临床检验基础考试重点2.doc

临检（二）知识点整理第一节 细胞病理学基本检验技术1、标本采集方法：直接采集法自然分泌液采集法灌洗法摩擦法细针穿刺抽吸法2、涂片制备方法：推片法吸管推片法涂抹法压拉涂片法喷射法印片法微孔滤膜过滤法3、标本固定（1）目的：固定：保持细胞的自然形态，以防细胞的自溶及细菌导致的腐败保持细胞内的化学物质（2）常用固定液：Carnoy固定液：处理明显血性的标本，特点是渗透性强，固定效果好乙醇乙醚固定液95%乙醇固定液（3）方法：带湿固定（wet fixation）：涂片后标本尚未干燥即行固定的方法称为带湿固定。将标本涂片迅速浸入固定液中，在固定过程中细胞不与空气接触，使细胞质脱水、蛋白质凝固。此固定法适用于巴氏染色或HE染色，该法固定后染色的细胞结构清晰，染色鲜艳。干燥固定：此固定方法适用于瑞姬染色。湿固定法细胞变小，干燥固定细胞变大。4、标本浓缩技术：离心法细胞离心法滤膜过滤法细胞块法液基细胞学技术5、染色方法：（1）巴氏染色法：鳞状上皮过度角化细胞胞质呈橘黄色；角化细胞显粉红色；而角化前细胞显浅绿色或浅蓝色，适用于上皮细胞染色或观察阴道涂片中激素水平对上皮细胞的影响。（2）苏木精伊红（hemotoxylin eosin,HE）染色法：适用于痰液涂片、穿刺细胞标本。胞核呈紫蓝色，胞质淡玫瑰红色，红细胞呈淡朱红色。（3）瑞特吉姆萨染色法（wrightgiemsa atain）；本方法多用于血液，骨髓细胞学检查。六、细胞病理学诊断1、（多选）涂片通常由各种复杂细胞成分组成，因病变组织或采样部位不同，涂片上可同时见到正常和异常细胞。通常，涂片上正常同类同层细胞形态是均一的，细胞核反映的是细胞增殖状态和能力，细胞质反映的是细胞起源、功能状态和分化程度。细胞活性增加可以是生理性的，如激素调节引起的细胞增生（子宫内膜的周期性增生、生长激素促使骨骼的生长），也可以是损伤性的，如修复（repair）和再生（regeneration），或肿瘤性异常。细胞活性减低多为激素（如低甲）、衰老（如卵巢功能降低）或凋亡等生理性情况，细胞可发生萎缩和退化变性。（一）细胞数量1、细胞过多（hypercellularity）表示增殖过程指数增加，代表增生或肿瘤。2、细胞过少（paucicellularity）也并非表示无恶性细胞的存在，与标本的采集、肿瘤进展、肿瘤类型有关。分化差的恶性肿瘤时，细胞常散在脱落，形态类似于正常。因此，足够量的标本是提高结果解释可靠性的重要因素。（二）细胞结构特征在细胞学涂片中常常缺乏细胞结构特征，而采集大量细胞时能显示组织学特征。1、涂片上，正常上皮细胞常保持细胞极性（cell polarity）和细胞间黏附性（intercellular adhesion）。所谓极性，就是一种不对称性，一种非均衡性，这种不对称性是细胞生长的基础，正是因为细胞的不对称性生长，产生了极性，这才完成细胞的各项功能活动。 极性：细胞不同表面在结构和功能上具有明显差别，它们朝向身体表面或有腔器官的腔面称为“游离面”，与游离面相对的朝向深部组织的一面称为“基底面”，而上皮细胞之间的连接面称“侧面”。细胞间黏附性，是细胞间信息交流的一种形式，可溶性递质称细胞黏附分子，是一种跨膜糖蛋白。相邻细胞以钙黏蛋白相互结合，钙黏蛋白也是一种细胞粘附分子，镶嵌于细胞膜。2、腺上皮细胞多呈规则排列，单层成片，正面观呈“蜂窝状”，侧面观呈“尖板条栅栏状”。3、增生和良性肿瘤的上皮细胞常保持良好的黏附性，呈特殊的外观，如乳头状、玫瑰花样结构。4、合胞体样细胞边界改变和极性紊乱时应考虑肿瘤的可能。5、典型的恶性上皮细胞的极性差，细胞间相互重叠，有时三维状聚集呈球形。6、癌细胞具有异常黏附性和异常聚集性2个主要特征。但是，正常淋巴细胞、分化差癌细胞的细胞间黏附性差，常呈散在分布，而淋巴瘤细胞（肿瘤性淋巴细胞）则相反，两者很难鉴别。7、良性基质细胞常呈卵圆形、梭形，细胞间疏松黏附或呈裸核，恶性基质细胞（肉瘤）与良性基质细胞类似，但细胞核和细胞质多异常。（三）细胞核特征：是判断良性细胞与恶性细胞的关键。（判断：多核细胞并不一定是恶性）细胞核形态的异常称为核异质（dyskaryosis），分为轻度、中度和重度，或者低度和高度。1、良性细胞核的一般特点：细胞核体积相对较小，核呈圆形、卵圆形或肾形，核边界光滑，染色质呈细颗粒状，分布均匀；涂片上同一类型细胞之间差别很小，称为单形性。 2、恶性细胞核的一般特点：核DNA含量增加会产生核染色致密，即染色过深（hyperchromasia），核染色质分布不规则，呈粗颗粒状、核膜增厚。细胞核大小不均（anisokaryosis）时，常伴核膜异常增加，边界不规则，呈沟状、切迹状、皱缩状。核大小、形态和染色异常又称为核多形性（nuclear pleomorphism）。常用核质比（nuclear/cytoplasmic ratio，N/C）来表达细胞核和细胞质的相对比例，分化差的细胞常具大核，而细胞质的量无变化，故核质比增大。3、良、恶性细胞的细胞核变化与特征变化良性细胞特征恶性细胞特征数量细胞核常单个，破骨细胞、合胞体滋养层细胞可见多核，再生或修复细胞如肝细胞和软骨细胞可见双核。常见多个核，也可见于炎症和肿瘤形态圆形、卵圆形或肾形形态、结构异常染色均匀常深染核仁细胞核常含有小的单个核仁和相关蛋白质。肿瘤或非肿瘤性增生时，常见大核仁。核变性变性染色质常呈致密浓缩状物质，称为核固缩（karyopyknosis），如核破裂、核溶解、染色质溶解。细胞溶解形成裸核，常淡染可见核残余物、核膜破裂成丝球状，常见于淋巴样细胞或小细胞未分化癌细胞有丝分裂正常细胞有丝分裂很罕见有丝分裂增多，常见异常纺锤体（四）细胞质特征细胞质内贮存物质（如黏液、脂肪、碳水化合物、激素或结晶）只有通过特殊染色才能鉴别。正常细胞或分化好的恶性细胞，常见黏液球、泡沫状微空泡、微绒毛刷状缘和纤毛（cilia）。邻近细胞会出现细胞质铸模（moulding）现象，少数有细胞吞噬现象，见于良性或恶性疾病，后者更常见。细胞质退化性改变包括肿胀性、水肿性、空泡样（vacuolation）变化，质膜完整性丧失使细胞内容物溢出，即细胞溶解（cytolysis）。（五）背景和人为因素浸润性肿瘤常伴有血性、坏死性、变性细胞碎片，称为肿瘤素质（tumor diathesis）。人乳头状瘤病毒感染会产生细胞凹陷症（koilocytosis），单纯疱疹病毒感染会导致细胞多核，核染色质呈“毛玻璃样”（ground glass），巨细胞病毒感染会出现“鹰眼样”（owl eye）核包涵体。第二节 正常细胞形态学根据细胞学标本特点，将细胞分为上皮源性细胞和非上皮源性细胞。同一来源细胞的组织学和细胞学之间是有差别的。在组织学上，细胞呈侧面观；在细胞学涂片上，细胞多呈正面观。 一、上皮细胞上皮组织覆盖于器官表面或形成腺体和腺体样结构。各种器官和系统组成的上皮类似，根据功能分为5种：鳞状上皮细胞、分泌性腺上皮、纤毛上皮、间皮、尿路上皮。（一）鳞状上皮1组织学 鳞状上皮是一种多层上皮，覆盖于器官表面，直接与外部环境接触，分为2种亚型：角化型：分布皮肤和外阴表层。非角化型：分布于口腔前庭、角膜、咽、食道、阴道、外阴内层和子宫颈阴道口。2细胞学 在细胞学涂片上，鳞状上皮细胞能很好保持完整形态。多数鳞状上皮细胞呈扁平、多角形、边界清晰，大小与来源有关。3、鳞状上皮由多层上皮组成，通常分为4层。基底层细胞：正常情况下罕见，是唯一具有有丝分裂能力的细胞。（1）内底层细胞：正常为一层低柱状或立方形细胞，位于最底层，具有很强的增殖能力，又称为生发层。细胞最小，直径约10m，核相对较大；（2）外底层细胞：在内底层细胞之上，直径约1015m，由23层大细胞组成。中间层细胞：直径约1540m，由数层大细胞组成。核相对较小；表层细胞：最大，直径约4060m，由各种大细胞组成。细胞扁平，呈不规则的多边形。根据细胞成熟程度，又分为角化前细胞、不完全角化细胞和完全角化细胞。（1）角化前细胞：细胞核略小于中间层细胞，染色较深，但染色质仍然均匀、细致呈颗粒状，胞质量显著增多；（2）不完全角化细胞：细胞核明显缩小，核致密、深染、固缩，核质交界处有狭窄空晕，有时近核处可见几个棕色小点，胞质透明，细胞可卷角；（3）完全角化细胞：细胞核小时，胞质极薄。可见皱褶、卷角，此种为衰老死亡的细胞。基底层、副基底层、中层的细胞核呈球形，结构疏松，直径约8m。表层上皮的细胞质常嗜酸性，底层上皮的细胞质常嗜碱性。空气干燥涂片染色性会从嗜碱性变为嗜酸性。4、（多选）鳞状上皮细胞从底层到表层细胞形态的变化规律为：细胞体积由小到大细胞核由大到小，最后消失核染色质由细致、疏松、均匀到粗糙、致密、固缩胞质量由少到多核质比由大到小。（二）分泌性腺上皮1组织学 分泌性腺上皮是具有分泌功能的上皮器官，能与外部环境进行交换，分布于消化道和相关腺体、男性和女性生殖道。覆盖在肠道和子宫颈内膜表面形成内陷或腺管，或与表面导管相连形成腺体，或单个散在分布，如呼吸道纤毛上皮中杯状细胞。2细胞学 在细胞学涂片上，保存良好的分泌细胞（secretory cells）呈立方形或柱状，长1020m，宽10m，具有极性。细胞质呈透明状或浑浊，常含黏液。细胞核结构疏松，平均直径8m，多偏位，位于细胞底部，常有小核仁。分泌细胞很难保存，涂片上细胞边界常消失，形态破坏，细胞质呈淡嗜碱性。 细针吸取标本中还可见肌上皮细胞，为长形的、具有收缩功能的细胞，体积较小，呈逗点形，核深染，细胞质极少，如腮腺和腮腺导管。分泌性腺上皮细胞由随机分布的、小的基底层细胞（或储备细胞）更新。（三）纤毛上皮1组织学 纤毛上皮呈柱状，罕见立方形，分布于呼吸道，如支气管、子宫颈内膜、输卵管和子宫内膜。纤毛细胞（ciliated cells）常与分泌黏液或相关物质的分泌细胞同时出现，如杯状细胞。纤毛上皮常由几层细胞组成，纤毛朝向器官腔面，而小的基底层细胞是上皮细胞更新的来源。在呼吸道中支气管纤毛细胞被覆黏液，通过纤毛运动，能将灰尘或其他外来物质包裹于黏液并排出。2细胞学 纤毛细胞呈柱状，罕见立方形，一侧扁平有纤毛，具有嗜酸性，常固定在细胞的致密层上（即终板）。一旦纤毛破坏，则出现终板的细胞就是纤毛细胞。纤毛细胞的长度和宽度不定，在呼吸道中，纤毛细胞长约2025m，宽约10m，而其他纤毛细胞较小。细胞呈逗点形，细胞质缩窄侧，呈鞭状。细胞核透明，有时呈颗粒状，直径约8m，常偏位。（四）间皮细胞1组织学 体腔器官如胸腔、心包腔和腹腔由单层扁平上皮覆盖，称为间皮。间皮是一种起源于中胚层的特殊上皮。在正常环境下，间皮的功能是调节体腔内液体的量和组成，间皮细胞具有胞饮空泡和微绒毛。在异常情况下，体腔内液体量增加，形成积液，间皮层增厚。2细胞学 脱落的间皮细胞（mesothelial cells）可成片或成团，呈大的立方形，邻近细胞间形成透明区域，细胞表面充满微绒毛。单个细胞呈球形，直径约20m。细胞质在核周分布较致密。细胞核细颗粒状，呈球形，直径8m，偶见小核仁。（五）移行上皮细胞移行上皮细胞是介于鳞状上皮细胞和假复层上皮细胞之间的一种特殊类型细胞，主要分布在肾盂、输尿管、膀胱及尿道起始部。其细胞形态可随器官的舒缩而发生变化，故又称变形细胞。当器官充盈是，细胞膜展开拉平，细胞变薄，体积增大。当呈收缩状态时，细胞层次多，可达67层，细胞变厚，体积变小。可分为基底层移行细胞、中间层移行细胞和表层移行细胞。二、非上皮细胞（一）血细胞在细胞学涂片上，常见红细胞和白细胞。保存良好的红细胞常提示新鲜出血，有生理性（如月经出血）、病理性（如创伤）或医源性。出现中性粒细胞多为炎症，少数为生理性。嗜酸性粒细胞常见于过敏性疾病，如哮喘、枯草热、寄生虫感染等。有时，还可见到嗜碱性粒细胞和巨核细胞等。（二）巨噬细胞或组织细胞 巨噬细胞具有吞噬外来物质的能力，如细菌、霉菌、原虫和异物等，起源于骨髓单核细胞，并在各个组织器官中分化成熟，组织细胞源自巨噬细胞。在细胞学涂片上，单个核巨噬细胞大小不一，细胞核呈圆形、肾形，细胞质充满小空泡，并含有颗粒或吞噬碎片；活化巨噬细胞核常偏位；多核巨噬细胞源自单个核巨噬细胞的融合，细胞体积巨大，核常偏位，分散在细胞质周边，称之为Langhans细胞或Touton细胞。巨噬细胞可因吞噬脂类物质而变成泡沫细胞；吞噬结核杆菌后变成类上皮细胞。第三节 细胞损伤形态学1、引起细胞损伤的原因包括：物理和化学因素感染因子内部因子细胞生长异常。2、在光学显微镜下，细胞损伤引起细胞病理学变化有3种：变性死亡（坏死或凋亡）损伤后的修复和再生一、细胞变性变性是指细胞内或间质内出现某些异常物质或原有物质沉积过多，如细胞水肿、空泡变性、脂肪变性等，是可逆性病变，一旦病因去除，即可恢复。二、细胞死亡细胞死亡是一种不可避免的结果，其中，程序性细胞自然死亡称为凋亡（apoptosis），发生于某种特定疾病的死亡称为坏死（necrosis）。1凋亡 多发生于培养细胞、淋巴细胞，上皮细胞较少见。凋亡细胞呈特征性细胞核和细胞质变化。核染色质致密，先在核周形成新月形帽子，然后碎裂、降解，染色质碎裂成大小一致的小颗粒状，称为核破裂或凋亡小体（apoptotic bodies）。 2坏死 多数情况下，细胞坏死是一个逐渐发展的过程。细胞首先发生变性，当变性发展到不可恢复的界限时，发展到死亡。多见于各种物理化学损伤（如过热、过冷、细胞化学毒物等）、制片不当或部分癌细胞。坏死细胞常缺乏典型的形态学表现，细胞质空泡形成，细胞核体积增大，核DNA降解，细胞核均质化、染色质致密，称为核匀化（nuclear homogenization）或核固缩，然后细胞膜破坏，细胞完整性丧失，形成细胞碎片、核碎片或核丝，被核染液（如苏木素）染成蓝色。常与周围组织的炎症有关。3、凋亡与坏死的区别细胞凋亡 坏死 受累范围 多为单个细胞 多为连续的大片细胞 细胞体积 减小、固缩 固缩性坏死 增大、细胞肿胀 核染色质 积聚在核膜下，呈半月状 散在的小集聚，呈絮状 细胞器 仍保持完整，未崩解 肿胀，尤以内质网明显崩解 溶酶体 保持完整，酶不外溢 破坏，酶外溢 后期 细胞胞浆裂解成许多碎片（ 凋亡小体 ），被邻近细胞或巨噬细胞吞噬 细胞破裂、溶解、残屑被巨噬细胞吞噬 炎症反应 不引起周围组织炎症反应 引起周围组织炎症反应 三、修复和再生1、因物理或感染所致局部细胞损伤和死亡，最终能引起损伤组织的更新或再生，称为修复。上皮由邻近上皮更新，结缔组织由成纤维细胞再生。修复形成的新上皮细胞常是不典型的，细胞质常嗜碱性，细胞核异常，体积增大，有多个大的、不规则的核仁，并可见活跃的有丝分裂，可见双核或多核，易与癌细胞相混淆。但是，子宫颈内膜细胞的修复是一种特殊的良性上皮异常，并非是细胞损伤反应。再生的成纤维细胞通常体积增大，细胞质嗜碱性，细胞核大，核仁增大，并出现异常有丝分裂，易与结缔组织恶性肿瘤或肉瘤混淆。常发生于肌肉、筋膜、皮下组织形成浸润性或假肉瘤性筋膜炎。四、良性上皮异常1基底细胞增生 慢性损伤引起基底层细胞数量增加。可见于癌前病变。当采用细针吸取法或仪器法采集标本时，可见基底层细胞增多，体积小，细胞核大，核质比增大，偶见核仁，易误认为小型恶性细胞。2化生 化生是指一种成熟的上皮组织在某些因素的作用下，被另一类型的成熟上皮组织所取代的过程。多数是柱状或腺上皮被鳞状上皮取代（简称鳞化）或上皮细胞转化。常见于炎症、机械创伤等损伤或慢性刺激的过程。如子宫颈或纤毛支气管的黏液柱状上皮被鳞状上皮替代，鳞化细胞形态异常，偶见核增大，有时具有化生前细胞的特征，如替代黏液柱状上皮的可含有黏液。在某些器官如支气管上皮，鳞化可能会发展为鳞癌。3增生和萎缩（1）增生（hyperplasia）：是指在某种因素的刺激下，细胞分裂繁殖能力增强，细胞数目增多、细胞体积增大的现象。表现为正常鳞状上皮或腺上皮层数增加，如子宫内膜增厚。如果增生过于旺盛，涂片中不成熟细胞增多，核质比明显增大，称为不典型增生（atypical hyperplasia）。不典型增生属于癌前病变。（2）萎缩（atrophy）：是指器官体积减小，表现为器官或组织中的细胞数量减少，细胞体积减小。在细胞学涂片上，很难判断萎缩上皮细胞。五、非肿瘤性疾病的细胞学变化（一）炎症性疾病炎症是组织对损伤的一种常见反应，分为急性、亚急性、慢性和肉芽肿性。1急性炎症 在细胞学涂片上，可见中性粒细胞增多，出现坏死物质，伴少量淋巴细胞等变化。其中，坏死物质常含细胞碎片、纤维蛋白、红细胞和白细胞等。并伴有组织再生、损伤修复或发展为慢性炎症。2亚急性炎症 较少见，可见于寄生虫感染。在细胞学涂片上，可见少量坏死组织、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞等非特异性变化。3慢性炎症 在细胞学涂片上，可见淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等典型变化。巨噬细胞为单个核或多个核，有核增大和染色质增多现象，上皮细胞和成纤维细胞表现为再生和修复特征。4肉芽肿性炎症 是慢性炎症的一种特殊形式，由上皮样细胞（类似上皮细胞的巨噬细胞）组成，伴有多核巨细胞。见于结核分枝杆菌或霉菌感染。（二）特殊感染性物质的识别1、在光学显微镜下，能明确识别霉菌，尤其是在肺部、脑脊液和细针吸取标本中。少数细菌、病毒、寄生虫能产生特征性的细胞学变化，如阴道加德纳菌感染会出现线索细胞（clue cell），沙眼衣原体感染会出现细胞质包涵体，艾滋病肺炎会出现卡氏肺囊虫（真菌）。某些病毒感染会出现特征性细胞学变化。2、常见病毒引起的细胞学变化病毒细胞质细胞核包涵体单纯疱疹病毒体积增大早期：毛玻璃样、多核、核增大；末期：出现铸模状核内包涵体嗜酸性巨细胞病毒含小卫星状包涵体大包涵体形成透明带嗜碱性，有时嗜酸性人乳头状瘤病毒有明显的大的核周透明带核增大，有时固缩无人多瘤病毒正常或增大核增大，染色质被大的包涵体替代（decoy细胞）大、嗜碱性、均一性，无核周晕或卫星的包涵体六、细胞损伤其他反应1反应性核变化（reactive nuclear changes） 较少见，多发生于炎症过程，可见于癌组织周围。细胞核轻度至中度增大，核膜轻度不规则，染色质颗粒增加，偶见大核仁。此类细胞也称为修复反应（repair reaction）或化生（metaplasia）。在子宫颈阴道涂片中，此类细胞即不明意义的不典型鳞状上皮细胞或不明意义的不典型腺上皮细胞。2多核 多见于细菌或病毒感染。各种细胞（如巨噬细胞）、间质细胞或上皮细胞均会形成多核细胞。多核巨细胞（multinucleated giant cells）是上皮细胞（如支气管上皮或腺上皮）通过胞饮作用或核内有丝分裂作用，形成核分裂、质不分裂的细胞，细胞膜边界消失、融合，核多个，有时可见纤毛。3其他细胞损伤 在炎症或肿瘤时，巨噬细胞、上皮细胞、间皮细胞和癌细胞等都会出现吞噬现象，细胞质中可见外来异物、细胞碎片或完整细胞。在病变组织中，各类细胞可见核异常，表现为核皱褶或核沟。在某些恶性肿瘤中，可见核内细胞质包涵体，是细胞质折叠入细胞核所致。在病毒感染时，支气管纤毛细胞可呈现纤毛细胞衰变。在放疗、某些微生物（如沙眼衣原体）感染、细胞内脂肪贮存时，可见细胞质形成多个、透明的、大小各异的、球形包涵体，内含水分或水溶性物质，称为细胞质空泡。有时，可见细胞质内贮存代谢产物，如糖原、胆汁、黑色素、铁、脂褐素和钙盐等。第四节 肿瘤细胞学基础一、良性肿瘤（一）定义和分类 1、良性肿瘤是形态正常或近似正常的细胞呈局限性增生，但细胞排列和数量异常，可发生于任何组织或器官。良性肿瘤常表现为上皮细胞增生，伴有结缔组织和毛细血管。良性肿瘤的特征是生长缓慢，有完整的包膜或与其他组织分隔，不产生浸润或转移到其他组织。瘤细胞在形态和功能上接近于相应组织的正常细胞。2、人类肿瘤的分类和术语组织起源良性肿瘤恶性肿瘤鳞状上皮组织乳头状瘤鳞状上皮细胞癌，膀胱上皮细胞癌柱状上皮组织腺瘤或息肉腺癌间皮组织良性间皮瘤恶性间皮瘤中胚层组织命名为瘤，如脂肪瘤、骨瘤命名为肉瘤，如脂肪肉瘤、骨肉瘤淋巴组织增生恶性淋巴瘤血细胞白血病多种组织组成肿瘤良性畸胎瘤恶性畸胎瘤3、细胞学特征：（1）上皮源性良性肿瘤：其细胞与正常细胞差异小，在细胞学涂片上，细胞多数相互粘附，形成扁平的细胞群，细胞质透明、淡染，核仁小，细胞边界清晰，呈蜂窝状，有时可见有丝分裂像。（2）间叶源性良性肿瘤：如脂肪瘤、平滑肌瘤和纤维瘤，通过细针吸取法获取标本，在细胞学涂片上，细胞与正常细胞类似，如脂肪细胞、平滑肌细胞或成纤维细胞。（3）其他肿瘤，如内分泌或神经源性肿瘤，或人乳头状瘤病毒引起的良性肿瘤，如皮肤疣、生殖道或膀胱尖锐湿疣，在细胞学涂片上，细胞形态明显异常，体积增大，核深染，可见多核，易与癌细胞混淆，细胞学很难作出正确诊断。有时，与某些恶性肿瘤细胞形态类似，也很难鉴别。二、恶性肿瘤（一）定义和分类1、恶性肿瘤是一种进行性、自主性的组织增生，其生长不受原来生长规律的控制。肿瘤组织呈浸润性生长，能越过组织学边界，浸润至邻近组织。肿瘤细胞能克隆性生长形成转移，能侵入淋巴道或血道。（癌与肉瘤的区别）（1）癌：来源于上皮组织的恶性肿瘤成为癌，如鳞状上皮来源的称为鳞状细胞癌，分化好的鳞癌具有明显的角化现象，表皮样癌无明显的角化现象。腺上皮或腺体来源的恶性肿瘤称为腺癌。同时出现2种类型的恶性肿瘤称为腺鳞癌。（2）肉瘤：来源于中胚层组织的恶性肿瘤称为肉瘤。（3）其他恶性肿瘤3、癌细胞的主要特征 无限增殖对生长因子需要量降低癌细胞间粘着性减弱，具有易于浸润组织和转移的属性粘壁性下降接触抑制现象丧失细胞骨架结构紊乱（二）细胞学特征良性肿瘤细胞与恶性肿瘤细胞的形态学区别鉴别要点良性细胞恶性细胞细胞大小在生理性变化范围内超出生理性变化范围细胞形态在生理性变化范围内和组织类型有关常异常核大小在细胞周期变化范围内明显异常（核大小不一）核质比在生理性变化范围内常与核的变化一致核形态常呈球形、卵圆形或肾形形态和结构异常染色质特征细颗粒状，“透明状”粗颗粒状，“浑浊状”核深染罕见常见多核不是特征不是特征核仁小，形态规则，数量有限增大，形态不规则，数量增加黏附性良（除淋巴结、脾脏、骨髓外）差细胞间连接和组织类型有关不一定异常在培养中生长特性具接触抑制性无接触抑制性在培养中细胞世代数50无限电镜下细胞表面结构有嵴、皱褶和细胞泡，仅特定部位可见微绒毛表面全部覆盖微绒毛有丝分裂两极异常形态能有丝分裂更新的上皮仅基底层不一定是基底层细胞周期1622h正常或更长在细胞学涂片上，根据癌细胞的大小、形态、黏附性和细胞核等特征能识别癌细胞的起源和类型。1细胞大小：癌细胞与相同起源的正常细胞大小不同。癌细胞大小变化多超出生理范围，体积大者超过多核巨细胞，小者极小。在一个癌细胞群体中，大小不一很常见。在空气干燥涂片中，癌细胞大小不一更明显。但是，在缺乏细胞核异常的情况下，不能仅凭细胞大小就诊断为癌。2细胞形态：恶性细胞形态可与正常细胞形态类似。有时，恶性细胞形态呈奇形怪状。但是，良性肿瘤也可见畸形细胞，如结缔组织或上皮组织良性肿瘤。在诊断前，必须考虑细胞核特征。3细胞群的改变：癌细胞间黏附性差是主要形态学特征之一。在细针吸取细胞学涂片上，癌细胞多单个散在或疏松聚集，而良性肿瘤细胞多紧密排列，呈有序的聚集，且细胞边界清晰。分化差恶性细胞比分化好恶性细胞的黏附性差。恶性淋巴瘤和肉瘤细胞倾向于单个散在，罕见成堆。4细胞核：癌细胞核异常是主要形态学特征之一。主要变化有：核增大，特别是核质比增大核形态和轮廓不规则染色过深、染色质呈粗颗粒状女性性染色质小体异常核膜异常核仁异常细胞周期和有丝分裂异常某些肿瘤的特殊变化（核内包涵体，多核等）。（1）大小：细胞核的大小通常是与已知大小的细胞进行比较，如红细胞（约7m）或良性细胞核等。在细胞学涂片上，细胞多平铺在载玻片表面，故细胞核大小以核直径代表。正常细胞核大小随细胞周期变化，S期、G2期细胞（占1%2%）的核体积大。大多数恶性细胞有核增大的特点，但细胞质的量多正常，导致N/C增加。同一类型癌细胞有核大小不同的现象，称核大小不一（anisonucleoisis），与染色体数量或肿瘤干细胞有关。（2）形态和轮廓：细胞核形态常与细胞形态密切相关。球形或多角形癌细胞的核呈球形、卵圆形。梭形癌细胞的核呈长形或梭形。通常细胞核轮廓异常，有小的突起或切迹，有时呈指状突起，但较难识别。在细胞学涂片上，细胞核形态和轮廓异常，伴有核增大和N/C增加，应高度怀疑为癌细胞。（3）核构造：采用恰当的染料（如苏木素）染色时，在有丝分裂间期癌细胞的核多染色过深，并伴核染色质呈粗颗粒状和核膜增厚。正常器官也可见核增大和染色过深，如胚胎性肾上腺皮质和内分泌器官（甲状腺腺泡）。（4）女性性染色质小体：女性性染色质小体（Barr小体）呈致密的半圆形结构，靠近核膜，实质是失活的女性X染色体。出现2个或2个以上Barr小体称为X染色体异常，多见于癌细胞，特别是乳腺癌、宫颈阴道癌细胞。注意：在女性间期细胞核内侧靠近核膜处有约1m大小的反光极强的颗粒状两点即为巴氏小体。Barr小体数目00112233性别表现正常男人缺陷女人缺陷男人正常女人缺陷男人缺陷女人缺陷男人缺陷女人（5）核膜：多数癌细胞核膜增厚且不规则。核孔增厚。通常核孔厚度与DNA有关，DNA含量增大，核孔增厚，且核孔厚度与核体积一致。（6）核仁异常：核仁异常是主要形态学特征之一。核仁常嗜酸性、居中。恶性细胞的核仁体积和数量常增加，若见到巨大核仁（直径57m）就可诊断为恶性。核仁形态常异常，呈逗点形或“切饼干刀样”。有时，可见多个核仁，特别是分化差的肿瘤，如卵巢癌和子宫内膜癌。（7）细胞周期和有丝分裂：癌细胞的主要特征是具有无限增殖性，使有丝分裂细胞数量增加，并持续存在，而再生或受刺激组织的有丝分裂活性可短暂增加。恶性肿瘤常见异常有丝分裂原因是：染色体移动缺陷、不分离、染色体延滞、有丝分裂纺锤体异常、染色体数目异常和有丝分裂异常定位等。在细胞学涂片上，出现异常有丝分裂是癌细胞的重要特征之一。（8）其他变化：癌细胞常见2个或多个核。但是，多核是一种常见现象，也可见于良性细胞，无诊断价值。部分恶性肿瘤可出现特殊的核异常，如甲状腺肿瘤、恶性黑色素瘤细胞可出现细胞质或核内包涵体，核周出现透明区。在细针穿刺细胞学涂片上，甲状腺癌细胞可出现核皱褶、核沟或折叠，使核呈“毛虫样”外观。但是，某些正常和良性病变细胞，如肝细胞、支气管纤毛细胞、口腔、角膜或子宫颈鳞状上皮细胞、间皮细胞、卵巢颗粒细胞瘤细胞、室管膜细胞瘤细胞等也可出现类似变化。5癌细胞起源和类型的识别 根据癌细胞的核和质特征，常能判断其起源和分化程度。癌细胞起源多表达于细胞质，如支气管源性癌细胞和支气管细胞类似；鳞癌细胞常含有大量的角蛋白丝，细胞呈多角形，细胞质强嗜酸性染色；鳞状上皮角化珠形成，由鳞状上皮细胞组成的球形结构，中央包裹角蛋白，常发生于鳞癌细胞；源于腺上皮的癌细胞常显示产生和分泌黏液的证据；源自横纹肌的恶性细胞，其细胞质多呈条纹状；源自产色素的恶性肿瘤，如黑色素瘤， 其细胞质多有黑色素沉淀；某些神经上皮起源的细胞，胞质中常含有神经内分泌颗粒，如syn,CgA等；脂肪肉瘤细胞胞质中含有脂肪空泡。（三）几种常见癌细胞的形态特征癌是源于上皮组织的恶性肿瘤，病理学上分为鳞癌、腺癌及未分化癌三个主要类型。1、鳞癌：来源于鳞状上皮细胞的恶变，简称鳞癌。癌细胞表现为核增大、核大小不一、核畸形、核深染、核质比异常等恶性肿瘤细胞的特点。细胞成堆或散在分布，一般根据细胞的分化程度，分为高分化鳞癌和低分化鳞癌。（区别）（1）高分化鳞癌：癌细胞以表层细胞为主，细胞分化程度高，表现为胞体大，常单个散在或数个成团，癌细胞形态呈多样性，如纤维状、蝌蚪状、多角形等，胞质多数有角化倾向，染红色，有时可见癌珠，细胞核畸形显著，核染色质增粗、深染，核仁增多不明显。癌珠：由鳞状上皮细胞组成的球形结构，中间包裹角蛋白，常发生于鳞癌细胞。巴氏染色为橘色。（2）低分化鳞癌：癌细胞以中、底层细胞为主，细胞分化程度低，变现为胞体小，大小不等，多呈圆形，卵圆形，可见不规则形，胞质少，多无角化现象，核增大，核质比明显增大、核畸形，常成团脱落。巴氏染色偏蓝。2、腺癌：指来源于柱状上皮细胞的恶变。腺癌细胞常成堆分布，形成桑葚状、花瓣状，胞质内常含有多少不等的黏液空泡，可将核挤于一侧。与鳞癌细胞相比，核增大、核畸形、核深染、核质比增大不明显。一般根据细胞的分化程度将腺癌分为高分化腺癌核低分化腺癌。（1）高分化腺癌：胞体较大，大小相差悬殊，呈圆形、卵圆形，形态异形不明显，胞质丰富，可含有空泡，有时空泡将细胞核挤于一侧，形成印戒样癌细胞。与鳞癌相比，核大，核畸形，核深染不明显。细胞呈腺腔样排列。（2）低分化腺癌：癌细胞多成堆、相互重叠，极性紊乱，易融合成团，胞体小，胞质少，嗜碱性，可见少量不明显的小空泡，与高分化腺癌相比，核畸形、核深染明显。细胞成团脱落，排列紧密呈桑葚样。3、未分化癌：指从形态学上难以确定其组织来源，癌细胞分化程度最低，而恶性程度最高的癌，细胞体积小，胞质也很少。一般根据癌细胞大小分为大细胞未分化癌和小细胞未分化癌。（1）大细胞未分化癌：胞体相当于外底层细胞大小，呈不规则圆形或卵圆形，胞核大、大小不一、畸形明显、染色深，胞质量中等，常嗜碱性。（2）小细胞癌：癌细胞排列紧密，常成束出现，胞体小，胞质更少，似裸核，核质比增大显著，核呈不规则圆形、瓜子形、燕麦形，核染色质粗，不均匀。注意：淋巴细胞在退化变性时，核可增大并伴有畸形，需要与小细胞癌相鉴别。鉴别要点小细胞未分化癌细胞淋巴细胞核大小不一大小不一显著大小近似，相差不大核大小比淋巴细胞大0.51倍核小，大淋巴细胞核大核畸形显著一般为圆形，退变时可见轻度畸形核染色深染，且深浅不一深染，但深浅一致核排列有镶嵌现象核可重叠，无镶嵌状胞质量极少，呈裸核样可有少量淡蓝色或淡红色胞质，少数呈裸核样4、鳞癌、腺癌及未分化癌的鉴别鉴别要点鳞癌腺癌未分化癌细胞排列多单个散在，有成群但不紧密，可有癌珠多成群，呈不规则腺腔样多成群，排列紧密，紊乱呈镶嵌样结构细胞形态畸形明显，多形性圆形、卵圆形圆形或卵圆形细胞质较多、厚实、有角化倾向较薄、透明、常含空泡、淡蓝色极少核形态畸形明显圆形或卵圆形圆形、卵圆形、带角的不规则形核染色质明显增多、深染，呈煤块状增多不明显，呈粗颗粒状，分布不均匀不均匀核仁少见，低分化可见增大而明显有时可见5、恶性肿瘤细胞与异形细胞的鉴别细胞结构恶性肿瘤细胞异性细胞核与胞质比例显著增大轻至中度增大染色质结构不规则粗颗粒或结块状，其间有透明间隙，有时呈墨水点状少数染色质结块，多呈细颗粒状，无墨水点状改变核膜明显增厚，且厚薄不均轻度增厚核大小不一，核畸形显著轻至中度核仁有时巨大达4m以上，可多个轻度增大，1-2个病理性核分裂有无胞质细胞大小不等，形态不一，胞质嗜碱染色胞质的质与量尚正常 第五节 女性生殖道细胞病理学检查女性生殖器官包括卵巢、输卵管、子宫、阴道和外阴，这些部位的上皮细胞脱落后均能进入阴道，称为生殖道脱落细胞（也称为阴道脱落细胞）一、正常生殖道上皮细胞形态学女性生殖道的上皮组织有两种。从阴道口向内，延伸至子宫颈管外口为鳞状上皮，从子宫颈管外口向内，延伸至子宫及输卵管内膜为单层柱状上皮（简称为柱状上皮）。子宫颈管外口是鳞状上皮与柱状上皮的交界处，是子宫颈癌的好发部位。女性生殖道细胞病理学检查主要是对子宫和阴道3种上皮细胞的检查，包括外阴、阴道和子宫颈阴道口的非角化鳞状上皮（nonkeratinizing squamous epithelium）、子宫颈黏膜上皮和子宫内膜上皮。这些上皮，特别是鳞状上皮和子宫内膜受激素影响。（一）鳞状上皮细胞1表层鳞状上皮细胞 ：核浆比为1:10 大的扁平多角形细胞，直径约3545m。核小，固缩深染，直径约4m,染色质致密。 核染色质可碎裂成小颗粒，核破裂或凋亡小体。胞质透明，巴氏染色呈粉红色。空气干燥涂片上，有时染成淡蓝色胞质内含深褐色小颗粒，常位于核周，偶见大的、球形的、淡褐色包涵体，称为大圆点细胞（polka-dot cells）。2中层鳞状上皮细胞：细胞层次、数量最多，比表层细胞稍小，胞质嗜碱性，有时嗜酸性。核约8m，呈球形或卵圆形，核膜边界清晰。 染色质呈细颗粒状，疏松，可见染色质小体。核浆比约1:5。若中层细胞呈船形，说明糖原沉积在细胞质，巴氏染色染成黄色，胞核被挤至细胞边缘，常见于妊娠和绝经早期。3基底层细胞：（1）副基底层细胞（外底层细胞）：直径约1230m。细胞可单个散在，呈圆形或卵圆形，胞质边界清晰，嗜碱性，偶见小空泡。成堆细胞呈镶嵌样（mosaic-like）结构。在空气干燥涂片上，胞质可呈嗜酸性，核均质化。核直径约8m，染色质细网状，疏松，偶见小核仁。胞浆浓稠，染蓝绿色；核浆比约1:2；常见于绝经后妇女和子宫颈阴道炎患者。（2）基底层细胞（内底层细胞） 涂片上罕见，仅见于较严重的萎缩和上皮高度损伤的样本中，常伴有副基底层细胞。细胞体积小，呈圆形或卵圆形，类似副基底层细胞。胞质极少，呈嗜碱性。在空气干燥涂片上，呈嗜酸性。核大小与副基底层细胞一致，染色质颗粒状，偶见圆形小核仁。需与小型癌细胞鉴别。（二）柱状上皮细胞1、子宫颈黏膜上皮细胞（子宫颈管柱状上皮细胞）：吸取法涂片保存良好的子宫颈上皮细胞少见。刮擦法涂片可见大量保存良好的子宫颈上皮细胞，呈柱状，长约20m，宽约812m。常单个或成片排列成栅栏样或蜂窝状，胞界清晰。胞质常含小空泡，分布均匀，轻度嗜碱性，含透明黏液，将核挤至一侧。核呈球形或卵圆形，大小不一，直径约8m，大者超过1516m，染色质结构疏松，有小核仁。排卵后期，核变小，直径约3m。子宫颈纤毛细胞可见纤毛和终板，核较大，深染。出现纤毛细胞代表为管状化生，有时可见退变纤毛细胞丛，类似于纤毛细胞衰变。2、子宫内膜上皮细胞：月经期，可见成片子宫内膜细胞，周围是血液和细胞碎片。包括基底层细胞和腺细胞。基底层细胞较小，常单个或成片，呈球形或卵圆形，直径约1012m，形态不规则；胞质嗜碱性或 嗜酸性，含吞噬颗粒，类似小巨噬细胞；核小，呈球形或肾形。腺细胞较大，常成堆，直径约1020m。 呈圆形或长形，胞质嗜碱性。含有空泡，大小不一，可将核挤至一边。核呈球形，直径约8m，染色质细颗粒状，有时有小核仁，一般不居中 。簇状排列的细胞呈三维立体结构。在正常情况下，月经期、月经即将来潮和月经刚净时可见子宫内膜上皮细胞。在流产后、产后、宫内节育器、用避孕药引起子宫出血时，刮取子宫内膜术后的近期，急性子宫内膜炎，子宫黏膜下肌瘤，子宫内膜息肉，子宫功能性出血，子宫内膜增殖症及子宫内膜癌时在细胞学涂片中都可出现子宫内膜上皮细胞。 脱落的子宫内膜细胞常见于在月经周期增殖期（前12天）取得的标本中。 在绝经后妇女或月经周期非增殖期的子宫颈细胞学检查中见到子宫内膜细胞应当予以重视，有可能是子宫内膜癌潜在的征兆，年龄大于40岁的妇女偶尔可见子宫内膜异常。因此，TBS（2001版）系统中，对于40岁或40岁以上的妇女，若出现剥落的子宫内膜细胞，均要求给予报告。3、输卵管内膜上皮细胞：一般不易脱落，涂片中很难见到。鉴别：鳞状上皮细胞、子宫颈管柱状上皮细胞、子宫内膜细胞。鳞状细胞的胞浆为片状，胞浆相对来说比较厚实，但是在单个的高级别病变细胞中，胞浆的厚实感并不是很强，不过胞浆比较均匀一致，一般不会出现明显的空泡。子宫颈管柱状细胞的胞浆为柱状，淡染，一头一尾，头宽尾细。子宫内膜细胞的胞浆稀少，聚合在一起形成典型的桑葚状、球状。胞浆内往往有空泡形成。鉴别技巧：正常的颈管细胞成团排列时，可见胞浆界限清晰，规则，成蜂窝状，与细胞核有时不位于同一层面。通过微调，如果能显示典型的蜂窝状结构，说明其来源于颈管腺细胞，且提示为正常。刷状缘的形成提示颈管细胞来源，但是要注意同一层次的核的排列是否在同一基线上，是提示正常，不是要考虑腺的非典型改变。核膜不规则的为鳞，规则的为腺；核染色质不均匀的为鳞，均匀的为腺；核仁不明显的为鳞，明显的为腺；核与核之间差异大的为鳞，差异小的为腺。鳞与腺的鉴别，排列方式是非常有意义的观察项目，特别是对于一些成堆成团的细胞，有时候很难看清楚单个细胞，其特征性的排列方式往往能给我们的鉴别诊断带来帮助。卷，叠，鼓。卷起来的为鳞，叠起来的为颈管，鼓起来的为内膜核与边缘平行的为鳞，垂直的为颈管腺。胞浆四周环绕的为鳞，一边甩出去的为腺。（三）其他细胞：慢性炎症者可见淋巴细胞、中性粒细胞等。月经末期可见小单个核巨噬细胞。大单个核巨噬细胞多见于月经期和慢性炎症，细胞直径约2530m，胞质嗜碱性，含细小空泡或吞噬物质，核呈球形或肾形，染色质细颗粒状，偶见核仁。二、良性病变细胞形态学（一）炎症和反应性病变1、基底层细胞增生：常因慢性炎症引起。鳞状上皮增生在组织学上主要表现为细胞数量增多、细胞层次增加，但在细胞学涂片上，无法判断基底层细胞增生，成熟上皮细胞形态正常，基底层细胞增生与癌症无关。柱状上皮细胞增生主要表现为分泌功能亢进，涂片中的细胞内含较多粘液，胞质着色浅，呈透明样。2、异常角化：是指鳞状上皮细胞的核与胞质发育失去平衡，呈现核分化正常而胞质显示过度成熟的现象。包括过度角化和角化不全。（1）过度角化：在细胞学涂片中见无核的表层鳞状细胞散在或成片出现，胞体呈多角形，胞质嗜酸性，内含核晕，形似鬼影，常见于黏膜白斑病变，偶见于角化型鳞癌。在高度角化的涂片中，还可以见到角化细胞层层环绕成团的上皮珠，成为角化珠。（2）角化不全：在细胞学涂片上，该类细胞呈小圆形或卵圆形，核固缩深染，细胞质呈嗜酸性。常见于鳞状上皮细胞内低度或高度病变。3、鳞状上皮化生：常发生于子宫颈外口的鳞状上皮和柱状上皮的交界处。柱状上皮在慢性炎症或其他因素的刺激下，转变为鳞状上皮，即鳞化（squamous metaplasia）。不成熟的鳞化细胞残留着柱状细胞特征，胞体呈多角形，胞质中可见小空泡，胞核呈圆形或椭圆形，可见小核仁。 在非典型鳞化时，成堆上皮细胞可出现胞体和胞核增大且大小不一，核染色质呈粗颗粒状，可见明显核仁，还可见双核、多核现象。4、修复细胞：在细胞学涂片上，典型的修复细胞常成堆出现，以单层片状排列为主。细胞大小不一，偶见畸形，如长形。胞质内有空泡，核大小不一，深染，含有1至多个大小不一的核仁，可见有丝分裂。与高度鳞状上皮内病变和子宫颈腺癌细胞形态类似，是造成细胞学假阳性和假阴性的最常见原因。鉴别要点：修复细胞，核染色质呈细颗粒状，分布均匀，细胞常为平铺的单层细胞，伴清楚的细胞边界，核极向一致，流水状核极向，和一些高级别病变或癌的合胞体表现不同。 （二）女性生殖道炎症1、子宫颈和阴道的急性炎症、慢性炎症：急性炎症时，涂片外观很“脏”，多因炎症渗出物所致。炎性渗出物由中性粒细胞、坏死细胞、细胞碎片、成堆细菌和新鲜血液组成。上皮细胞多为坏死核退变。慢性炎症较常见，上皮细胞呈特殊的形态学变化，如鳞化和修复，背景常见淋巴细胞，偶见浆细胞、巨噬细胞等。2、萎缩性阴道炎：见于绝经后的老年女性或卵巢切除后的女性。由于雌激素水平明显低落，上皮细胞增生性差，涂片上以底层萎缩型上皮细胞为主，可占全部细胞的2/3以上。胞体较正常底层细胞小，胞质变薄，核固缩、深染，部分细胞质呈嗜酸性，类似角化不全细胞。又可因炎症导致细胞核肿胀、碎裂及溶解，形成核大小不等、染色深浅不一的细胞学图像。白细胞、杂菌较多，阴道杆菌和表层细胞少见。3、滴虫性阴道炎：细胞学涂片背景显浑浊，常伴有大量白细胞、吞噬细胞。可见较多各层退变和炎性变细胞，细胞边界不清，胞质中出现小空泡，核可增大，一般为正常核的12倍。找到阴道毛滴虫即可确诊。4、霉菌性阴道炎：以找到假菌丝和孢子为诊断依据。假菌丝可将鳞状上皮细胞串起，形成串钱样。（三）宫颈人乳头瘤病毒感染细胞学改变宫颈的人乳头瘤病毒（HPV）感染为较常见的性传播疾病。其中HPV-16和HPV-18型与宫颈癌的发生有密切关系。涂片中常见一下三种上皮细胞。1、空穴细胞（koilocytosis）：也称挖空细胞。其主要特征为中、表层鳞状上皮细胞体积稍大，单核或多核，核增大且核形多不规则，核膜清楚，染色质致密、轻中度深染，常不见核仁。核周的胞质受色极浅或呈空泡样，边缘不整齐。外层胞质受色不定，可呈嗜双色性。见到挖空细胞，最准确的报告方式是低度鳞状上皮细胞内病变（LSIL）。诊断要点：核周空晕：透亮，不规则，宽幅。核的异形。周边浓集的胞浆2、角化不良细胞：胞质有角化，染成橘黄色或红色。细胞可呈卵圆形、不规则形，核稍大且固缩深染。3、湿疣外底层细胞：多为化生型外底层细胞，常有12个深染的胞核，染色质结构模糊，胞核正常或稍大，核周可有窄空晕，胞质可呈嗜多色性。只有高危型HPV持续性感染才是宫颈癌发生的致病因素。高危型HPV与LS