死因监测培训PPT参考幻灯片

,死因监测培训,1,主要内容,一、死因监测概念和意义二、人口死亡信息登记管理规范三、人口死亡信息登记管理系统报告情况介绍四、居民死亡医学证明（推断）书填报要求,2,死因监测概念,连续观察人群中不同性别、年龄人群各类死亡原因的水平、变化趋势，以及影响这些死亡原因变化的因素，有效评估各类死因重要性。这些信息对于合理决策至关重要，在疾病预防和控制中，政策制定、干预措施发展和效果评价都依赖于对人群中健康状态的及时准确的信息收集和分析。,3,死因监测的意义及重要性,1、历史上最早的公共卫生资料就是关于死因的记载和报告。2、死因资料是计算人群疾病负担的基础数据，根据人群的死因分布，和在此基础上计算的疾病负担，来确定人群中的疾病重点问题。3、不同疾病的死亡变化趋势研究，评价干预措施的效果。4、死因资料是发展以证据为基础的卫生决策和公共卫生资源配置的基础。,4,人口死亡信息登记管理规范,5,省级卫生计生行政部门组织协调建立健全制度协调系统建设发布本辖区人口死亡信息省级卫生计生统计信息机构协助省级卫生计生行政部门开展相关工作参与本地区人口死亡信息库建设负责部门间信息共享与校核、数据发布前审核等。地市级及县区级卫生计生行政部门负责本辖区人口死亡信息登记工作组织本辖区监督检查和考核评估,6,地方各级疾病预防控制机构专人负责（业务管理、技术培训和指导）数据收集、分析、漏报调查和反馈有条件的省级、地市级疾病预防控制机构负责部署或自建本地区人口死亡信息登记管理平台及运行维护数据的安全管理和备份考核和评估县（区）级疾病预防控制机构履行以上职责的同时审核负责尚不具条件的县级以下医疗机构报告死亡病例根本死因确定和死因编码代报,7,医疗卫生机构负责死亡证的填写、签发、报告、核对、保存等工作，协助县区级疾病预防控制机构开展人口死亡信息登记的质量控制。乡镇（街道）卫生院和社区卫生服务机构还需负责辖区内非院内死亡的入户调查。计划生育专干和乡村医生负责向乡镇卫生院报送辖区内死亡者（含新生儿死亡）名单，协助乡镇卫生院开展入户调查。,8,信息登记与报告,死亡证签发死亡证填写死亡信息报告,9,死亡证签发,1.签发对象发生在辖区内的所有死亡个案，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民（含死亡新生儿）。2.责任单位及责任人死亡证签发与信息报告的责任单位为负责接诊或死亡调查的医疗卫生机构（包括急救中心和急救站）。死亡证填写责任人为负责救治的执业医师或负责死亡调查的执业（助理）医师。医疗卫生机构指定专人负责死亡证管理和信息报告等工作。,10,死亡证签发,自2015年1月1日起，各级各类医疗卫生机构使用全国统一制定的新版死亡证。签发单位：在医疗卫生机构或来院途中死亡（含出诊医生到现场已死亡）的死亡证，由负责救治的医疗卫生机构签发；在家中、养老服务机构、其他场所等正常死亡者的死亡证，由本辖区社区卫生服务机构或乡镇（街道）卫生院签发。未经救治的院外死亡，医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者，需经公安司法部门判定死亡性质，公安司法部门判定为正常死亡者，由负责救治或调查的执业（助理）医师签发死亡证；公安司法机构判断为非正常死亡者，由公安司法部门按照现行规定及程序办理。,11,补发,死者家属遗失死亡证，可由死亡证签字家属或委托人持有效身份证件向签发单位申请补发一次。补发办法如下：已办理户籍注销及殡葬手续的，仅补发第三联；未办理户籍注销及殡葬手续的，补发第二至第四联。补发死亡证时，需在第一联及补发联“医疗卫生机构盖章”栏注明“补发”及补发时间。,12,死亡证填写,医疗卫生机构应当按照填表说明准确、完整、及时地填写死亡证四联（后三联一致）及死亡调查记录。具备条件的医疗卫生机构应当出具打印的死亡证或直接使用国家人口死亡信息登记管理系统打印死亡证。,13,死亡信息报告,报告内容居民死亡医学证明（推断）书一般项目致死的主要疾病诊断其他项目,14,15,16,17,死亡医学证明书各联流向,18,死亡信息报告,1.死因信息报告方式死亡医学证明书通过中国疾控中心人口死亡信息登记管理系统进行网络直报。地方各级信息采集报告平台，与国家平台进行数据推送和交换。,19,死亡信息报告,2.报告程序、时限医疗卫生机构责任人在签发死亡证15日内通过国家人口死亡信息登记管理系统或省市级信息采集平台网络报告死亡证第一联（含死亡调查记录），录入根本死因和ICD编码。如果乡镇卫生院或社区卫生服务机构缺乏合格的编码人员，由所属县区级疾病预防控制机构补录根本死因和ICD编码。,20,死亡信息报告,暂不具备上网条件的基层医疗卫生机构，在签发死亡证10日内将纸质死亡证第一联复印件报送至县区级疾病预防控制中心，由县区级疾病预防控制中心收到复印件7日内代报。,21,质量控制,1、死亡信息的审核医疗机构的死亡报告管理人员对填报的死亡医学证明书自查；县区级疾病预防控制机构责任人在死亡信息上报后7日内完成数据初次审核，审核不通过要注明审核意见，并将错误信息反馈报告单位核实，确保根本死因判断及ICD编码质量。,22,质量控制,2、数据订正对已审核确认的报告信息，填报单位如发现死因诊断变更或填卡及编码错误，应当通知县区级疾病预防控制机构订正。3、死亡信息的查重县区级疾病预防控制机构按月对本辖区报告的人口死亡信息进行查重，对重复报告信息确认后删除。,23,质量控制,4、数据补报正常死亡：乡镇卫生院、社区卫生服务机构责任人应当定期与街道派出所、养老服务机构、民政助理、计划生育专干和乡村医生等比对校核死亡名单（含新生儿死亡），及时发现漏报开展入户调查并补报信息。儿童死亡、孕产妇死亡：各级疾病预防控制机构和妇幼保健机构相互比对校核并补充漏报的孕产妇和5岁以下儿童死亡信息。非正常死亡县区疾病预防控制机构将按月收集的公安部门提供的非正常死亡信息（法医鉴定书）移交乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务机构，由乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务机构进行入户调查后补填并报告死亡证第一联信息。,24,质量控制,数据库建设各级疾病预防控制机构负责建立覆盖全人群的本辖区人口死亡信息库（包括正常死亡及非正常死亡信息）、死因监测数据库。考核评估各级卫生计生行政部门要建立绩效考核、质量评估、结果通报制度，确保人口死亡数据质量。考核评估指标主要为总死亡率、婴儿死亡率、审核率、根本死因编码准确率等。,25,信息利用与管理,信息共享各级卫生计生部门要建立跨部门、跨系统、跨区域的人口死亡信息共享机制统计分析各级卫生计生行政部门要加强人口死亡信息的统计分析、数据挖掘与利用信息发布各级卫生计生行政部门应当建立死亡信息发布制度，及时公布人口死亡信息。人口死亡信息属于重要卫生数据，不得自行公布。,26,信息利用与管理,信息保存数据使用管理实行人口死亡信息使用申请审批制度。信息标准人口死亡信息采用相关国家标准和卫生信息标准的最新版本，各地不得自行制订分类标准。信息安全,27,工作流程图,28,建立健全组织机构,县区级应建立死因监测领导小组，人员组成有县区卫生局、公安局、民政局、疾病预防控制中心、妇幼所等单位参加。其主要任务是协调、支持和配合条块方面工作。卫生系统内部领导小组包括卫生局分管领导，疾病预防控制中心分管领导、各级医院分管业务院长、妇幼所分管领导等。县区疾控中心应成立死因监测科，或在其他科室成立死因监测组，有专职人员从事死因监测工作。,29,建立健全组织机构,县级以上医疗机构成立死因监测组，人员组成为医院分管院长、医务科科长、病案室或防保科科长，配有专职人员负责死因登记、审核、编码和报告工作。以乡（街道）为单位建立死因监测领导小组，其人员组成有乡（街道）医院院长，公安派出所所长，医院防保科科长。乡（街道）死因监测领导小组下设监测组，其人员组成为：医院分管院长任组长、防保科长任副组长，配有专职人员负责死因登记、审核和报告工作。,30,省、市CDC,培训、督导、分析反馈等,县（区）CDC,代报、审核、补报、培训、督导、分析反馈等,县（区）公安、民政、计生妇幼,县（区）及以上医疗机构,医疗机构内死亡,负责上报,乡镇（街道）医院,村（社区）诊所,在家中或其他场所死亡非正常死亡本医疗机构内死亡,定期上报在家或其他场所死亡信息,乡镇（街道）派出所、计生妇幼,核对补漏,核对补漏,负责上报,31,各级医疗机构工作要点,县区卫生局政策、机构、经费组织工作考核和通报县区疾控中心（在国家和省、市CDC的指导下）机构、人员建设制度（例会、常规审核、定期补漏、死因核查、档案管理、督导考核等）定期培训、质量控制与考核评估定期分析利用乡镇卫生院/县级以上医疗机构组织机构，多部门协作人员、职责、培训制度（死因登记报告管理制度、例会、死亡信息补漏、死因核查、交接记录、考核评估等）村级人员、职责、培训制度（定期参加例会、死因核查等）建立死亡登记册，交接记录,32,针对医院死亡漏报的建议,严格医院死亡病例管理制度针对医院死亡漏报的建议完善奖惩制度定期核查补漏医院防保医生定期下科室摸查死亡登记资料CDC定期培训、督导、考核,33,人口死亡信息登记管理系统报告情况,34,居民死亡医学证明（推断）书填报要求,35,居民死亡医学证明书的用途,居民死亡登记所签发的居民死亡医学证明书是从事人口统计、生命统计等有关工作的基本信息来源。居民死亡法定记录，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手续。诉讼或司法的法律证据。群众性、社会性凭证及公证必备的文件。,36,居民死亡医学证明书的填写,基本填写要求1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。4、死亡证明书内容不得涂改。5、居家死亡及死因不明的，必须填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。6、对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可向公安部门反映。,37,调查记录,1、所有居家死亡：包括死因明确及“死因不明”、“暴死”、“猝死”、“老死”（或衰老）等。2、医院内部分死亡：“来院已死”、“死因不明”、“暴死”、“猝死”等（尤其注意急诊室死亡病例）。3、非正常死亡病例,38,调查记录的填写,1、死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况；内容应包括：(1)本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。(2)发病时间；(3)诊断单位；最高诊断单位(4)诊断依据；最高诊断依据(5)既往史及相关情况：如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。,39,调查记录的填写,2、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名；3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码：5、电话号码：指被调查者的联系电话号码；6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。7、调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。8、调查日期：对死亡病例的凋查时间。,40,在家死亡者：以调查了解死者病情的家属为主。非正常死亡：可向公安部门、工作单位、居住地居委（村委）调查。在医院死亡者：以调查医院病案记录为主。,41,调查方法(1),调查时，一定要找到对死者病情比较了解的家属或知情的对象以便于取得真实的病情。在获悉死者生前曾就诊于医疗单位时，尽可能去就医单位查阅病史记录，以核实死因，或根据病史作出推断。,42,调查方法(2),死者以往有过医疗单位所作的疾病诊断，目前所出现的症状体征符合以往疾病诊断者，即可直接作出死因诊断。如发现有与以往诊断无关的症状、病史或新病情时，必须根据目前病情另行作出死因推断，而不应以既往的疾病诊断作为现在的死因结论。调查时应从客观实际情况出发，对主要病情作些启示，但应尽量避免主观性的诱导或暗示而造成病史失真。,43,调查方法(3),调查中如遇病情不清，但发现有关部门可追查时，如生前工作单位，劳保及医务部门，就诊过的医疗单位，专业防治单位，居委会或村干部及公安治保部门等，均应进一步追踪核实。死因调查应有详细调查记录，写明被调查者的姓名，与死者的关系，联系地址或电话，以便复查，并填好调查者姓名及调查日期以备核查。,44,根本死因的定义,(a)引起一系列直接导致死亡的事件的那个疾病或损伤；或(b)产生致命损伤的事故或暴力的情况。,45,国际死因医学证明书基本格式,*此处不指临死方式，如，心力衰竭、呼吸衰竭。它指引起死亡的疾病、损伤或并发症。,46,死亡原因医学证明书的填写,如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。如果存在多于一个步骤，则直接原因记(a)行，而起始前因记在最后一行，任何中介原因则要记在(b)行、(c)和(d)行。例：I(a)食道静脉曲张出血(b)门静脉高压(c)肝硬变(d)乙型肝炎,47,48,（1）慢支肺气肿肺心病死亡,49,(2)意外被撞颅骨骨折颅内损伤死亡,50,两点说明,医院内死亡：死因链要抓住重点、链条清晰、符合逻辑。居家死亡：死因链要尽可能简单、明了（以病历做依据）。,51,顺序,总规则,选择规则,修饰规则,根本死因的确定,52,根本死亡原因,从防止死亡的观点出发，有必要去中断可能致死事件的链条或某个环节治愈病人。最有效的公共卫生目的是阻止加速死亡原因起作用。为此目的，根本死亡原因被定义为(a)直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者(b)造成致命损伤的那个事故或暴力的情况。,53,根本死亡原因的内涵,就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。,54,选择根本死因的步骤,第一步：填写正确的死因链，确定起始前因。由直接死因向前追溯起始前因：肺心病肺气肿慢支起始前因的确定：总原则、选择规则1、2和3（ICD-10第二卷P22-29）第二步：确定是否需用修饰规则。修饰规则：规则A、B、C、D、E、F（ICD-10第二卷P29-35）第三步：确定根本死因。某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。当只有一个死亡原因被记录时，则直接用作根本死因总之，这是一个分步进行，但又是综合的判断外理过程。,55,56,选择规则,57,58,59,60,修饰规则,选择的死亡原因对于卫生统计来说，不一定是最有用和信息丰富的情况。例如：选择了衰老、高血压、动脉粥样硬化等等一些全身性疾病，这并不比选择一个临床表现、老龄化或疾病的结果更有用。,61,修饰规则(续),有时有必要对选择加以修饰以符合分类的需要，它既可以对联合报告的两个或多个原因采用一个单一的编码,也可以当一个具体的原因和某些其他情况同时报告时对其加以优先选择。,62,修饰规则目的：旨在改进死亡数据的有用性和精确性,而且应该应用在起始前因的选择之后，完成选择、修饰及必要时再选择的过程。,修饰规则(续),63,规则A：衰老和其他不明确情况,不明原因：I46.9(心脏停搏，未特指）；I95.9(低血压，未特指）；I99(循环系统其他和未特指的疾患）；J96.0（急性呼吸衰竭）；J96.9(呼吸衰竭，未特指）；P28.5(新生儿呼吸衰竭）；R00-R94或R96-R99(症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者）。R95（婴儿猝死综合征）不被看作是不明原因。,64,规则B：琐细情况,当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况，则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。,65,例：(a)龋齿,糖尿病,编码到糖尿病（E14.9）。,66,规则C：联系,当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的“根本死因编码的注释”有联系时，则编码到联合情况。,67,例1：(a)肠梗阻(b)股疝编码到伴有梗阻的股疝(K41.3)。例2：(a)心脏扩张和肾硬化(b)高血压编码到高血压性心脏和肾脏病(I13.9)。例3：(a)肺心病（b）肺气肿（c）慢支编码到慢性阻塞性肺病（J44)例4：（a）急性心肌梗死（b）动脉粥样硬化性心脏病编码到急性心肌梗死(I21.9).例5：（a）脑梗死（b）高血压（c）动脉粥样硬化编码到脑梗死(I63.9).,68,规则D：特异性,当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。,69,例1：（a）脑梗死（b）脑血管意外编码到脑梗死（I63.9）。例2：（a）妊娠中严重的高血压子痫惊厥编码到妊娠子痫（O15.0）。例3：（a）脑膜炎（b）结核病编码到结核性脑膜炎（A17.0）。,70,规则E：疾病的早期和晚期阶段,当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。,71,例1：(a)三期梅毒(b)初期梅毒编码到三期梅毒(A52.9)。例2：(a)妊娠期子痫(b)子痫前期编码到妊娠期子痫(O15.0)。,72,规则F：后遗症,当选择的原因是在本分类中提供有独立的的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的的后遗症类目。,73,例1（a）坠积性肺炎（b）偏瘫（c）脑血管意外（10年）（d)高血压？脑血管畸形？根本死因：脑血管意外的后遗症（I69.4)例2：(a)慢性肾炎(b)猩红热编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症（94.8).例3：(a)脑积水(b)结核性脑膜炎编码到结核性脑膜炎的后遗(B90.0),74,有关常见疾病的具体说明,1、脑血管病；2、心血管病；3、恶性肿瘤；4、损伤与中毒；5、呼吸系统疾病；6、消化系统疾病,75,1、2循环系统疾病,高血压性心脏病、肾脏病（伴有或不伴有心、肾衰竭）缺血性心脏病：急性心肌梗死冠状动脉粥样硬化病史，持久胸骨后剧烈疼痛、发热等，自发病起时间为4周或更短脑血管病：脑出血、脑梗死等脑出血：多见于中年以上，男性略多，伴有高血压史；多有情绪激动、劳累、饮酒、用力排便等诱因；突然起病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征。蛛网膜下腔出血：起病多急骤，有突然剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性患者，应高度怀疑本病。脑梗死：一般症状较轻，多死于后遗症。,76,I22随后性心肌梗死,I21急性心肌梗死,I20,I24,I25某些缺血性心脏病,I13高血压性心脏和肾脏病,I11高血压性心脏病,I12高血压性肾脏病,I10特发性(原发性)高血压,I70动脉粥样硬化,I60-I69脑血管病,其他联系,77,特别说明,1、急性心梗不能死后推断，必须有临床+理化诊断；2、特异性的脑血管病必须有CT、MRT等诊断，否则以“脑卒中”或“脑血管意外”报告。,78,3、肿瘤,1、性质：恶性、良性、动态未定、未知。2、诊断依据：以手术、病理诊断为主，如果有肿瘤形态学的诊断要同时报告。3、原发部位：有多个原发部位时，将最严重的原发部位首先报告。原发肿瘤做根本死因。4、继发肿瘤：如果是继发则明确写出“继发性”，同时还要报告原发部位。5、若原发部位不知，则以原发部位不清的继发性*肿瘤做根本死因(C76-C80)。,79,4、损伤和中毒,最常见的：交通事故、自杀、他杀、跌倒、跌落、中毒、淹溺、触电等要同时报告致死的临床表现和外部原因a:临床表现（S、T）b:外部原因（V、W、X、Y）外部原因(V、W、X、Y)：指造成损伤中毒的原因。.性质：是指意外的损伤中毒，还是自杀或被杀。类型：主要包括运输事故：涉及人员、运输工具、事故发生地点、事故方式等意外跌倒：明确没有任何可能发生跌落的疾病(循环系统疾病)；如为跌倒致长期卧床也应报告,80,4、损伤和中毒,意外窒息：多指婴幼儿意外被床上用品或大人身体闷死中毒：应区别给错、服错或药物过量以及正确服用的有害效应自杀：尽量报告自杀的方式及原因，如：自杀方式(服毒、自缢、跳楼等)；自杀原因(家庭、社会、经济等)。,81,4、损伤和中毒,临床表现（S、T)：性质：如骨折、脏器损伤、烧伤、窒息、毒性效应等部位：颅内、胸、腹部、四肢等程度：轻、中、重,82,5、呼吸系统疾病,常见慢支引起的肺、心病变:慢性阻塞性肺病（J44）,83,传染病和寄生虫病类,应尽量报告疾病的性质（急性、慢性）、病原体、传播方式、侵害部位等，如结核性脑膜炎，急性阿米巴痢疾，志贺菌性痢疾等痢疾：应填写其性质和病原体腹泻、胃肠炎：应明确有无传染性破伤风：应尽量报告引起损伤的原因败血症：应报告引起败血症的原因病毒性肝炎：具体填写肝炎的性质和分型,84,精神疾患,精神疾患的诊断应由专业医生作出，一般医务人员不宜轻易下诊断。特别是对老年人的痴呆和少年儿童的多动症等，都需要有专业诊断精神病人的自杀：是否处于活动期？精神病人的意外死亡：是否处于活动期大量饮酒后突然死亡：需排除酒瘾综合征和自杀,85,消化系统疾病,应同时报告疾病的性质、部位及并发症等溃疡：要明确报告部位，不要笼统写为“上消化道”。慢性肝病和肝硬化：应尽量报告更早的原因,86,孕产妇情况,孕产妇死亡：处在妊娠期或妊娠终止后42天之内的妇女，不论妊娠期长短和何种受孕部位，由于任何与妊娠或妊娠生理有关的或由此而加重了的原因导致的死亡，但不包括由于意外或偶然原因导致的死亡直接产科死亡：由于妊娠状态(妊娠、分娩和产褥期)下的产科原因(产科并发症、医疗操作问题等)而引起的一系列情况导致的死亡。间接产科死亡：以前存在或在妊娠期新发生的妇产科以外的疾病，由于妊娠影响而加重并导致的死亡。,87,死因顺序的填写问题_(1),填写顺序存在颠倒、混乱、无序的情况，无法应用规则和注释去正确选择根本死因。首先应结合医学知识和死者情况形成合理的死因链，然后把直接导致死亡的原因填写在第部分a行，把引起a行的原因填写在b行,依此类推，直至死因链内容全部填写完毕。如果还有死因链以外的死因则依次填写在第部分。,88,死因顺序的填写问题_(2),【例2-1】(a)高血压(b)冠心病(c)急性心肌梗死(d)贫血,【纠正】(a)急性心肌梗死(b)冠心病(c)高血压贫血,89,死因顺序的填写问题_(3),【例2-2】(a)心力衰竭(b)冠