脑卒中的康复A

,各位同学早上好！,临床康复学,教材：神经康复学肌肉骨骼康复学内外科疾患康复学,神经康复学第二章 脑卒中康复,第一节 概述一、有关概念脑血管病各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称（脑动脉、毛细血管网、脑静脉）,血管源性病因：主要是由于供应脑的动脉血管（包括两侧颈内动脉和椎基底动脉系统）的病变,颈内动脉系统：（大脑前动脉、大脑中动脉、脉络丛动脉、后交通动脉、眼动脉）供应眼部和大脑半球前3/5部分椎-基底动脉系统：（脊髓前动脉、脊髓后动脉、小脑后下动脉；小脑前下动脉、迷路动脉、脑桥动脉、小脑上动脉、大脑后动脉）供应大脑半球后2/5 （枕叶及颞叶内侧）、 丘脑、内囊后肢后 1/3、全部脑干和小 脑的血液,大脑动脉环（Willis环）颅底下方、蝶鞍上方，环绕视交叉、灰结节及乳头体，由两侧大脑前动脉起始段，颈内动脉末端、大脑后动脉起始段借前、后交通动脉吻合组成,大脑动脉环的意义：此环使两侧颈内动脉系与椎-基底动脉系相交通此环的某一动脉血流减少或被阻断时，可在一定程度上通过大脑动脉环使血液重新分配，以维持脑的血液供应,血管源性病因：（1）心脑血管系统和其它系统或器官的病损，累及脑部血管和循环的功能最常见的是：动脉粥样硬化心源性栓塞脑灌注不足,（2）颅内血管本身发育异常、创伤、肿瘤动静脉畸形颅内动脉瘤,脑血管病分类（按发病形式）急性：发病时间可精确到时刻（分、小时），突然起病的脑血液循环障碍，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍慢性：如慢性脑供血不足、血管性痴呆,急性脑血管病 （Acute Cerebral Vascular Disease, ACVD）脑血管意外 （Cerebrovascular Accident, CVA）脑卒中 （Apoplexy/Cerebral Apoplexy）中风（中医学） （Apoplexy/Apoplectic Stroke/Stroke）,脑卒中定义：是指突然发生的，持续时间超过24小时，由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍或导致死亡的临床综合征,是指一组起病急剧，持续时间超过24小时，由血管源性病因引起的脑功能局灶性障碍，或死亡的临床症候群。,脑卒中病理分类：缺血性卒中（ischemic stroke）出血性卒中（hemorrhagic stroke） 【前者又称脑梗死，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血】 其它（占位/高血压脑病）,缺血性卒中（脑梗死）临床类型：1、短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack，TIA）症状、体征于24小时内完全恢复正常,2、可逆性缺血性神经功能缺损 （reversible ischemic neurological deficit,RIND）1-3周后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中,3、完全性卒中 （complete stroke ，CS）症状、体征持续时间大于24小时，留有后遗症（包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死）,出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血,我国脑血管疾病分类,二、脑卒中流行病学脑卒中：是中老年人的常见病和多发病是神经系统的常见病和多发病是神经内、外科的常见病和多发病,我国19861990年大规模人群调查,脑卒中存活者致残率约80%，复发率41% 缺血性卒中的发生率逐年上升（约占卒中的85%），且有年轻化趋势,流行病学调查结果表明：脑卒中在我国呈现三高的特点高发病率、高死亡率、高致残率（包括抑郁症与血管性痴呆）严重影响人民群众的生命与健康，同时也给个人、家庭、和社会带来沉重的负担,常见病 多发病,三大死亡原因之一,遗留瘫痪、失语等严重残疾,社会和家庭带来沉重负担,CVA,三、病因、危险因素和诱发因素（一）常见病因血管壁病变：以AS所致的血管损害最常见 心脏病和血流动力学改变：如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常特别是心房纤颤等,血液成分和血液流变学改变：包括各种原因所致的高粘血症（如脱水、红细胞增多症、白血病等）和凝血机制异常（如应用抗凝剂、服用避孕药和DIC等） 其他病因：如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血液栓子（如空气、脂肪、肿瘤）等 【其病因可是一种，也可是数种】,（二）危险因素1、高血压：国内外流行病学研究结果表明，高血压是脑血管病最重要的和独立的危险因素。随诊资料显示，高血压患者发生脑卒中者比正常血压者高7倍；长期有效地控制高血压可以显著降低脑血管病的发生。,一般认为，高血压的程度与发生脑卒中的危险性成正比，前瞻性研究表明：收缩压每增高10mmHg，出血性脑卒中的发病危险增加54%，缺血性脑卒中的发病危险性增加47%舒张压每增高5mmHg，发生脑卒中的危险增加46%,干预：防治高血压治疗目标：一般成人 140/90mmHg伴有糖尿病 130/85mmHg【原则：降压不要过急过快/波动】,2、心脏病：包括冠心病，心脏瓣膜疾病等脑梗死患者中约有10%20%为心源性充血性心力衰竭者发生脑梗死者为非心力衰竭者的9倍（因附壁血栓的形成）,心源性心律失常者因脑血流量减少，易引起缺血性脑血管病心肌梗死反射性的脑血管痉挛；心搏出量降低，血压骤然下降，使得脑缺血缺氧，易生脑梗死,心脏瓣膜病变也是造成脑血管病的原因之一。如风湿性心脏病并发心房血栓，其血栓脱落，可以形成脑梗死,干预：成年人（40岁）应定期体检，早期发现心脏病确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测国际标准化比值（INR）的情况下使用华法令（24mg/日）抗凝治疗（INR：2.03.0）；年龄75岁者，INR控制在 1.62.5； 或口服阿司匹林（50300mg /日）冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50150mg/日)国际标准化比值：,3、糖尿病：糖尿病（糖代谢异常）是脑卒中主要危险因素之一，它不受年龄和性别的限制。由于并发大血管、小血管和微血管病变（动脉粥样硬化），糖尿病患者脑血管病的发生率和复发率均显著高于非糖尿病者。2型糖尿病脑卒中发病率是正常人群的2-4倍,干预：1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)2、糖尿病患者应控制饮食、加强体育锻炼,23个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗（糖尿病患者糖化血红蛋白的控制标准定为6.5%以下 ）3、积极控制血压、体重和降低血脂水平,4、短暂性脑缺血发作（TIA）TIA也是脑卒中主要危险因素之一近年的研究发现，TIA后发生脑卒中者仅为10%，而死于脑卒中者约为16%，而频发TIA者的脑卒中发生率更高，故对TIA频发者需及时确诊和处理,5、吸烟：吸烟比不吸烟者缺血性脑卒中的发病危险增加96%，可能因吸烟使血中纤维蛋白原增高而增加了血栓形成的危险，吸烟还增加血液粘稠度，促使血管收缩，加速动脉粥样硬化，从而增加脑卒中发病的危险干预：戒烟,6、饮酒： 长期大量饮酒，过量饮酒 （每日饮酒超过100克白酒） 可增加各种脑卒中的危险，尤其出血性脑 卒中,中度饮酒对缺血性和出血性脑卒中的作用不完全相同。中度饮酒中，随饮酒量的上升出血性脑卒中的发病率也增加，但对缺血性脑卒中的作用尚不能肯定少量饮酒并不对脑卒中构成危险，甚至有不少研究认为是脑卒中的保护因素,干预：1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病2、喝酒者应适度，不可酗酒3、男性饮酒者每天喝：白酒应50ml（一两）啤酒640ml（一瓶）葡萄酒200ml（四两）女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒,7、肥胖（超重）是缺血性脑卒中的发病危险因素。体重指数（ BMI）每增加1，缺血性脑卒中的发病危险增加6%，对出血性脑卒中发病未见显著影响干预：成年人BMI应28，或腰/臀围比1体重指数（BMI-Body Mass Index)： BMI =体重/身高的平方（国际单位kg/）,肥胖的世界标准：BMI在18、5至24、9时属正常范围，BMI大于25为超重，BMI大于30为肥胖肥胖的亚洲标准(专家意见）： BMI在18、5-22、9时为正常水平， BMI大于23为超重， BMI大于30为肥胖,肥胖的中国标准：我国专家认为，中国人虽属于亚洲人种，体重指数的正常范围上限应该比亚洲标准低些。我国目前常用的成人肥胖诊断指标（1）消瘦： BMI 26 【中国人BMI最佳值应该是20-22， BMI大于22、6为超重， BMI大于30为肥胖】,8、其它：高同型半胱氨酸血症（甲硫氨酸代谢障碍 ）（16mol/L者可用叶酸、维生素B6和维生素B12联合治疗）代谢综合征（多重心脑血管危险因素聚集）抗磷脂抗体综合征缺乏体育活动：成年人每周应有34次适度的体力活动，每次活动不少于30分钟，心率=170-年龄,代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是指在个体中多种代谢异常情况集结存在的现象，这些异常包括：糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂紊乱（指高甘油三酯（TG）血症及（或）低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症）、全身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血症及高纤溶酶原激活抑制物（PAI-1）等 【这些代谢异常大多为动脉硬化性心、脑及周围血管病（简称心血管疾病）的危险因素，故代谢综合征患者是心血管疾病的高危人群】,此外：无症状性颈动脉杂音、血液粘度增高、长期口服避孕药等不可改变因素：高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等,（三）诱发因素情绪不佳（如生气、激动、焦虑、悲伤、恐惧、惊吓等）饮食不节（如暴饮暴食、酗酒等）气候变化运动过量便秘/用力排便服药不当（如降压药服用不当，导致血压不降或降得过低）起床过快、突然坐起妊娠,上述诱因均可引起血压的波动和血液的粘稠度变化。因此预防脑卒中应尽量避免或消除这些诱因。,脑血管疾病预防原则 早期检查防治危险因素和避免诱发因素药物预防（如选用阿司匹林）,脑卒中预防,一级预防适和人群,二级预防适合人群,有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防脑卒中的发生,已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发,三级预防适合人群,提高脑卒中病人的生活质量,病因预防，提倡合理膳食、适量 运动、戒烟限酒、心理平衡,早发现、早诊断、早治疗、,临床预防，发生后积极治疗康复治疗,四、病理改变（一）脑梗死：发生在颈内动脉系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5闭塞的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉、椎-基底动脉闭塞血管内：可见动脉粥样硬化、血管炎改变、血栓形成或栓子,梗死的颜色取决于病灶内的含血量：贫血性梗死（anemic infarct）又称为白色梗死（病灶含血量少，颜色呈灰白）出血性梗死（hemorrhagic infarct） 病灶含血量多，颜色暗红,脑梗死：一般为白色梗死；梗死区脑组织坏死、软化、液化，伴脑水肿和毛细血管周围点状出血大面积脑梗死可发生出血性梗死（红色梗死）,（二）脑出血出血侧半球肿胀，充血，血液流入蛛网膜下腔或破入脑室出血灶形成不规则空腔，中心充满血液，或紫色葡萄浆状血块，周围是坏死脑组织、瘀点状出血性软化带和明显的炎性细胞浸润,急性期后血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死脑组织，胶质增生小出血灶形成胶质瘢痕大出血灶形成中风囊（即CT上显示的软化灶，为一永久性无功能坏死区 ）,半暗带（penumbra）在坏死脑组织与正常脑组织之间，有一些不同程度受损的脑细胞，但细胞完整性尚保存，这些细胞及周围组织缺血、缺氧、变形水肿形共同构成半暗带半暗带内神经元的病理改变在一定时间内是可逆的,如能在此时间窗内给予适当的干预,可使受损组织恢复功能,较大血肿可引起脑组织移位、变形和脑疝形成：大脑镰疝（扣带回疝）小脑幕疝枕骨大孔疝,大脑镰下疝（扣带回疝）一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大脑镰下疝或扣带回疝,小脑幕疝又称小脑幕裂孔疝、小脑幕切迹疝、颞叶钩回疝常由幕上病变引起，是病灶侧的颞叶海马回、钩回部分的脑组织被挤入小脑幕裂孔内，挤压中脑脑池，从而使脑脊液循环通路受阻，进一步加重颅内压增高，形成恶性循环,枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）颅内压增高时，幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝（transforamen magna herniation）或小脑扁桃体疝，多发生于颅后窝占位病变，也见于小脑幕切迹疝晚期疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心跳中枢,枕骨大孔疝分慢性疝出和急性疝出两种慢性疝出：见于长期颅内压增高或颅后窝占位病变病人，症状较轻,急性疝出：多突然发生，或在慢性疝出的基础上因某些诱因，如腰椎穿刺或排便用力，使疝出程度加重，延髓生命中枢遭受急性压迫而功能衰竭，病人常迅速死亡,第二节 脑卒中的临床特点,一、临床特点脑血栓形成完全性卒中常于数小时内（6h）达到高峰进展性卒中在数天内逐渐加重可逆性缺血性神经功能缺失（reversible ischemic neurological deficit,RIND）可在3周内恢复,脑出血发病急，出血量多者常在数分数小时内达高峰脑栓塞发病最急骤，常在数分（或秒）内发生,二、诊断要点（一）缺血性脑卒中,1脑血栓形成常于安静状态发病多无明显头痛和呕吐发病较缓慢，可逐渐进展，多和脑动脉硬化有关，也见于动脉炎、血管病等少见病因有颈内动脉/椎-基底动脉系统症状体征腰穿脑脊液一般不含血,2脑栓塞多急骤起病多无前驱症状意识清晰/短暂意识模糊有颈动脉和/或椎基底动脉的症状和体征腰穿脑脊液一般不含血可找到栓子来源,3腔隙性脑梗死发病多由高血压动脉硬化引起，急性/亚急性起病多无意识障碍腰穿无红细胞临床表现不严重，常见有纯感觉性脑卒中、纯运动性轻偏瘫、构音不全-手笨拙综合征、感觉运动型脑卒中,腔隙性脑梗死（腔隙性综合征）以病理诊断而命名：系指直径在1520毫米以下的新鲜或陈旧性脑深部小梗死的总称小动脉闭塞后，引起多个大小不同的脑软化灶，最后形成大大小小的腔隙近年来，随着CT和核磁共振的广泛应用，使腔隙性脑梗死的诊断率大大提高,腔隙性脑梗死临床表现：因梗塞的血管不同，常表现不同的神经系统症状，临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、口唇麻木、肢体麻木、动作失调、发音困难-笨手综合征，严重时可发生痴呆、 偏瘫 、失语等。,发音困难笨手综合征 （讷吃-笨手综合征）病变位于桥脑基底部、内囊膝部和前肢，表现为中或重度发音困难，一侧中枢性面瘫，轻度咽下困难，患手笨拙，书写无力应与颈内动脉、基底动脉、早期大脑、桥脑或小脑少量出血等鉴别,（二）出血性脑卒中1脑出血常常于体力活动或情绪激动时发病发作时可有反复头痛，呕吐，血压升高病情进展迅速，常常出现意识障碍、偏瘫和神经系统其他的症状和体征多有高血压史腰穿脑脊液80%含血或压力升高。脑超声可见中线移位,2蛛网膜下腔出血起病急骤多伴恶性呕吐，剧烈头痛意识清楚或意识障碍，可有精神症状有脑膜刺激征，少数可以伴颅神经或轻 偏瘫等局灶体征腰穿脑脊液血性必要时可行血管造影证实,脑卒中的诊断与鉴别诊断（供参考）（一）脑卒中正确诊断的思路诊断时需要回答的问题：是脑血管病吗？是否有肿瘤及一些其他非血管疾病？如果确定是脑血管病，是出血还是缺血？基础病理是什么？（高血压？动脉粥样硬化？动静脉畸形？）病变的部位和大小如何？,（二）症状及体征有下列症状一项或一项以上者提示脑卒中，需进行相应检查：突发的偏瘫突发的意识水平下降，剧烈头痛急性言语障碍,突发一侧或双侧失明；或一侧视野缺损共济失调，四肢无力偏身感觉减退急性共济失调，眩晕呕吐，尤其是伴有急性头痛时，提示小脑的卒中,（三）影像学检查CT或MRI检查通常可提供确诊依据怀疑为脑卒中的病人应尽快进行头颅CT检查：如发现高密度病灶，支持脑出血诊断（普通CT对出血诊断较敏感），如为低密度病灶，支持脑梗死诊断,CT正常不能除外脑卒中：因缺血性脑卒中24小时内可能不出现低密度病灶。此时可进行灌注CT(PCT)、MR灌注成像（脑血流容积图，Cerebral blood volume, CBV）：对早期或超早期缺血可提供更多诊断价值,有些蛛网膜下腔出血CT显示不出来。对蛛网膜下腔出血的病人应争取行数字减影全脑血管造影（DSA）或磁共振血管成像（MRA）检查，以明确出血原因及病变性质。,（四）腰穿由于影像学的迅速发展，脑卒中的病人目前已较少进行腰穿检查；但对条件不具备又须尽快明确诊断者，仍需腰穿辅助，尤其是高度怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT阴性者，腰穿是确诊最直接的证据。,脑卒中诊断依据：临床症状和体征辅助检查 一般辅助检查 影像学检查 特殊检查 其他,鉴别诊断：1.缺血性卒中和出血性卒中的鉴别：临床表现常有重叠：小量出血似梗死，大面积梗死似出血2.与颅内占位病变、炎症、脱髓鞘病变、全身性中毒及代谢性疾病鉴别,突发神经功能缺损临床特点 + 头部影像学检查确定卒中的性质、部位、严重程度同时鉴别诊断病因诊断对因治疗,诊断程序,附：脑卒中院前处理卒中的识别（略）突然发作症状：既往少见的严重头痛、呕吐；老年人突然发生的头晕、眩晕神经功能缺损高级皮层功能运动功能感觉功能,诊疗措施（略）1、一般支持治疗：监测和维持生命体征2、收集有关诊治信息3、合理控制血压，避免血压过低4、脑水肿的控制：20%甘露醇 250ml 静脉点滴,三、脑卒中的主要障碍（一）躯体障碍1、运动障碍：是脑卒中患者最主要的障碍 【脑卒中运动障碍的特点：偏瘫（一侧肢体瘫痪）】,颈内动脉系统 【如一侧内囊部位、豆纹动脉血栓形成或出血】“三偏综合征”：病灶对侧偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲,椎基底动脉系统（脑干、小脑受累）：“交叉性瘫痪”：病灶同侧颅神经麻痹 【、中脑；、桥脑；、延脑】病灶对侧肢体瘫痪,脑卒中偏瘫是由于上运动神经元损害引起（即皮层运动投射区及上运动神经元径路-皮质脊髓束和皮质脑干束）是中枢性瘫痪,而下运动神经元和反射弧并未受到损害所以脊髓不仅保留着它的反射活动，而且由于在上运动神经元病变时，下运动神经元脱离了大脑皮层的影响，根据脱抑制理论，脊髓的和（或）运动神经元的兴奋性及肌梭反射反而增强，从而导致偏瘫肢体肌张力增高或痉挛，运动模式异常,表2-1 典型的痉挛模式（静态）动态？ 部位 表 现 模 式 头部 旋转并向患侧屈曲面向健侧上肢 上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋肘关节 屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕关节 屈曲并向尺侧偏斜手指 屈曲内收躯干 患侧骨盆旋后上提髋关节 伸展、内收、内旋膝关节 伸展足 跖屈、内翻，足趾屈曲、内收,痉挛的上肢常见模式,肩内收屈肘前臂旋前屈腕握拳拇指向掌心,屈肘/握拳,握拳拇指向掌心,肩内收、屈腕，屈肘,痉挛的下肢常见模式,马蹄内翻足屈趾伸膝股内收屈髋,股内收:痉挛的内收肌导致出现“剪刀样步态”，它使得行走时足掌的支撑面变狭小。.,膝僵直：可见膝部呈持续伸直状态，并有明显的马蹄内翻足注意！患肢足跟没有接触到轮椅的踏板。,下肢异常模式,双侧,单侧,拇趾背伸,大腿内收/足下垂,锥体系统：颈内动脉系统：偏瘫（大脑中动脉系统）椎基底动脉系统：交叉瘫（中脑、脑桥）、四肢瘫（脑干）脑叶：单瘫,锥体外系统：各种不随意运动和平衡协调障碍 【颅神经功能障碍：偏盲与象限盲、面神经功能障碍、球麻痹】,2、感觉障碍：以偏身的感觉障碍最常见浅感觉（痛觉、温度觉和触觉）深感觉（本体觉、运动觉、位置觉）复合感觉（实体觉、定位觉、两点辨别觉）特殊感觉（视觉、听觉和嗅觉）,3、言语和语言功能障碍失语症构音障碍,4、吞咽障碍（急性期发生率30%-50%）吞咽运动：口腔期、咽喉期、食管期,球麻痹：真性球麻痹：卒中在脑干假性球麻痹：卒中在大脑半球,表2-3 真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别 项 目 真性球麻痹 假性球麻痹病灶 脑干 双侧大脑半球 性质 出血、梗死 出血、梗死、多发性梗死病因 双侧迷走神经核及其核下纤维病损 双侧皮质脊髓束病损舌肌萎缩 有 无 舌肌纤颤 有 无咽反射 消失 存在或减弱锥体束征 无 双侧构音 发声困难、有鼻 构音障碍、无鼻音 吞咽运动障碍部位 咽喉期 口腔期,（二）非躯体障碍1、认知障碍：记忆力障碍注意力障碍理解或处理问题障碍交流能力障碍学习和思维能力障碍复杂作业操作能力障碍失认症、失用症,2、心理障碍：抑郁、焦虑等,国际脑卒中康复指南强调卒中全面管理,2008年英国卒中指南2007年加拿大卒中康复指南2007年澳大利亚急性卒中治疗指南,脑卒中的各种功能障碍 （躯体和非躯体障碍）均可导致患者的ADL能力和功能独立性不同程度的下降，严重影响生活质量,是针对脑卒中患者的各种障碍进行评定 （尤其是运动功能障碍）是脑卒中康复的重要内容和前提是对初诊患者制定康复治疗目标和方案，评定康复治疗疗效及估测/判断预后的依据,第三节 脑卒中的康复评定,评定主要包括三方面的内容：（一）身体功能和结构评定1、躯体功能评定偏瘫运动功能评定肌张力（痉挛）评定步态分析和平衡功能评定关节功能评定知觉、浅感觉和本体感觉评定吞咽和排泄功能评定心、肺功能评定,2、非躯体功能评定认知功能评定言语功能评定心理评定,（二）活动功能评定1、日常生活活动能力评定PADLILDL2、工作能力评定,（三）社会参与有关评定生活满意度或生活质量评定环境评定,脑卒中康复评定,一、脑损害严重程度的评定（一）格拉斯哥昏迷量表 （Glasgow Coma Scale,GCS） GCS：8分为重度脑损伤，呈昏迷状态9-12分为中度脑损伤13-15分为轻度脑损伤,Glasgow昏迷量表,（二)脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定评分为0-45分0-15分为轻度神经功能缺损16-30分为中度神经功能缺损31-45分为重度神经功能缺损 【见49页表2-5 中国脑卒中患者神经功能评分标准（1995）】,（三）美国国立研究院脑卒中评定量表（NIH stroke scale，NIHSS)见52页表2-6,二、脑卒中运动功能评定 （偏瘫运动功能评定）,Brunnstrom评定法Fugl-Meyer评定法Lindmark评定法上田敏评定法Carr-Shepherd评定法（运动评定量表：the motor assessment scale, MAS）Rivermead运动指数(Rivermead Mobility Index, RMI) Bobath评定法,（一） Brunnstrom运动功能恢复6级分期表2-7 Brunnstrom6阶段评定表,（二）Fugl-Meyer评定法评定内容包括五个方面（共50项 )上肢运动功能下肢运动功能平衡功能四肢感觉功能关节活动度及疼痛,评分标准（采用累积计分，三级评分） 0分：表示不能做某一动作 1分：表示部分能做 2分：表示能充分完成。,（三）痉挛评定 （在痉挛康复中具体介绍）改良Ashworth量表,级别 评 定 标 准0级 无肌张力的增加1级 肌张力略增加：被动屈伸时在关节活动范围末呈 现最小阻力或出现突然卡住和释放 1+级 肌张力轻度增加：在关节活动50%范围内出现突然卡住， 继续活动呈现最小阻力 2级 肌张力较明显增加：在通过关节活动大部分范围时出现，但 仍能较容易被移动3级 肌张力严重增高：被动活动困难4级 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动,表2-9 改良Ashworth分级法评定标准,（四）步态分析足印分析法步态分析检测,脑卒中偏瘫患者步态的临床表现特点：划圈步态/割草步态/回旋步态患侧髋、膝关节伸直，足下垂、内翻；,支撑期：无足跟着地，常以足尖和足的外侧着地，进而全足着地，膝过伸、骨盆后缩，支撑期缩短；蹬离期无蹬离地面动作,摆动期：患侧下肢伸肌张力过高，踝关节跖屈、足内翻下垂，呈画圈步态，摆动期延长,偏瘫步态特点：具有稳定性差，推进力弱，摆动期足尖拖地、易跌倒等特点,（五）平衡功能评定1、三级平衡检测法：级平衡：静态平衡级平衡：自我动态平衡级平衡：他人动态平衡,2、Berg平衡量表（BBS）由Katherine Berg于1989年首先报道，包括1)坐站 2)无支撑站立 3)足着地，无支撑坐位 4)站坐 5)床椅转移 6)无支撑闭眼站立 7)双脚并拢，无支撑站立 8)上臂前伸 9)从地面拾物 10)转身向后看 11）转体360 12）双足交替踏台阶 13)双足前后位，无支撑站立 14)单腿站立等14个项目,每项评分0-4分，满分56分（得分为020、2140、4156三组，其代表的平衡能力则分别相应于坐轮椅、辅助步行和独立行走3种活动状态。总分少于40分，预示有跌倒的危险性。）测试一般可在20分钟内完成,3、平衡测试分析系统检测通常利用平衡测试仪（即平衡姿势图）进行平衡功能评定(是一种定量评定平衡能力的方法）包括静态平衡测试和动态平衡测试,三、活动能力评定ADL能力评定Barthel指数功能独立性评定（FIM）工作能力评定,（一）Barthel指数评定内容：BI包括10项内容，其日常活动项目的安排是按照先易后难，由简单到复杂的原则排列评定标准：根据是否需要帮助及其帮助程度分为0, 5, 10, 15分四个功能等级，并根据项目的重要性来决定分值的高低，满分为100分得分越高，独立性越强，依赖性越小,BI达到100分，并不意味着患者能完成独立生活，他也许不能烹饪、料理家务和与他人沟通，但他的PADL功能良好，不需他人帮助，可以自理如患者在任何情况下都不能达到项目说明中规定的最低分（5分）的标准时，给予0分。0分表示功能很差，没有独立能力,附表：Barthel指数评价记录表,根据Barthel指数分为4级：良：60分，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定帮助中：60-41分，有中度功能障碍，需要较大帮助才能完成日常生活活动差：40-21分，有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成，需要他人照顾完全依赖：20分Barthel指数40-60分者康复效果最佳,（二）功能独立性评测(functional independence measure, FIM)评定内容：包括6个方面，共18项，其中13项是运动性ADL，5项是认知性ADL(附表6)评分采用7分制，即每一项最高分为7分，最低分为1分。总积分最高分为126分，最低分为18分。得分的高低以患者独立的程度，对辅助具或辅助设备的需求以及他人给予帮助的量为依据,附表 FIM评价内容,附表 FIM评分标准,四、感觉功能评定浅感觉本体感觉评定,五、言语-语言功能评定（一）失语症严重程度评定：波士顿诊断性失语症测验（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE）BDAE失语症严重程度分级标准（见55页表2-11）,（二）失语症的流利性评定见55页表2-12流利性失语与非流利性失语,言语康复评定和训练系统,六、吞咽障碍评定吞咽障碍在卒中患者中很常见，急性期有29%64%的患者出现不同程度的吞咽障碍。（一）临床评估病史、体检,（二）吞咽功能床边检查1、饮水试验（water swallow test）：观察饮水后（30ml温水，象平时喝水一样）有无呛咳、饮水时间和饮水情况，预测误咽是否存在,表2-13 饮水试验及评定1饮水试验 能一次饮完，无呛咳及停顿 分二次饮完，无呛咳及停顿 能一次饮完，但有呛咳 分二次饮完，但有呛咳 有呛咳，全部饮完有困难2评定标准 正常范围：一次饮完，在5秒内 可疑：一次饮完，在5秒以上；分二次饮完 轻度障碍：上述项 中度障碍: 上述项 重度障碍：上述项,2、反复唾液吞咽试验 （repetitive saliva swallowing test，RSST） 由才藤荣一于1996年提出，旨在评定随意性吞咽反射的引发功能,方法：患者取坐位，检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，观察在30 s内患者吞咽的次数和幅度，高龄患者30 s内完成3次即可对于患者因意识障碍或认知障碍不能听从指令的，这种吞咽试验执行起来有一定的困难，这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽的情况和吞咽发生所需要的时间,3、根据误咽的程度及食物在口腔内的加工能力，将误咽分为7级（见56页表2-14吞咽能力的评定标准）,（三）功能性检查1、食管吞钡造影检查在X线透视下，让患者吞咽造影剂（50g钡加水100ml调成糊状，每次约5ml），观察造影剂在口腔到咽喉的移动情况（见57页表2-15吞咽障碍的程度评分）,2、吞咽X线荧光透视检查 （video fluoroscopic swallowing study,VFSS)在透视下观察病人吞咽液体、浓汤、糊状等不同黏稠度的由钡剂或碘水包裹的食团和不同容积的食团的情况，并通过从侧位及前后位成像对吞咽的不同阶段（包括口腔期、咽部区、食管期）进行评估，也可以对舌、软腭、咽喉的解剖结构和食团的运转过程进行观察，被称为诊断吞咽障碍、确定口咽功能紊乱机制的“金标准”。 【进行检查的同时，将荧光屏和电子计算机连接，将吞咽全过程的图像资料完整的记录下来】,3、吞咽电视内窥镜检查有可能取代VFSS成为诊断吞咽障碍的金标准,七、认知功能评定常用评定方法简明精神状态检查量表（MMSE）蒙特利尔认知评估（MoCA）电脑化认知测验洛文斯顿作业疗法认知评定成套试验记录表（LOTCA),简明精神状态检查量表（MMSE）包括7个方面的测验：时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力延迟记忆、语言和视空间共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或回答“不知道”为0分量表总分范围：0-30分正常值：文盲17分，小学20分，初中及以上24分,MMSE,蒙特利尔认知评估（MoCA）量表经多国循证医学验证是国际通用的轻度认知损害筛查量表全球16个语言版本10分钟快速评估、简便易行,八、心理评定汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿焦虑量表电脑辅助心理测试分析系统,九、生活质量评定（quality of life,QOL评定）主观取向的QOL客观取向的QOL疾病相关的QOL量表：SF-36、WHO-QOL100、社会满意度调查表等,【脑卒中的临床治疗】一、脑卒中的初期处理脑卒中抢救需要争分夺秒脑动脉一旦闭塞/出血，其缺血区域的脑细胞快速发生电化学链式瀑布样反应，大量氧自由基产生、钙离子内流，使细胞内钙超载，导致脑组织不可逆损伤（脑缺血3090分钟后，不可逆脑损伤即开始出现）“时间就是大脑！”,动物实验结果表明，在一定治疗时间内，许多脑保护和血管再通治疗措施是有效的应尽量缩短发病到抢救的时间！,具体措施：1平时加强宣教，让群众知道脑卒中的早期症状，遇到脑卒中发生或可疑时及早就诊。2尽可能快而安全地将病人送到能提供急诊卒中治疗的最近的医院（至少要有CT），积极鼓励患者拨打急救电话120。,3在运送病人的同时，电话联系急诊CT等项检查，以减少病人在各科室间滞留时间,4脑卒中病人宜采用头高位（30），以减轻脑水肿，预防坠积性肺炎有呕吐的病人，应头侧位，避免误吸呕吐物,5有条件时在运送中建立静脉通道，对有明显意识障碍、颅内高压的病人先给20%甘露醇250毫升静脉滴注（30分钟内滴完，心肾功能不全者慎用），林格氏液维持慢滴，暂不用葡萄糖液。,6尽可能维持生命体征平稳，血压过高者可适当降压，但不宜降得太低，应维持在正常偏高水平，以防脑供血不足,7尽快进行必要的化验检查，如血常规、出凝血时间、血型、血浆凝血酶原时间及活动度（PTA），并常规心电图、头颅CT检查,8如CT除外脑出血，发病在6小时内脑梗死可考虑溶栓治疗,临床治疗措施：1. 一般支持治疗：监测和维持生命体征2. 收集有关诊治信息3. 合理控制血压，避免血压过低 （除非伴有心肌梗死、心力衰竭、颈动脉夹层动脉瘤）,4. 脑水肿的控制：20%甘露醇 250ml 静脉点滴,5. 尼莫同（尼莫地平）静推或静滴各种原因引起的蛛网膜下腔出现后的脑血管痉挛，和脑卒中恢复期血液循环、认知功能的改善）40mg/24h微泵静推或25mg静滴（0、5ug/kg），监测血压，以血压不下降或略有下降为宜,二、脑卒中的急性期处理（一）出血性脑卒中1.脑实质出血：对于出血量在30毫升以内者，适合内科保守治疗（颅内血肿出血量的粗算方法：出血量（毫升）=CT1/2最大层面长宽层面数）出血性脑卒中的病理机制主要的是出血对脑组织的刺激、压迫和继发性脑水肿的影响,出血性脑卒中的治疗原则是阻止继续出血及稳定出血导致急性脑功能障碍，主要有以下要点：减少搬动、就近治疗：保持安静，减少不必要搬动和检查，最好就地或就近治疗，防止引起血压、颅内压波动的因素如大便、呛咳、情绪波动，应绝对卧床23周。,控制脑水肿、颅内压增高：已成为出血性脑卒中的标准处理，因为众多的临床报道和临床观察指出，脑水肿颅内压增高是影响急性出血性脑卒中预后的最重要因素,a. 20%甘露醇125250毫升静脉滴注，每68小时一次紧急情况下可给予500毫升加压注射或加用地塞米松10mg用于抢救脑疝，注意心肾功能情况发现尿素氮进行性升高，要立即停用甘露醇，改用其他脱水剂,一些学者认为脑出血后由于血脑屏障的破坏，甘露醇可能会进入而破坏脑组织，反而增加脑组织周围渗透压而加剧脑水肿，可是这一假设仅在一些动物试验中有报道，未被多数临床医师接受作为一种高聚糖，甘露醇不参与体内糖代谢，故也适用于糖尿病病人对于肾功能障碍病人、老年人则应慎用（因为甘露醇主要通过肾脏代谢，且影响肾功能）,b.25%山梨醇250ml静脉滴注脱水作用弱于甘露醇;c.10%甘油250毫升静脉滴注脱水作用弱于甘露醇，适用于肾功能障碍病人。,d.20%人体白蛋白静脉滴注机理为增加血液中胶体渗透压而达到脱水目的。由于系生物制剂，副作用相对小，但亦有严重肝脏副作用和过敏反应报道。缺点是价格较高e.40毫升速尿静脉推注可和甘露醇交替使用，特别适用于肝功能不全病人,f. 病人如果出现意识障碍加深，心跳减慢，呼吸减慢而血压增高称为Cusions反应，是病人脑水肿加重，颅内压增高的表现，如果不及时处理，病人可能发生脑疝而出现不可逆脑损伤，故必须采取积极有效措施降低颅内压：静脉推注甘露醇或加压静脉滴注，或甘露醇中加入10%地塞米松10毫升加压静脉滴注,处理并发症：维持水、电解质酸碱平衡、抗感染、防褥疮、防止应激性溃疡a. 注意维持水、电解质平衡及内环境的稳定超过3天不能主动进食或有饮水呛咳（球麻痹）者应予鼻饲饮食，以保证基本的热量供应。,b. 昏迷或有球麻痹的病人容易合并肺部感染，宜早期应用广谱抗生素，防止吸入性肺炎,C.病情危重特别是伴有消化道出血（应激性溃疡）的病人，应及早使用甲氰咪胍等药物,c. 躁动不安的病人，排除颅内压升高及尿潴留等情况后，可酌情给予镇静剂d. 加强护理定时翻身拍背，防止肺部感染及褥疮发生。,手术治疗指征： a. 小脑出血10毫升 b. 皮质下浅表出血 c.丘脑出血 15ml d.大脑半球出血量为3050毫升 e.内科12日治疗血肿仍扩大 f.有脑疝危及生命者可紧急行去骨板减压术,止血药物：脑实质出血一般不用该类药物 （已为广大学者接受）对脑室和蛛网膜下腔出血，目前争论不一 （有报道认为该类药物对防止出血后再出血有益，但缺乏大量临床试验证据）,（2）蛛网膜下腔出血的治疗：抢救原则为制止继续出血，防止继发性血管痉挛，去除引起出血的病因以防复发绝对卧床4周以上，保持大便通畅，避免尿潴留，剧烈咳嗽、情绪激动等，控制血压，降低颅内压,头痛剧烈者应用足够的止痛剂和镇静剂，可用氯丙嗪12.5毫克+非那根12.5毫克，必要时12小时后重复一次，使病人能在安静的半睡眠状态下度过危险期,应用抗纤维蛋白溶解剂以防止凝血块溶解，避免早期再出血，可用6-氨基己酸，止血芳酸，疗程23周,防治继发性动脉痉挛：尼莫通50毫升+5%葡萄糖200毫升，每小时输入13毫升 （24小时以输液泵或精密输液器维持静脉滴注，疗程1015天）,有条件者发病后24小时内或病后3周以后应行数字减影全脑血管造影（DSA）以明确出血原因，如发现颅内动脉瘤、脑血管畸形等应争取手术或介入治疗,蛛网膜下腔出血病人若脑膜刺激症状明显，可腰穿放液5毫升/日以期减轻症状，但要慎用，有明显颅内压增高病人不用放液前可静脉注射125毫升甘露醇，放液时速度宜慢，要仔细观察病人体征,蛛网膜下腔出血病人动脉瘤破裂后3日、7日和2周时易再出血，故应防止激烈活动，情绪波动,由于蛛网膜下腔出血头痛剧烈，病人烦躁，可引发再出血，目前多主张使用有效镇痛手段，包括使用强痛定100毫克肌肉注射，或使用吗啡,（二）缺血性脑卒中首先应明确并针对缺血性脑卒中的病因来治疗，如激素治疗巨细胞动脉炎，用青霉素针对钩端螺旋体或梅毒螺旋体,缺血性脑卒中3小时内，未见肉眼可见的变化，仅出现光镜下电镜下轻度病变，属可逆性病变【这时如能及时再通血管，恢复血供氧供，则可能完全恢复，不出现后遗症】,36小时，梗死核心区病变已不可逆，其周围边缘地带即所谓缺血半暗区及其周围水肿带部分神经元病变尚可逆，这时恢复血管氧供血供，尚可恢复一部分神经功能，减少梗死区域或减轻神经功能缺失范围。,实际临床工作中，3小时以内明确诊断并开始溶栓治疗难以操作，我们一般将6小时以内称为超急治疗窗，其治疗指向为溶栓疗法；,648小时为亚急治疗窗其治疗指向为抗凝疗法及降纤疗法；超过48小时由于病变已属不可逆，其治疗指向为常规治疗。,缺血性卒中治疗时间窗静脉溶栓：3小时内，约11%到达动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达院前处理的关键：缩短