医院管理制度医疗分册.doc

目 录第一篇 工作职责5第一章 各质量相关委员会（小组）工作职责6医疗质量与安全管理委员会工作职责7医学伦理委员会工作职责9药事管理与药物治疗学委员会工作职责11病案管理委员会工作职责12输血管理委员会工作职责13科室质量与安全管理小组工作职责14第二章 岗位工作职责15大科（二级学科）主任工作职责16亚专业（三级学科）科主任工作职责17医疗组长工作职责18总住院医师工作职责19主任（副主任）医师工作职责20主治医师工作职责21住院医师工作职责22第二篇 医疗质量与安全管理制度24第一章 患者安全25查对制度26患者身份识别制度及流程33医嘱制度与执行流程35紧急情况下口头医嘱制度与执行流程37临床危急值报告制度及流程38围手术期管理制度44手术部位识别标示制度50手术部位标示流程52手术安全核查制度53手术风险评估制度55手术风险评估流程56医疗安全（不良）事件报告制度57医患沟通“五谈话一教育”制度61患者知情同意制度63患者参与医疗安全活动的规定66保护患者隐私权制度和措施68患者就诊保护性医疗制度72陪检制度74第二章 医疗质量管理与持续改进75医疗质量管理和持续改进实施方案76三基三严培训与考核制度79首诊负责制80三级医师负责制81科室人员紧急替代制度82入院制度83床位调配及跨病区收治患者管理制度84三级医师查房制度86值班与交接班制度88术前讨论制度90急症手术管理制度93重大手术报告审批制度95非计划再次手术上报及监管制度99疑难危重病例讨论制度93危重患者抢救制度95危重患者协调管理制度97患者病情评估制度99住院时间超过三十天患者管理与评价制度100院内会诊制度102关于邀请外院医师来院会诊的管理规定105医师外出会诊管理办法107死亡病例讨论制度109死亡病例报告制度110转科制度111转院制度112双向转诊管理制度113患者出院、随访及复诊预约制度116入院、转科、出院、转院服务流程118临床输血管理办法121临床用血审核制度131关于规范检查申请单、检查报告单的规定134医技科室与临床科室沟通制度135医技科室与临床科室协调会议制度137手术分级管理办法139有创诊疗操作管理制度145高风险诊疗操作的资格许可授权制度147麻醉医师资格分级授权管理制度150介入诊疗人员资质及授权管理制度152医疗技术临床应用管理制度156新技术、新项目准入管理制度160新技术及疑难、危重抢救成功病例评选暂行规定167诊疗项目终止、评估与重新开展制度171医疗技术损害处置预案173单病种质量管理制度175临床路径管理工作制度177缩短患者平均住院日制度180缩短择期手术患者术前平均住院日制度183开展“周末及节假日”手术的规定184传染病疫情登记和报告制度185传染病预检分诊制度186进修医师管理暂行规定188进修医师请假制度191医疗技术人员外出进修学习管理办法192对外出具医学证明制度193第三章 病案（历）管理194关于加强病案质量管理的规定195关于进一步加强病案管理的通知198住院运行病历全程质量监控、评价、反馈制度200病历书写基本规范实施细则203住院病历质量检查评分标准206出院病历排列顺序227病案对外开放服务规定229第四章 药事管理231药品引进与淘汰审批制度232基本药物管理办法241处方管理办法（修订版）243处方评价制度（试行）248专项处方点评制度（试行）253抗菌药物处方专项点评制度258第五章 医患纠纷防范与管理260医疗事故争议防范处理预案261院内医患纠纷处理程序及预警方案269关于医疗事故和纠纷的防范与处理规定274医疗事故处理条例节选内容277院内医患纠纷处理程序及预警方案281医患矛盾处理流程图286医院投诉管理办法（试行）288第一篇 工作职责第一章 各质量相关委员会（小组）工作职责医疗质量与安全管理委员会工作职责一、根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。二、履行指导、检查、考核、评价和监督职能。对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。建立工作记录。检查、评估内容包括：（一）医院各项医疗质量与安全管理制度、诊疗规范的执行情况。（二）科室质量管理情况：科室质量管理措施、管理活动的记录、“三基三严”培训与考核情况、医患纠纷与事故防范措施等。（三）单病种质量控制及临床路径指标完成情况，了解住院病人的住院费用构成。（四）药物应用、辅助检查是否合理。（五）危重病例抢救情况：危重病例讨论登记，交接班情况（值班交接、危重患者交接登记和记录等）。（六）疑难病例的诊治情况：讨论登记、记录等。（七）病案质量检查：病历书写情况、各级医师签名、三级医师查房记录、病例讨论、病程记录、术前讨论、抢救记录、手术协议书、手术记录等。（八）召集科室人员座谈，听取其对科室质量与安全建设的意见。三、定期分析医疗质量评价工作的结果。运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控。根据检查结果和统计室、质控科的统计报告，每年进行一次医疗质量与安全管理优秀科室、科室领导和先进个人评选活动，奖励情况存入人事档案。四、指导各科室质量与安全管理小组完善科室相关管理制度，开展教育，提高医务人员的质量与安全意识，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。五、建立并完善多部门质量管理协调机制。医学伦理委员会工作职责一、主任委员职责1、在院长的领导下，行使伦理委员会主任的职责；2、有权对伦理委员会成员进行推荐及任免；3、制定或修改伦理委员会章程；4、审核并签署评审意见5、主持伦理委员会每月例会及其他会议；6、积极参与医院医学伦理道德建设；7、负责伦理委员会有关培训和继续教育，积极促进医学伦理学之间的工作，并加强本领域的国际交流。二、副主任委员职责1、协助伦理委员会主任做好各项工作；2、负责安排伦理委员会各委员的培训及继续教育；3、指导伦理委员会秘书做好档案管理工作及其他日常工作；4、伦理委员会主任不在时，由副主任代行主任职责。三、委员职责1、对提交审查的研究项目进行充分审查，参加伦理委员会会议并对研究项目进行讨论和评价；2、对伦理委员会记录进行保密；3、积极参加生物医学研究伦理学和生物研究的继续教育。四、秘书职责1、负责伦理委员会的日常管理工作，并向主任委员报告；2、负责受理伦理审查申请材料，告知申请材料需补充的缺项；3、定期组织伦理委员会会议，一般每月安排1次伦理委员会会议，根据情况，必要时可增加会议次数；4、根据安排的会议日程通知伦理委员会委员参加会议，在会议前将审查材料提交论理委员会委员预审；5、负责安排会议日程以及会议记录；6、根据审查结果准备评审意见，提交主任委员审核签发，及时将审查决定传达给申请人；7、对所有批准的研究项目组织合适的跟踪审查，包括修正方案审查，不良事件报告审查等；8、负责安排伦理委员会与申请者、委员、受试者之间的联系；9、负责起草伦理委员会年度工作总结，提交主任委员审定；10、负责伦理委员会经费管理工作；11、就伦理委员会相关工作为主任委员提供必要的管理支持；12、负责伦理委员会文件档案的管理和归档。药事管理与药物治疗学委员会工作职责药事管理与药物治疗学委员会是协调、指导医院药品科学管理，合理用药的职能机构。具体职责为：一、 贯彻执行药品管理法、医疗机构药事管理规定医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；二、建立药品遴选制度，审核我院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业、申报医院制剂及新药上市后临床观察的申请等事宜；三、组织制定并维护我院药品处方集和基本用药供应目录；四、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理，发现问题及时纠正；五、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识；六、组织药学教育、培训和监督；七、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；八、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询与指导；九、讨论和研究临床医疗、预防用药的重大问题，为医院决策提供药学技术支持；十、提出与药事管理有关的奖惩事项的建议。病案管理委员会工作职责一、在业务院长领导下，全面负责医院门急诊病历、住院病案资料的管理工作。二、制定、修订有关病案管理的规章制度，监督病案管理制度的实施。三、负责病案表格的管理，审核及批准新制定的病案表格四、组织病案书写、评分标准及管理等有关事项的教育培训。五、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。六、落实病案质量与考核及奖惩挂钩，查到乙级和丙级病案要由病案管理委员会复审通过方可生效，对有关人员进行教育或给予适当处罚。七、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。八、定期向院领导汇报病案委员会工作及病案质量情况。输血管理委员会工作职责一、认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；二、评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；三、定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；四、分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；五、指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；六、承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。科室质量与安全管理小组工作职责科室管理是医疗质量与安全管理的关键环节。由科主任担任质量与安全管理小组组长，小组成员3 5人，其中一名为护士长。对本科室的医疗质量与安全进行全面监控，其工作职责为：一、贯彻落实国家法律、法规，及医院规章制度、诊疗常规。二、制定本科室医疗质量与安全管理制度并监督落实。三、制定本科室相关病种质量控制标准及手术分级管理办法。四、委派专人监督、检查本科室病案质量。五、制定本科室“三基三严”培训与考核方案。六、定期对本科室医疗质量与安全管理问题进行检查，对违反相关制度的责任人进行教育和处理。第二章 岗位工作职责大科（二级学科）主任工作职责一、在院长及有关职能部门的领导下，负责全科医疗、教学、科研及行政事务工作。二、指导、督促各亚专业科室工作和医院各项规章制度的执行，及时完成医院下达的指令性任务。三、贯彻上级指示，主持所辖专业科室科主任会议，协调、指导各专业科室间的工作、协助处理涉及多环节引起的投诉。四、协助医院对所辖专业科室工作及亚专业科(三级学科)主任实施考核。五、提高全科整体水平，积极开展新技术、新项目，加强学科带头人及中青年技术骨干的培养。六、组织本科(二级学科)内危重、疑难病例的会诊及抢救工作。七、指导或协调本科各专业科室进修与实习医师的安排、教学及考核工作。亚专业（三级学科）科主任工作职责一、全面负责本科室各项工作，承担相应管理职责与风险，主持制定科室各医疗组绩效考核和奖金分配方案。二、建立和完善科室各项规章制度、技术操作规范，定期检查、监督，规范科室各项工作。三、协调、指导各医疗组业务工作，必要时参与制定、修改各医疗组诊疗方案。根据科室工作和人员培养需要对各医疗组成员进行调整。四、制定本科室各医疗组的具体管理考核办法，严格执行医疗质量与安全相关管理制度；加强手术、介入等各种有创检查和治疗的管理，确保临床诊疗工作的质量。五、提高服务水平，使收治患者得到最满意的医疗服务。六、加强科室管理，充分调动工作人员积极性，保证医院及科室各项工作顺利开展。七、保持联络通畅，确保与医院、科室在必要时的有效沟通。八、科主任日常医疗工作向分管院长和医务处长负责。九、副主任协助主任工作，其工作由主任负责安排。主任不在期间，应指定一名副主任履行相应职责。医疗组长工作职责一、在科主任领导下，全面负责本医疗组的医疗工作，其工作及时向科主任报告。二、合理安排医疗组人员的工作岗位，明确各岗位职责与任务，保证医疗组人员无缺岗现象。三、督查本医疗组各级医生履行职责，规范行医，按照国家及医院要求完成各项医疗操作和记录。四、组织制定本医疗组所辖患者的治疗方案并实施，在医疗过程中进行全程监督和指导。五、确定本医疗组中需进行科内讨论或会诊的病例，并向科主任汇报，经同意后实施。六、督促本医疗组人员与患者和（或）家属进行沟通，保障患者安全。七、医疗组工作中遇到无法独立解决的问题时应及时向科主任汇报。八、保持联络通畅，确保与医院、科室在必要时的有效沟通。总住院医师工作职责一、总住院医师实行24小时负责制，连续任职时间应在6个月以上。二、在科主任领导下做好门诊、病房各项日常医疗业务管理工作。三、协助科主任检查、督促各项医疗规章制度、诊疗规范的落实，保证医疗服务质量，防止差错事故发生。四、负责本科室（专业）一线听班；负责全院本专业急症会诊，并按医院规定时间到位。五、总住院医师值班期间不得擅自离开岗位。六、总住院医师值班期间应保持联络通畅，确保与医院、科室在必要时的有效沟通。如有需要，应在医院规定时间内到达现场开展工作。主任（副主任）医师工作职责一、参与组织制定本科室质量安全管理方案、各项规章制度和诊疗常规。协助医疗组长制定所在医疗组的各项诊疗方案。二、指导下级医师工作，督促、检查下级医师执行各项规章制度和诊疗常规。三、对新入院的普通病人应在72小时内进行首次查房；对危重病人至少每日查房1次；当患者病情变化时应随时进行查房；每周至少组织所在医疗组查房1次。四、查房内容除常规询问病史和进行体格检查之外，普通病人应确定：诊断及诊断依据；鉴别诊断；治疗原则。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的检查、诊断思路和方法；拟定相应的诊疗措施。危重病人应分析：当前主要问题；解决方法。此外，查房还应包含一定的教学内容。五、建议医疗组长或科主任组织疑难病例讨论或院内会诊，必要时向医务处申请进行院级会诊、联系外院会诊或远程会诊。六、指导监督下级医师合理应用药物及辅助检查。七、亲自参与三级以上（含三级）手术或主要诊疗方案的制定；组织术前讨论；进行重大手术或特殊治疗时，应亲自与患者和（或）家属沟通；手术后应亲自（特殊情况下由第一助手）在规定时间内完成手术记录。八、审核下级医师审查后的转科、出院病历。九、保持联络通畅，确保与医院、科室在必要时的有效沟通。主治医师工作职责一、对下级医师医嘱进行审核，指导下级医师进行医疗活动。二、对新入院的普通病人应在48小时内进行首次查房。除对病史和体格检查的补充之外，查房内容应包含：诊断及诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。三、对新入院的急危重症患者应立即进行诊查和处置，并及时向上级医师汇报。四、检查、修改和确认下级医师书写的病历，确保病案质量。五、疑难或涉及多学科的患者应及时向上级医师及医疗组长汇报。六、每天带领或参加所在医疗组查房，每天下午下班前带领下级医师进行“晚间查房”。七、认真落实上级医师医嘱，不得在医疗活动中擅自更改上级医师的医嘱；需更改上级医师医嘱时，应征得上级医师或医疗组长同意。八、进行手术和介入治疗等有创操作前，应亲自查看病人，完善手术前各项准备工作，协助上级医师或医疗组长制定严密的手术方案；手术后按时完成术后首次病程记录，在规定时间内完成手术记录。住院医师工作职责一、在上级医师和总住院医师指导下开展工作，严格按照住院医师规范化培训要求，完成规定数量病人的诊疗工作和住院医师各阶段培训任务。二、病人入院后要及时进行病情检查并做出初步处理，急危重症患者应立刻进行处置并向上级医师报告；当天完成常规检查项目及其它辅助检查申请单的填写。 三、按本专业诊疗常规制定初步诊疗方案，在规定时间内完成病历书写（入院后24小时内完成入院记录，患者入院8小时内完成首次病程记录）；病历书写真实、完整、规范，不得缺项。四、每天上、下午至少分别巡诊所辖患者一次，危重患者应根据病情进行多次巡诊；下午下班前应参加“晚间查房”；下班前要做好交接工作，对需要特殊观察的危重病人除做好书面交接外，还应向值班医师进行床边重点交接。五、掌握所辖病人每日病情变化，出现特殊情况时应及时向上级医师汇报；按规定时间和要求完成病程记录及各种诊治记录的书写。六、认真落实上级医师医嘱，不得擅自改动上级医师的医嘱，需更改医嘱时，应向相应上级医师或医疗组长汇报，并征得同意。七、病人出院时，应完善住院病历，并向患者和（或）家属交代出院注意事项及复诊、随访等相关事宜。八、负责所辖患者病例讨论会的医疗文书准备，报告所辖病人病情、诊疗情况，提出初步诊治意见；负责病例讨论的记录。 九、诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染发生。出现医院感染病例或疑似传染病疫情，除报上级医师外，须及时填写并上报各种报告卡。十、认真执行各项规章制度和诊疗常规，严防差错事故发生。出现问题应及时处理，并向上级医师、医疗组长和（或）科主任汇报。十一、协助上级医师做好所在医疗组的诊疗工作；负责指导进修医师及实习医师工作。第二篇 医疗质量与安全管理制度亡病例报告工作质量管理奖励基金。第一章 患者安全查对制度在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。一、医嘱查对（一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。（二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。（三）处理医嘱，应做到班班查对。（四）处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。（五）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。（六）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。二、服药、注射、处置查对（一）服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。（二）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。（四）口服药应协助患者服用后，方可离开。（五）易致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。（六）多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。（七）发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。三、输血查对（一）血样采集查对1、采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。2、医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、血型和诊断，采集者签名。3、抽血时如有疑问，不能在错误的输血科申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。4、医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。（二）发血取血查对1、血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。3、遇有下列情形之一，一律不得发取：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3） 血液中有明显的凝块；（4） 血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。4、医务人员到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血实验结果。5、对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。（三）输血查对1、输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。2、输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到病人床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与病人的交叉相容试验结果等。3、输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），至少保存24小时。四、饮食查对（一）每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。（二）饮食前查对饮食与医嘱是否相符。（三）开饭时在患者床前再次查对。（四）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。五、手术查对（含介入或有创操作）（一）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。 （二）手术前遵照手术安全核查制度的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。（三）查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单上。（四）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。（五）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在手术清点记录单上，手术医师确认签字，以便取出时核对。（六）手术取下的标本，器械护士与手术医师核对后，手术医师在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。（七）用药与输血应按要求进行查对。六、供应室查对（一）回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。（二）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。（三）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。（四）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。（五）灭菌后：检查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。（六）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。（七）随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。（八）一次性使用无菌物品：要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。七、药学部查对（一）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（二）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 （三）发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注意事项。八、检验科及分子实验室查对（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。九、病理科查对（一）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对科室、病区、姓名。十、影像科及核医学科查对（一）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。（四）发报告时，查对科别、病区、姓名。十一、特殊检查室（神经特检、心脏特检、内镜、肺功能室等）查对（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时，查对科别、病区、姓名。十二、转科查对（一）患者转出时，查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。（二）对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等，应使用“腕带”辨识患者身份，并由双人核对。十三、其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十四、如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关规定执行。患者身份识别制度及流程一、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、年龄2种方法确认患者身份。二、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者，必须按规定使用“腕带”标识。三、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由病房责任护士负责填写。四、护士在使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对。“腕带”损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤有无擦伤，保证血运良好。五、介入或其他有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和“腕带”，确认患者身份。六、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。七、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：1、手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。2、围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用（直至改为二级护理），手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下。八、急诊、病房、手术室、ICU等科室之间患者专科交接时，必须有患者身份识别的如下具体措施： 1、急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病历、入院病历；认真与科室护士交接，内容包括：患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。2、门诊急诊与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病历、入院病历；认真与科室护士交接，内容包括患者一般情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。3、病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、用药情况等，并填写病房与手术室患者对接记录单。4、手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病房做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。5、病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；责任护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写科室患者与ICU对接记录单，无误后方可离开。医嘱制度与执行流程一、医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6、 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。7、 无医师医嘱时，护士不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。二、执行医嘱流程 ：1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。3、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。4、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。三、模糊不清、有疑问医嘱的澄清流程1、模糊不清、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平时医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。2、护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级大夫，上级大夫不在的情况下联系值班医师或总住院医师；核实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。3、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。4、如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系在科室就近的医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或总住院医师，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉处罚。紧急情况下口头医嘱制度与执行流程一、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。二、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。三、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。四、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。五、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。六、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。临床危急值报告制度及流程为保证急危重症患者的医疗安全，提高医疗质量，做到医技科室与临床科室之间“危急值”结果的快速、准确、有效报送，参考相关的检查（验）规范并结合临床实际工作经验，制定本报告制度。一、“危急值”定义：是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，从而挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、医技科室应当建立危急值项目表并制定危急界限值，对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改、删除或增加某些检查项目，以适应我院患者群体的需要。重点关注来自急诊科、ICU等重症病房、新生儿、心内科、产科等急危重症病人比较集中病房的检查项目。三、“危急值”报告程序1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备是否正常，检查过程和操作是否正确；核查检查标本是否有错，检查项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误，需要抽血复查的，应当及时通知临床科室值班护士重新进行抽血复核。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在危急值报告记录本上逐项做好“危急值”报告登记（日期、患者姓名、检查项目、检查结果、检查科室报告人、联系电话、记录人、报告时间（min）、医生姓名、报告医生时间（min）等项目）。2、临床科室建立危急值报告记录本，临床值班医护人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室危急值报告记录本上做好记录，记录项目同上，同时及时通知主管医生或值班医生并记录时间。3、临床值班医师或主管医师在接到危急界限值的电话报告后，要及时认真进行识别，若与临床症状不符，判断是否需要进行复核（复查）并做好相关记录。若该结果与临床相符，应及时结合临床情况采取相应处理措施，必要时需要报告上级医师或科主任。4、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。5、医技科室工作人员与临床医护人员、以及临床医护人员之间在转述“危急值”的时候均需要口头复述检查（验）结果。危急值电话报告实行“首接负责制”，各临床医护人员不得以“不是主管医师”、“不是主班医生”等各种理由延误危急值报告。四、“危急值”报告制度的落实情况将纳入医疗质量考核范畴。危急值报告记录本登记不及时、无故漏登、缺项过多，或医技科室未按要求向临床科室报告危急值结果，或临床科室未及时处理、病历无记录将追究相应当事人的责任。五、各临床、医技科室在实际诊疗工作中如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务处联系，以便逐步更新和规范“危急值”报告制度。六、检验科危急值可参照原规定执行。101附：医技科室危急值报告范围(一)检验科危急值项目一览表（1）项目分类检验项目名称危急值低限危急值高限可报告范围参考区间生化检验ALT不适用1500U/L and Tbil70mol/L035000U/L040 U/LK2.5mmol/L6.5mmol/L1.419.93 mmol/L3.505.50 mmol/L血钠Na120mmol/L160mmol/L80180 mmol/L135155 mmol/L血钙Ca1.5mmol/L3.5mmol/L0.17.5 mmol/L2.02.6 mmol/L空腹血糖Glu2.8mmol/L16.7mmol/L加做酮体0.11124.8 mmol/L3.96.1 mmol/L33.3mmol/L必做酮体血肌酐CR不适用1000mol/Land K6.0 mmol/L1022000 mol/L男：44133 mol/L2 1400mol/L女：44106 mol/L血二氧化碳结合力CO2CP10mmol/L40mmol/L450 mmol/L1828 mmol/L血液酸碱度PH7.37.56.38.07.357.45氧分压PO260 mmHg不适用080080100血气分析二氧化碳分压PCO2不适用50 mmHg52503545危急值项目一览表（2）项目分类检验项目名称危急值低限危急值高限可报告范围参考区间血液检验血小板PLT20*1091000*10901000*109100300*109白细胞WBC1.0*109（且中性粒细胞0.5*109）50*1090440*1094.010.0*109血红蛋白Hb30g/L240g/L0250g/L成人男：120175g/L成人女：110160g/L凝血活酶时间国际标准化比值PT-INR0.62.5（应用抗凝药除外）0.626.60.81.2活化部分凝血活酶时间APTT18s90s（应用抗凝药除外）16400s2642s（ACL TOP）纤维蛋白原FIB0.6g/L不适用0.67.0g/l2.04.0 g/L肌钙蛋白ICTnI不适用2.5 ng/ml02000 ng/ml00.6ng/ml前脑钠肽Pro-BNP不适用2000 pg/ml035000 pg/ml50岁450pg/ml5075岁:900pg/ml75岁:1800pg/ml微生物血、脑脊液、骨髓中检出细菌（二）门诊心电图室1. 急性心肌梗死2. 室扑、室颤3. 持续性室速4. 房颤伴预激5. 室上速（心率200次/分）6. 严重缓慢型心律失常（心率40次/分或长时间3.0秒）（三）心脏远程实时监护1急性缺血性ST-T改变2停搏3.0秒3. 高2度及以上房室传导阻滞4. 显著的窦性心动过缓（心率40次/分）、窦性停搏5. 心室颤动、室性心动过速、R-on-T6. 快心室率心房颤动、阵发性室上速伴有相关症状7. QT显著延长（四）动态心电图室1. 停搏5.0秒2. 高2度及以上房室传导阻滞3. 显著的窦性心动过缓、窦性停搏4. 心室颤动、室性心动过速、R-on-T5. 快心室率心房颤动、阵发性室上速伴有相关症状6. QT显著延长7. ST-T显著变化（五）运动平板实验室：1. ST段下移0.2mv。2. ST段下移0.1mv伴 aVR导联抬高0.1mv3. 中到重度的心绞痛4. 持续性室速5. 室颤6. 窦性停搏7. 高度或III度房室传导阻滞8. 休克或低血压9. 严重高血压（220/130mmHg）.10. 室上速11. 运动期间心率骤降（较运动前降幅25%）12. 各种干扰导致心电血压无法识别（六）超声心动图室：1. 心包填塞 2. 主动脉夹层动脉瘤 3. 急性二尖瓣腱索断裂 4. 急性心肌梗死 5. 心脏人工瓣膜急性机械故障或严重瓣周漏6. 既往无病史新出现的EF值降低7. 心腔内附壁血栓8. 室间隔穿孔（七）超声科1. 急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血2. 急诊检查发现腹主动脉夹层动脉瘤3. 子宫破裂4. 胎盘早剥5. 怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血6. 晚期妊娠出现羊水过少、心率过快（八）病理科1. 对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时2. 遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果，冰冻切片结果与最终石蜡切片诊断结果不符。 围手术期管理制度为进一步提高手术管理质量，防范手术风险，结合医院实际和有关管理制度，特制定以下规定：一、术前管理 1、严格落实首诊负责制度。各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等，严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查（具体见术前必备检查目录和麻醉和手术前准备的临床要点。术前如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。2、严格落实病历书写和病例讨论制度。所有医疗行为均须如实记录在病历中，主管医生应做好术前小结。三、四级和特殊手术均需进行术前讨论。特殊手术的术前讨论须由科主任主持，必须通知麻醉医生和巡回护士参加。3、严格落实知情同意制度。手术前术者