EVL治疗及存在的问题和展望PPT参考幻灯片

EVL治疗及存在的问题和展望,1,前言,食管胃底静脉曲张（EV、GV）破裂出血是肝硬化门脉高压症患者的严重并发症之一，死亡率高。目前虽然对EV、GV治疗取得了显著的疗效。但仍不十分满意，关于治疗方法的选择仍是医学研究探索的热点。,2,治疗方法,外科治疗经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）止血药物内镜下EV硬化治疗（EIS）食管静脉曲张结扎治疗（EVL）胃冠状静脉、胃短静脉栓塞粘膜层加固治疗部分脾动脉栓塞,3,EVL治疗方法,一般结扎法密集结扎法套扎硬化：EVL+EISEIS+EVL,4,结扎器材,单环结扎器连环结扎器（五环、六环、八环、十环）最常用的五环及六环结扎器,5,DEVL治疗方法,先于胃底将内镜镜头反转结扎胃底曲张静脉，有活动出血时，先结扎出血部位，然后自齿状线依次结扎EV，中度以上的EV每条曲张静脉结扎46个点，两个结扎点相距34cm，而自下而上呈螺旋式向上结扎。,6,治疗方法,多采用一般结扎法，1次结扎56个点。北京、上海等地医院密集结扎法，首次结扎821个点，平均11.23个点。我院对128例中度以上EV患者DVEL，首次结扎1524个点，平均18.9个点。两次间隔4周，第二次结扎1012个点。,7,先行一般结扎法，然后在两个结扎静脉球中间行血管内硬化剂注射。先行硬化治疗，而后在两个硬化治疗点之间行结扎治疗，均可成功。,EVL+EIS治疗（适合应用一般法）,8,EVL治疗效果,9,单纯EVL,国内外已经大量临床资料业已证实EVL的疗效是肯定的，EVL不仅止血成功率高，与EIS无显著差异（p0.05），而且静脉曲张消失快、并发症少。,10,EVL治疗的机理是：,硅橡胶圈结扎的局部曲张静脉血流被阻断造成缺血性坏死，形成急性无菌性炎症、浅溃疡以及微小疤痕形成导致曲张静脉闭塞。,11,密集结扎法疗效,日本梅原氏报道DEVL，对9例累积EV患者平均19.9个点，首次结扎平均14.7个点，与Stiegmann方法，平均累积结扎9.6个点，首次平均5.7个点，治疗结束后1个月复查胃镜，密集结扎组EV完全消失，而一般法仅33.3%EV消失，两组无严重并发症。,12,DEVL疗效,于中麟教授对22例EV患者采用DEVL，第一次结扎821个点，平均11.32个点，第1次DEVL后EV消失率为50%。,13,结扎法疗效,作者对128例EV患者行密集结扎，首次结扎1624个点，平均18.9个点，两次治疗后EV消失率96.9%。一般法156例两次EV消失率64.7%有非常显著差异，与国内外报道相一致。,14,EVL+粘膜层加固治疗,粘膜层加固治疗多于曲张静脉消失后半月至1个月内开始进行加固治疗。一次治疗硬化剂量不易过多，防止引起食管疤痕性狭窄，两次注射间隔1015天，一般3次为宜。最好在超声微探头引导下，明确部位，再注射硬化剂，以提高疗效。,15,方法,贲门齿状线上2cm开始，按原EV顺时针方向进行。粘膜下注射5%鱼肝油酸钠或1%乙氧硬化醇。每3cm注射1个点，每点注射0.5ml1ml。重点为下段710cm以内，上下左右要错开。每次注射1520点为宜，总注射量1520ml，,16,粘膜层加固治疗,我院对103例EVL治疗后EV消失的患者行粘膜层加固治疗。经5年随访只有9例（8.7%）EV复发。非加固治疗组却有22.8%（23/101）EV消失后再通，两组差异非常显著。,17,18,19,患者梁XX,肝炎性肝硬化并食管静脉曲张重度,20,患者梁XX,肝炎性肝硬化并食管静脉曲张重度,21,第一次密集结扎治疗,1次结扎24个点,22,术后4周,复查胃镜,曲张静脉基本消失,23,术后4周行第二次结扎治疗,24,第二次结扎术后4周,复查胃镜,25,患者张XX肝硬化并食管静脉曲张,活动性出血.,26,超声内镜检查可见数条静脉曲张,27,内镜下急症密集结扎后,出血停止,28,4周后静脉曲张消失,行粘膜加固治疗,29,患者XXX,肝炎性肝硬化并食管静脉曲张重度,30,一般结扎治疗后4周,曲张静脉减轻,31,一般结扎3次治疗后,可见散在静脉曲张,32,第五次一般结扎治疗后4周,33,患者XX,食管静脉曲张重度,行密集结扎治疗,34,第二次结扎治疗,35,第二次术后2周复查,曲张静脉基本消失,36,第二次结扎术后4周,见孤立静脉球,37,行加固治疗后,孤立曲张静脉消失,38,超声内镜检查示食管静脉曲张消失,39,胃底静脉曲张重度,40,EVL胃冠状静脉栓塞治疗,本文对32例食管胃底静脉曲张重度患者行胃冠状静脉栓塞。造影发现胃左静脉肾静脉分流26例，6例显示轻度扩张的食道静脉。胃冠状静脉超选择插管全部成功，弹簧纲圈+无水乙醇栓塞曲张静脉。胃短静脉超选择插管成功率92%。,41,胃冠状、胃短静脉栓塞治疗疗效,随访311个月复查胃镜。术后13个月，显示GV完全消失者21例，明显改善者8例。随访期间再次出现消化道出血者1例，占3.5%。胃镜检查显示GV明显改善，但伴广泛性胃粘膜糜烂，考虑为门静脉高压性胃粘膜病变，给予制酸、胃粘膜保护剂等处理出血停止。,42,电子胃镜显示胃底曲张静脉,43,胃冠状静脉起自门静脉主干和脾静脉,44,胃冠状静脉栓塞后造影显示多支胃短静脉，并显示与胃肾静脉相通,45,栓塞术后：胃冠状静脉和胃短静脉不再显示，胃肾分流消失,46,47,48,49,50,EVL+部分脾动脉栓塞,对106例PSE后门静脉、脾静脉血管直径、脾脏体积较治疗前均有明显缩小，平均血流量明显减少，术后白细胞、血小板计数明显增加，接近正常水平，内镜下食管胃底静脉曲张均有不同程度减轻。,51,图4PSE前后门静脉系参数比较,52,53,部分脾动脉栓塞治疗前后对比,54,部分脾动脉栓塞治疗前后对比,55,非出血EV行EVL治疗,59例EV（中度以上）伴有明显红色征，无出血者，进行密集结扎及粘膜层加固治疗经过5年随访无1例出血。而对照组54例有19例（35.2%）出现出血，差异非常显著p0.01。,56,EVL治疗存在的问题,与EIS相比消失后EV再通率、再出血发生率高。治疗2周内的脱痂期再出血发生率比较高。对GV的破裂出血疗效不满意，可反复出血。慢性肝病、肝功能障碍、门脉高压症继续增高，脾功能亢进不能缓解。结扎器价格昂贵，影响密集结扎法的广泛普及。,57,EVL治疗存在的问题,EV消失后静脉曲张再通率、再出血发生率高。日本富山大学坂等报告对EV的EVL治疗与EIS治疗后的复发率进行对比。EVL1、3、5年的复发率分别为15.2%、59.7%、59.7%；EIS为10.3%、37.4%、37.4%。,58,EVL治疗存在的问题,我院对568例EV的患者进行结扎治疗。EVL，5年消失的EV再出现率为22.8%；EIS，消失EV再出现率12.2。EVLEIS，血管再现率12.0%与EIS治疗无显著差异。,59,EVL治疗存在的问题,EVL治疗后的脱痂期再出血发生率比较高，国内报告EVL治疗2周内11.2%出血，而且凶险死亡率高，易造成医疗纠纷，影响基层医院广泛开展。,60,今后展望,61,食管下段解剖有四层组成,上皮内静脉上皮下静脉丛粘膜深静脉外膜静脉，也称食管旁静脉（PV）,62,粘膜层加固治疗,门脉高压的持续存在，可通过交通静脉使食管旁静脉扩张、增大，大的PV的存在可能是EIS和EVL术后消失的静脉曲张复发及再出血发生率高的原因。,63,粘膜层加固治疗,单纯EVL治疗不论一般法还是密集结扎法治疗EV消失后必须加固治疗，使PV的交通静脉支注入硬化剂，造成局部粘膜层及粘膜下层形成微小疤痕，预防消失的EV再通，以提高EVL长期疗效。,64,食管胃底静脉分为三区,胃底区（I区）胃食管连接部及其上方2.5cm的贲门食管区（II区）食管上区（III区）其中II区的粘膜固有层深静脉特别丰富，故无论何种内镜下治疗方法，皆应可能使II区的深静脉闭塞,65,胃底静脉曲张破裂出血治疗,应采取组织黏合剂胃冠状静脉、胃短静脉栓塞或套扎硬化联合治疗比较好。胃冠静脉栓塞治疗可使胃底曲张静脉消失快，预防再出血。,66,EVL术后出血的预防,预防术中及术后脱痂期出血是EVL成功的关键手术操作动作轻柔，结扎应避开溃疡面，吸引器负压不宜过大静脉球结扎成功后，注气注水将结扎静脉球轻轻推出内套管,67,EVL术后出血的预防,结扎脱痂期饮食卫生监督非常重要；严格流质或无渣半流，禁生硬粗糙过烫的食物；加服粘膜保护剂及消炎药物促进糜烂溃疡愈合；口服肠道润滑剂，防止大便秘结引起出血；脱痂期多注意卧床休息避免剧烈活动。,68,脾功能亢进明显的患者应加部分脾动脉栓塞治疗，不但能缓解脾功能亢进引起的白血球及血小板低、贫血等并发症，同时还能降低门静脉高压对EVL长期疗效有重要价