帕 金 森 病PPT参考幻灯片

帕金森病(Parkinsonsdisease),温州医学院附属第一医院神经科陈昆明,帕金森病的概念,帕金森病(Parkinsonsdisease,PD)又名震颤麻痹(paralysisagitans)。本病由Parkinson(1817)首先描述。,ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY.(ParalysisAgitans.),MonographbyJamesParkinson1817,帕金森病的临床特点,主要表现：静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态异常,流行病学,PD在60岁以上人群中患病率为1000/10万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大是一种常见的中老年人神经系统变性疾病,病因及发病机制,本病病因迄今未明-原发性PD(idiopathicParkinsonsdisease)。发病机制十分复杂，可能与下列因素有关：,病因及发病机制,1年龄老化黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体DA递质随年龄增长逐年减少。但老年人发病者仅是少数，因此，只是PD发病的促发因素。,病因及发病机制,2环境因素80年代初美国加州一些吸毒者因误用一种吡啶类衍生物，1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氢吡啶(MPTP)给猴注射后出现酷似人类原发性PD的病理变化、行为症状、生化改变和药物治疗反应。MPTP在脑内通过一系列的生化反应，导致DA能神经元变性。环境中与MPTP分子结构类似的工农业毒素可能是PD病因之一,病因及发病机制,3遗传因素PD在一些家族中呈聚集现象约10%的PD患者有家族史，呈不完全外显率常染色体显性遗传细胞色素P4502D6基因可能是PD易感基因之一少数家族性PD与a-突触核蛋白(a-synuclein)基因、Parkin基因突变密切相关,病理,主要病理改变是含色素的黑质致密部DA能神经元变性、缺失出现症状时DA能神经元常丢失50%以上，症状明显时神经元丢失严重，残留者变性，黑色素减少,病理改变,病理,胞浆内出现特征性嗜酸性包涵体-Lewy小体，a-突触核蛋白基因是Lewy小体中重要成分类似改变也见于蓝斑、中缝核、迷走神经背核等，程度较轻,病理特点,总之，典型病理特点是：进行性黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神经元大量丧失(50%70%)路易(Lewy)小体有a-突触核蛋白沉积,病理改变,a.黑质萎缩b.与正常对照比较,Parkinson病a.黑质致密部Lewy体，H非对称性纹状体或丘脑代谢轻度增高,占15.15%;非对称性大脑各叶代谢下降,其中以颞叶(51.52%)、额叶(39.39%)、海马(45.46%)为著;非对称性额叶、颞叶、海马代谢轻度增高占9.09%。4。在除外脑内结构特异性损害基础上,18FFDGPET发现单侧或不对称性双侧黑质、纹状体、丘脑代谢减低或轻度增高有助PD的早期诊断。,中华核医学杂志2002年2月第22卷第1期,帕金森病脑18FFDGPET显像,目前的研究发现应用一种18F-氟多巴的试剂注入人体，再经PET扫描，可以确诊早期PD病人。因为18F-氟多巴是L-dopa的同类化合物，能透过血脑屏障被黑质纹状体神经元摄取，其摄取量可反映突触前多巴脱羧酶的活性，从而间接反映黑质多巴胺神经元数目和病情的严重度。一些研究表明PD病人的纹状体区的18F-氟多巴的积聚明显较正常人低，偏侧PD病人症状对侧的壳核只有正常值的57%-80%。但该项检查非常昂贵，目前临床上基本不用该检查来诊断帕金森病。,帕金森病脑18FFDGPET显像,帕金森病MRI白质高信号研究,图1.PD患者,女性,64岁,病程4年,Hoehn,图3.PD患者,女性,76岁,病程7年,Hoehn图4.PD患者,男性,70岁,病程3.5年,Hoehn2）初始症状以步态损害(碎步、宽基步)为主;3）临床少见的齿轮样强直和静止性震颤体征;4）有锥体束征，小便失禁和痴呆;5）左旋多巴疗效欠佳;6）排除能引起PD的退行性疾病;7）影像学检查有弥漫性皮质下白质,特别是额前部的白质脑病。,帕金森病疾病临床分期,Hoehn-Yahr疾病分期评分I期：单侧受影响II期：双侧受影响但无姿势平衡障碍III期：出现姿势平衡障碍IV期：日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行一定活动V期：生活完全不能自理，必须卧床,帕金森病治疗原理,治愈性治疗：修复神经损伤和恢复神经递质传递功能，达到治愈疾病的目的保护性治疗：阻断和干扰病因或和病理因素对多巴胺神经元的损伤对症治疗：通过补充外源性多巴或影响多巴胺代谢或信号传递，改善临床症状和体征外科治疗：纠正基底节神经冲动信号传递的不平衡或补充和修复已损害的多巴胺神经元康复治疗：增强体能和日常生活能力,治疗目的,缓解症状和生活残疾避免、推迟或减轻药物治疗并发症/不良反应神经保护性治疗，减缓或阻断神经变性过程,药物治疗,PD仍以药物治疗为主疾病早期无须特殊治疗，鼓励患者多主动运动若疾病影响患者日常生活和工作能力，则需药物治疗,药物治疗,原理：恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。包括抗胆碱能药、多种改善DA递质功能药物药物治疗只能改善症状，不能阻止病情发展，需终生服用,药物治疗,图1PD的治疗策略,图1PD的治疗策略,PD的治疗策略,帕金森病对症治疗：抗胆碱能药物,震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动迟缓疗效较差。常用：安坦(artane)：12mg，3次/d口服副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用,药物治疗-多巴胺的合成和代谢,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,机制：补充外源性多巴胺前体左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物-“金标准”,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,作用：对各期病人均有效，对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效药物：左旋多巴+苄丝肼=美多芭、HBS控释剂、美多芭快左旋多巴+卡比多巴=帕金宁、息宁,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,治疗原则从小剂量开始，缓慢递增剂量。剂量应个体化，根据患者年龄、症状类型、严重程度、就业情况、经济承受能力等选择药物饭前或后1小时服用,帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,剂型：普通剂型：美多芭控释剂：HBS、息宁(Sinemet)弥散型制剂或水剂：美多芭快,左旋多巴和存活率,流行病学研究显示，长期左旋多巴治疗显著延长PD患者的寿命期望值自左旋多巴应用后，PD患者寿命期望值增加了一倍(从10年到平均20年),帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂,副作用：消化道症状体位性低血压、心律失常幻觉、焦虑、错乱剂未现象、开-关现象和异动症等并发症,您将如何选择？,早还是晚使用左旋多巴？,并发症的出现,生活质量,延迟使用左旋多巴可能的不利,较差的生活质量活动能力下降(因跌倒和受伤)较早失去工作能力可能增加死亡率药物反应及疗效减低,左旋多巴与药物引起的并发症,药效,并发症,病程,5-10年,剂未现象,开关现象,异动症,僵住现象,DA储存,2.0,1.37,认知功能障碍,1.47,药物治疗并发症分类,运动症状波动(MotorFluctuations)剂末效应(Wearing-off)：疗效减退“开-关”现象(On-off)：症状在突然缓解与加重中波动僵住(Freezing),运动症状波动发生机制,药物治疗并发症分类,异动症(Dyskinesia)关期肌张力不全(Early-morningdystonia)峰期不自主舞蹈样运动(Peak-dosedyskinesia)剂初和剂未期异动症(Onsetandend-of-dosedyskinesia),异动症的分类,异动症的特征,Priming(诱导)大剂量短期使用左旋多巴大剂量短效受体激动剂一旦发生可持续很长时间常从下肢开始，发展至上肢、颈部和躯干常可因紧张、压力、活动及运动诱发,左旋多巴治疗并发症发生机制,进行性大量多巴胺神经元变性死亡,病人用药举例,35岁男性，出现左手静止性震颤伴动作慢1年；叔叔年轻时有类似病史。(先用激动剂，再用美多芭，对其应非常敏感)55岁男性，作家，出现左侧肢体震颤、动作慢2年，近1年右上肢亦出现明显震颤。(应用美多芭)67岁女性，患PD3年半，一直使用受体激动剂治疗，有一定的疗效，但近半年出现走路不稳。(可使用美多芭),病人用药举例,66岁男性，患PD5年半，一直使用左旋多巴治疗有较好疗效，每日服3次，每次250mg美多芭；但近半年药物有效时间由每次可控制4.5小时减少到3-3.5小时。(应用美多芭缓释剂)69岁男性，患PD9年半，曾使用过激动剂，左旋多巴等制剂，治疗有效，现每日服4次息宁，每次250mg；但近2月服药后23小时左右出现异动症。(应将缓释剂改为普通制剂),手术治疗,早期药物治疗显效,而长期治疗疗效明显减退,同时出现异动症者并药物治疗难以改善者可考虑手术治疗。需强调的是手术仅是改善症状,而不能根治疾病,术后仍需应用药物治疗,但可减少剂量。手术须严格掌握适应证,非原发性PD的帕金森叠加综合征患者是手术的禁忌证。,手术治疗,对处于早期PD、药物治疗显效的患者,不宜手术治疗。手术对肢体震颤和(或)肌强直有较好疗效,但对躯体性中轴症状,如姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效。手术方法主要有神经核毁损术和脑深部电刺激术(DBS),DBS因其相对无创、安全和可调控性而作为主要选择。手术靶点包括苍白球内侧部，丘脑腹中间核和丘脑底核,其中丘脑底核DBS对震颤、强直、运动迟缓和异动症的治疗效果最为显著。,DBS系统简介,神经刺激器,脑起博器导线,神经测试刺激器医师程序调整器,治疗控制器,控制磁铁,总结,PD的治疗没有绝对的固定模式