关结果进行了分析。,副作用（与干扰素）相关：注射局部肌肉坏死，类似感冒症状，高血圧,2020/5/31,.,43,4、治疗措施和结果测量是否采用盲法,本研究尽管是一个随机双盲安慰剂对照研究。但事实上干扰素注射经常可产生局部反应-也就是说，医生可能通过这些局部反应猜到病人可能接受的治疗，从而导致测量性偏倚，影响结果的真实性本研究结果的评价是盲法评价提供病人保健的不同组的医生进行结果评价，因此，避免了可能出现的衡量性偏倚。,2020/5/31,.,44,5、除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同？,在本研究中两组其他措施一致其他药物的作用，如激素进行标化本研究采用双盲的治疗措施，避免了干扰和沾染。,2020/5/31,.,45,6、试验前组间的基线情况是否一致？,本研究安慰剂组与干扰素组之间病人-性别-年龄-病程-诊断SPMS的平均时间-平均EDSS评分等无明显差异（P0.05）。,2020/5/31,.,46,证据的重要性评价,治疗效果的大小？治疗效果的准确度如何？,二、治疗必研究结果的重要性如何？,2020/5/31,.,47,1、治疗效果的大小？,有许多方法用于治疗研究结果的评价-治愈率、好转率等。新的评价治疗研究的指标-相对危险度（RR）-相对危险降低率（RRR）-绝对危险降低率（ARR）-NNT：挽救一个病人免于发生某种临床事件，需要治疗具有此类危险的病人数（numberneededtotreat）。,2020/5/31,.,48,干扰素治疗多发硬化症的随机对照研究效果比较,2020/5/31,.,49,结果表明:,ARR为11%，即干扰素用于治疗多发硬化症较安慰剂绝对降低致残率11%；RRR为22%，即干扰素用于治疗多发硬化症较安慰剂相对降低致残率22%；NNT为9，即需用干扰素治疗多发硬化症病人9例，可免于1例此类病人发生残疾。,2020/5/31,.,50,B系统评价证据的评价和应用,系统评价可以用（但并非必要）统计方法Meta分析系统评价在有关重要性和实用性上与单一研究证据评价是一样的系统评价在证据的真实性评价与单一研究证据有区别,2020/5/31,.,51,对于检索到的此篇系统评价证据：,此系统评价目的：干扰素是否较安慰剂对成人复发缓解期多发硬化症在减少病人复发和病情进展更有效检索资源：-Cochrane多发硬化组试验登记（Cochranemultiplesclerosisgrouptrialsregister）（截止2000年12月）；-Medline(从1966年1月至2000年12月)；-EMBASE（从1985年1月至2000年12月）；-这些文章的参考文献；-同时联系该领域制药厂和研究者,2020/5/31,.,52,对于检索到的此篇系统评价证据：,纳入标准：随机、双盲、安慰剂对照的方法，用复合干扰素（、）治疗PRMS，用皮下或肌内注射方式数据收集和分析：共有4位系统评价人员独立对研究质量和数据的提取进行了评价结果：-该系统评价最终纳入合格研究7个共1215人-2年随访率为919例（76%）-无超过2年的随访治疗资料-无生活质量方面资料报告,2020/5/31,.,53,作者结论：-干扰素治疗复发-缓解期多发硬化1-2年的效果有限。纳入研究对象的特点：-研究时间：1986-1995-性别：男、女-年龄：18-57岁-病程：1年，2年至少发作1次-复发-缓解期病人；两次复发之间的稳定期,2020/5/31,.,54,系统评价的真实性评价,是否根据随机对照试验进行的系统评价？系统评价是否有方法学方面的描述？-检索和纳入所有相关研究的方法-评价单个研究证据的方法各研究之间的结果一致性如何？统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究综合资料,2020/5/31,.,55,是否根据随机对照试验进行的系统评价？-该系统评价共纳入7个随机对照试验-因此，该系统评价是随机对照试验的系统评价2.是否找出和包括了所有相关的研究试验？该系统评价查询-Cochrane多发硬化组试验登记（Cochranemultiplesclerosisgrouptrialsregister）（截止2000年12月）；-Medline(从1966年1月至2000年12月)；-EMBASE（从1985年1月至2000年12月）；-这些文章的参考文献；-同时联系该领域制药厂和研究者，相关的公司-手检-因此，纳入的研究较全面，但是否纳入了其他主和的文献