提高CRT疗效的几种途径宿燕岗PPT课件

提高CRT疗效的几种途径,复旦大学附属中山医院宿燕岗,内容,术前：识别no-responser术中：靶静脉的选择和放置术后：装置和患者的管理,术前识别non-responser,我国医保及医疗环境的特殊性昂贵费用。植入后疗效不佳给医、患带来麻烦。,即使严格按照指南，20%30%“non-responser”。,术前预测疗效，及时与病人充分沟通具有重要意义。,无反应者的术前预测,中重度肺动脉高压、右心衰心源性恶病质CRBBB或室内传导阻滞窄QRS波时限或过宽疤痕心肌负荷过重肾功能不全持续性房颤其他：NYHA级、二尖瓣重度返流等,指南只对左室的功能给予了限定（LVEF、LVEDD），对右室功能并未述及。长期的肺淤血会导致肺血管功能和结构性改变。功能性的轻、中度肺动脉高压待心衰好转后会有所下降。结构性肺小动脉变化导致的中、重度肺动脉高压由于阻力增高的非可逆性，可能症状改善并不明显。,中、重度肺动脉高压,即使左心功能改善，右心衰仍存在；且可通过压迫室间隔影响CRT疗效。,Stern研究显示，PASP50mmHg组(N=27)CRT术后较PASP40ms）者，CRT改善室内延迟效果好。在室内延迟不明显（120ms。,窄QRS波时限,窄QRS波时限,一些的小型的非随机研究显示，QRS波不宽但心超提示心室不同步的患者，CRT治疗有效率与宽QRS波群患者相当。但是RethinQ研究显示，QRS波不宽、即使心超提示有心室不同步的患者，CRT的效果与药物治疗相当，即这些患者并不能从CRT中获益。,宿燕岗等.中华心律失常学杂志.2009；13（6）：427-430.,我们的研究发现窄QRS波组CRT治疗的有效率仅为28.57，与宽QRS波组比有效率(68%)有降低的趋势。,BeshaiJF,NEnglJMed.2007,357(24):2461,BleekerGB,JAmCollCardiol,2006,48(11):2243-50.,目前欧美及我国指南均未推荐窄QRS波时限行CRT。,如超声证实存在不同步，患者经济情况允许，可作，但应向患者充分解释疗效的局限性。,PROSPECT研究证实目前常用的心超指标评估心室机械同步性的并不可靠，因此，窄QRS波群时限是否伴机械不同步、程度如何还不清楚。,ChungES,etal.Circulation,2008,117(20):2608,QRS波的宽度与CRT疗效有何关系？,关于术前的QRSd与CRT疗效有无关系、能否预测CRT疗效的研究结果不完全一致。早期一个荟萃分析的研究显示，在34个CRT研究中，33个显示CRT有无疗效与术前的QRSd无关。,PenickaM.Circulation,2004,109:978983,但后来的COMPANION及CARE-HF研究显示CRT疗效与术前的QRSd相关。,Bristow,NEnglJMed2004;350:2140-2150,COMPANION,CARE-HF,HazardRate,QRS越宽，室间延迟越大，CRT获益越大。,Clelandetal.NEJM2005;352:1539-1549,而新近一个大型研究又显示，术前的QRSd不影响CRT疗效。,MollemaSA,etal.AmJCardiol,2007,100(11):1665-70.,我们的研究：QRS波时限不能预测宽QRS波者CRT的疗效。,宿燕岗等.中华心律失常学杂志.2009；13（6）：427-430.,是否QRS波时限越宽，CRT疗效越好？,理论上讲，QRS波越宽，心室不同步应越明显，这些患者CRT疗效应该越好。事实上不一定：,1.QRSd与心室不同步的相关性并非起初人们想象的那么密切1。2.QRSd与心室大小正呈相关，而LVEF值负相关。QRS波越宽，心室越大、心功能越差，CRT效果及预后也越差2-3。,1.UchiyamaT.JournalofArtificialOrgans,2005,8(2):100.2.Diaz-InfamteE,AmJCardiol,2005,95(12):1436-40.3.MollemaSA,AmJCardiol,2007,100(11):1665-70.,QRS窄：多不好。QRS宽：疗效可能在一定程度上与宽度呈正相关，超声评价指标可能有帮助。QRS过宽并非一定疗效好。,心肌瘢痕负荷,虽然指南中对缺血和非缺血性并无明确规定，但显而易见，存活心肌与CRT疗效明显相关。,PEOSPECT亚组分析、CARE-HF及REVERSE研究均发现非IHD患者CRT后左室逆重构较IHD患者显著。,由于心肌细胞是永久性细胞，不能再发生有丝分裂，所以心肌坏死后坏死灶由瘢痕取代，形成心肌瘢痕（myocardialscar）。,国内病例多为DCM。DCM患者的心肌细胞因变性、纤维化甚至坏死等原因造成收缩功能下降，但通常并无大面积的疤痕心肌。,CRT的反应率与心肌瘢痕组织相关,因陈旧性心梗造成的大面积瘢痕，使左室导线头端附近的心肌无法有效收缩。MRI显示某患者在心肌侧后壁的透壁瘢痕组织图像,入选患者数为62，29位左室后没有瘢痕，33位左室后壁有瘢痕。平均随访741天研究结果：临床症状改善率（NYHA分级提高1或6分钟步行距离增加25%）在左室后侧壁没有瘢痕组为83%，但在左室后侧壁有透壁瘢痕组仅为47%（p1.2时，对CRT无反应。,Ypenburg研究增强MRI评价心肌瘢痕负荷对CRT影响（MRI评价瘢痕的面积）,Ypenburg将MRI评价左室心肌瘢痕负荷分为5分：0分为没有心肌瘢痕1分为瘢痕负荷占左心室壁厚度的1%25%2分为26%50%3分为51%76%4分为77%100%,AmJCardiol,2007,99(5):657-660.,但MADIT-CRT研究显示IHD亚组与非IHD亚组比，在减少心衰事件发生方面无明显差异。CARE-HF研究也发现若以死亡率、NYHA心功能改善、生活质量评分、再住院率为评估终点，IHD和非IHDCRT疗效并无差异。,CRT后，IHD患者左室逆重构程度虽然较非IHD轻，但二者临床预后却相似。可能是因为IHD预后较非IHD差，在逆重构程度相等情况下，IHD患者预后改善要比非IHD患者明显。,大面积心肌梗死可能带来的问题：左室电极起搏阈值问题，如存在后壁或侧壁心肌梗死，可能会造成术中寻找合适左室起搏位点的麻烦。即或能起搏坏死周围心肌，电扩布传导及电机械耦联问题。,对疤痕负荷过重的患者，术前医患双方都应对手术及其疗效有充分的估计。,但我们的临床实践中，症状的改善而非死亡率是我们更加需要面对的问题。,肾功能不全,肾功能不全往往提示患者心功能恶化，预后不佳，CRT疗效差CRT时需要造影剂，可导致造影剂肾病，使肾功能恶化；Cowburn报道CRT48h内造影剂肾病发生率14%，3例需透析，1例死亡，应引起重视！,Shalby回顾分析显示：血肌酐升高是CRT患者死亡、住院独立预测因素。Adelstein研究显示1，scr1.6mg/dl者与1.6mg/dl组比较，临床症状改善率（23.9%vs.43.6%，P=0.004）、超声指标应答率（35.2%vs.52.7%，P=0.004）及存活率（P0.001）均明显降低。GFR30mL/min/1.73m左室重构不明显。作者认为GFR预期的最大窦性心率。,预防房性快速心律失常,过快的房率引起AMS，不能跟踪心房，房室失同步。过快下传的QRS波导致双室起搏丧失。,预防频发的PVC,PVC心搏量明显少于正常。PVC导致双室起搏丧失（同上）。,虽可开启RV感知自身QRS波后触发LV或双室起搏（VSR或DDT模式）功能，但此时：VV间期不能调整、融合波问题。,PVC导致双室起搏丧失,PVC,双室起搏,融合波,自身传导,设置合适的AVD,必要时开启AVD负滞后功能。,AVD太短，A峰被切，心房收缩失去或部分失去对心室的充盈作用，舒张功能受损并导致心房壁被牵张，由此激活神经内分泌系统。稍短于自身PR间期，则不能始终100%保证心室被起搏（心衰时交感神经的兴奋、窦性心动过速等都可使PR间期缩短）。,CRT存储数据可能高估双室起搏比例,CRT存储资料显示BP%为95%。,24小时Holter显示真正的起搏比率仅为76%，真性融合波约占10%，假性融合波约占14%。,CRT反应率仅与真正起搏比例有关,真正的双室起搏比例高，CRT的反应率亦高。,良好的心房感知,第2和第5个心动周期波群：因未感知到自身P波，因此将自身P波下传的QRS波误认为是PVC（脉冲发生器将其前无P波的R波事件定义为PVC）。PVC不能同步触发双心室发放起搏脉冲。,通过程控心房感知设置同步获得的腔内和体表心电图A.当心房感知程控为1.5mV时，虽腔内心电图(上图)显示为室性早搏，但体表心电图（下图）并无室性早搏，只是在相应位置表现为无心室脉冲发放，是自身下传的呈CLBBB下传的QRS波。B.心房感知程控为0.5mV时，腔内心电图（上图）显示的室性早搏消失，体表心电图（下图）显示均为AS-BiV（心房感知双心室起搏）状态。,A,B,相对于RV，LV发生脱位及失夺获概率高。,左室导线脱位或失夺获,常规起搏时如RV失夺获，很易自症状或ECG发现。,CRT时如LV失夺获，则ECG不易发现，症状通常也滞后。,起搏失夺获,单纯RV起搏失夺获：刺激未引起心脏除极。,LV起搏失夺获：QRS波形态变宽/变化、心衰恶化、膈肌刺激,预防：常规随访ECG并前后比较。测试起搏系统。,避免阳极夺获（anodalcapture）,相对于阳极，阴极具有较低起搏阈值。通常阳极作为被动电极并不能引起所接触部位心肌细胞的除极。当起搏脉冲刺激强度（包括电压和/或脉宽）增加到一定程度时，同样也会引起阳极周围心肌细胞除极，即起搏电极的阳极夺获现象。,阳极夺获早先发现于普通起搏系统中，但没有多大的临床实际意义。CRT系统中，左室起搏经常采用LVtip（阴极）和RVring（阳极）形成刺激环路。当启动左室阈值测试时，经常能看到随着刺激输出电压的增加，起搏心电图由单纯LV起搏（表现为CRBBB）转换为类似BIV，后者即发生了阳极夺获现象。发生阳极夺获的输出电压明显高于LV起搏阈值。,阳极环夺获,Ilead,RVSense/Pace,LVtip-Can,双室顺序起搏,双室同步起搏,左室起搏,左室失夺获,阳极环夺获,阳极夺获对V-V间期的程控随访和疗效都会产生影响：1、削弱了VV间期调整的作用：RV顶端电极的刺激落在环状电极阳极夺获后的不应期中而无法使该部位心肌再次被激动，即此时V-V间期的优化调整已经丧失作用。可能会影响部分患者（左、右心室顺序激动效果更优者）CRT的疗效。,2.干扰左室阈值测试的判断当采用LVtipRVring起搏方式进行左室阈值测试时，随输出电压由高到低的降低，可能会看到夺获的QRS波先窄后宽（波型形态也会有变化）然后失夺获的情况，先窄的夺获QRS波可能就是阳极夺获而并非左心室起搏阈值，后续的较宽的QRS波可能才是单纯的左心室夺获。如将前者误认为是左室起搏阈值就会导致不必要的左心室高电压输出。,3.心室“三点起搏”：RV几乎同时出现两个起搏位点LV的阴极起搏，导致了整个心脏的三点起搏。其电生理意义及其造成的潜在后果尚不清楚。,避免阳极夺获措施,改变起搏极性：更改LVtipRVring的起搏方式为LVtipcan（脉冲发生器外壳）起搏方式。使用双极左室电极导线。降低LV电压输出或脉宽。通常阳极夺获的输出电压明显高于阈值。,远比一般起搏器的管理重要的多。定期门诊随访、测试。坚持服用药物并根据病情对剂量作出调整。适当的运动。放电后的及时就诊。,患者的管理,谢谢！,NYHA级二尖瓣重度返流性别、机械失同步不明显,其他：,研究结论：尽管对各中心的超声进行了统一培训，但是多中心研究显示没有任一单个评价不同步的超声指标，在指导CRT患者植入时，能超越目前使用的QRS波宽度的标准,Circulation2008;117:2608,“众多”指导CRT植入的超声不同步指标应运而生,“众多”指导CRT植入的超声不同步指标应运而生,性别、年龄,LilliA1在2007年时就已发现女性患者CRT疗效较男性好（有效率76.1%vs59.3%，P40ms,达峰时间差,SPWMD130ms,3D超声,室性心律失常,频发室性心律失常可导致失同步，干扰心室起搏，降低心室起搏比例，影响CRT疗效。PROSPECT研究亚组分析显示室速病史患者CRT疗效较差。CRT改善心功能，逆转左室重构，减少室性心律失常发生。,合并COPD、糖尿病、肝肾功能不全等。,心肾综合征,不适合CRT因素,CRT大型临床试验均排除下列患者：心脏瓣膜疾病（主动脉瓣狭窄或功能不全）、肺动脉高压、严重右心衰、严重肾功能不全或透析患者、糖尿病。Auricchio教授的观察研究显示主动脉瓣狭窄或功能不全禁用CRT，因其增加心排量而使新功能进一步恶化，应先纠正基础病因。,心功能与CRT,轻度心功能不全者虽获新证据，但指南尚未推荐：1.REVERSECRT1可使无症状或症状轻微（NYHA1-2级）的LVEF低下(0.40)患者左室