医疗保障信息平台建设指南提纲_合版_V1_20190515

医疗保障信息平台建设指南为深入贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障和信息化工作部署，按照“十三五”国家信息化规划要求，顺应网络安全和信息化发展趋势，国家医疗保障局加强顶层设计、坚持标准先行，努力打造全国医疗保障信息化“一盘棋”格局。前期已完成国家医疗保障信息平台建设项目的可行性研究、初步设计等工作，现已进入实施阶段。根据医疗保障信息化建设总体部署和各地实际工作需要，特制定医疗保障信息平台建设指南（以下简称“指南”）。指南与国家医疗保障信息平台建设思路相统一，规范平台业务体系，统一数据标准，完善技术框架，鼓励开展创新。1. 总体目标到“十三五”期末，初步建成标准统一、数据汇聚、规范协同并涵盖“公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策”四大类的医疗保障信息平台，有效支撑医疗保障部门规范、高效、科学履职，构建更加公平、可持续的医疗保障体系，在纵横一体、软硬协同的基础上，实现医疗保障信息化6大目标：按照1号文写（1） 提升公共服务。按照国务院“放管服”要求，构建统一的医疗保障公共服务信息化支撑体系，统一公共服务入口和工作门户，提供标准化医疗保障业务服务、价格与采购服务、政策服务、知识服务、档案服务、消息服务、数据服务等，推进“线上一网通、线下一门办”改革。（2） 强化业务经办。按照统一平台支撑和统一标准规制，构建统一的医疗保障业务基础服务支撑体系，形成医疗保障业务经办系统一体化应用格局。（3） 健全智能治理。构建医疗保障智能监管和宏观决策支持信息化支撑体系，全面支持医疗保障智能监控、基金监管、内部控制、目录管理、价格管理、信用管理、运行监测、宏观决策等业务工作，助力提高医疗保障现代化治理能力，增强医疗保障基金使用安全性、规范性和有效性。（4） 推动共享协作。依托医疗保障标准化体系和集约化平台，构建横向与各政务部门之间、纵向各级医疗保障部门内部的信息共享通道，逐步推动医疗保障公共数据资源和服务资源开放共享，实现信息共享和业务协同，促进医疗保障与医疗、医药“三医联动”。（5） 提升数据应用。构建医疗保障基础信息生产库和大数据库，建立健全医疗保障数据交互管理机制，逐步实现医疗保障大数据的聚合贯通、深度挖掘及在线应用，提升医疗保障一体化经办、便捷化服务、智能化监管和科学化决策能力。（6） 搭建基础支撑。建立医疗保障数据中心，建设医疗保障基础设施和应用支撑云平台，提升计算、网络、存储、安全和运维等方面的支撑能力，为数据共享、业务协同、资源整合和服务开放提供安全可靠的技术保障。2. 总体要求各省（自治区、直辖市）在医疗保障信息平台建设过程中要坚持以下原则：（1） 部署模式省级医疗保障部门根据各省实际情况自主选择省级集中或省市两级部署模式，县级不再建设。省级医疗保障部门应严格按照国家要求开展本地区医疗保障信息平台的设计、建设、实施等工作。（2） 数据集中省级医疗保障部门应严格遵循全省数据集中的原则，根据国家数据标准，梳理全省数据类别及数据汇聚方式，实现全省数据集中和统一管理、应用。（3） 程序规范针对省本级开展的立项、可行性研究、初步设计等工作，应建立省本级内部评审机制，并提交国家医疗保障局进行备案同意。标准统一严格执行国家医疗保障业务编码标准、技术标准和业务流程规范，采用标准化的数据结构、数据标准和数据类型。（4） 互联共享建设标准统一、网络互联、数据共享、交互协同的信息系统，深度开发利用数据资源，提高医疗保障大数据应用能力，解决之前存在的标准不一、信息孤岛等问题。（5） 确保安全严格按照相关法律法规要求，落实网络安全等级保护制度，强化医疗保障信息化基础设施和安全保障体系建设。3. 工作路径及实施进度按照国家电子政务工程建设项目管理暂行办法（国家发展和改革委员会令第55号）、国家医疗保障局印发关于医疗保障信息化工作的指导意见的通知（医保发20191号）等文件要求，利用两年左右时间，在“十三五”末期，初步建成标准统一、数据汇聚、规范协同的医疗保障信息化支撑体系。具体路径如下：需要曾老师修改具体内容第一阶段：项目立项根据指导意见和国家相关。组织开展全省需求调研，编制需求调研提纲及需求调研报告，开展项目需求分析，形成需求分析报告及建设方案，省内部评审通过可行性研究报告后，须向国家医疗保障局进行方案汇报，经国家医疗保障局同意后，报送本省有关部门进行审批。审批通过后，向国家医疗保障局备案。第二阶段：设计招标编制初步设计方案和投资概算报告。依照国家医疗保障局项目建议书和可行性研究报告批复意见，招标选定或委托相关机构组织编制项目建设初步设计方案和投资概算报告。省本级内部评审通过初步设计方案和投资概算报告后，须向国家医疗保障局进行方案汇报，经国家医疗保障局评审通过后，报送本省发改委进行审批。审批通过后，由国家医疗保障局进行备案，并向省级医疗保障局发送备案函。依照国家医疗保障局对项目建设初步设计方案和投资概算报告批复，编制招标技术规范及招标文件，组织完成招投标工作。第三阶段：项目实施（根据初步设计及招标技术规范确定）与中标厂商签订合同后，组织中标厂商入场，并确定项目管理的合理工作推进思路及项目管理方案。组织厂商编制需求分析规格说明书。按照国家医疗保障信息平台建设的总体部署，结合国家医疗保障局批复意见和本地实际，组织编制需求分析规格说明书。组织开展省级平台深化设计和实施。完成省级医疗保障信息平台深化设计方案，并组织各系统软件详细设计、开发、测试。完成计算资源、存储资源、网络资源、安全保障等基础环境的部署建设。组织开展省级平台集成测试。编制集成测试方案，开展集成测试，形成测试报告。第四阶段：项目验收（根据项目实施计划确定）初步验收。编制验收方案，自行组织开展初步验收，起草验收报告。向项目审批部门提交竣工验收申请报告。竣工验收。配合项目审批部门完成平台建设竣工验收。图2.11工作路径图4. 系统总体结构与逻辑结构4.1. 平台总体架构在医疗保障信息平台建设中，各省可根据自身医疗保障政策现状和信息化水平，自主选择省级集中或省市两级部署建设模式，县级不再建设。12344.14.1.1 省级集中的平台架构国家医疗保障局省级集中模式平台总体架构如下图所示：图3.1-1省级集中模式平台总体架构省级集中模式由应用层、业务支撑层、数据服务层和基础设施层四个层次构成，四个层次构成完整的医疗保障信息平台。一、 应用层省级集中的架构中，应用层由核心业务区、公共服务区、业务配套体系构成。(一) 核心业务区核心业务区包括内部统一门户系统、医疗保障业务管理系统、异地就医管理系统、基础信息管理系统、内部控制管理系统、业务财务一体化管理系统（国家统一建设）、大数据应用系统、医疗保障综合监管系统、医疗保障监测中心、信用评价管理系统。公共服务区包括公共服务门户和药品和医用耗材招采管理系统。业务配套体系包括医疗服务价格管理配套服务、支付方式管理配套服务。省级服务（创新扩展）。业务配套体系及大数据应用系统，各省级医疗保障部分在建设中，可根据地方特色进行建设；其他系统，各省级医疗保障部门在建设中，需包括但不限于国家统一建设的系统功能模块。1. 内部统一门户为医疗保障信息平台各子系统提供统一登录入口，通过单点登录关联相关业务子系统，提供统一内部工作台、消息、邮件等服务。2. 医疗保障业务管理系统建立统一的参保、待遇、支付、个人账户及跨省异地就医等日常业务经办标准，规范业务经办流程，以业务为驱动，汇聚医疗保障业务数据和医疗保障经办过程信息，实现医疗保障服务的均等化、规范化。3. 异地就医管理系统实现地区间信息互通共享，加强参保人员就医身份识别认定和医疗保障基金核查管理，为跨地区就医人群和异地医疗机构提供便捷高效的备案管理、即时结算和资金清分服务。4. 基础信息管理系统实现全国医疗保障基础信息的标准化和统一管理，确保参保人员、参保单位、定点医药机构基础信息的统一性、准确性和唯一性，支持跨地区、跨层次、跨部门的信息共享与业务协同。5. 内部控制管理系统构建涵盖事前提醒、事中记录、事后可查的风控管理体系，预防和发现经办人员在履行职责、行使职权过程中发生的不作为、慢作为、乱作为行为，提高廉政风险识别、防控能力。6. 业务财务一体化管理系统（国家统一建设）主要针对业务发生的基金使用情况于财务的实际基金使用情况建立对应关系，在基金使用、监管以及生成审计报表和统计分析过程，能准确体现业务与财务在基金管理上的一致性和对应性。保障审计报表及统计分析报表数据的准确性。7. 大数据应用系统建立数据分析模型，基于全国医疗保障大数据和经济社会发展环境数据进行深度分析推演等，为国家、地方宏观决策提供支持。8. 医疗保障综合监管系统基于医疗保障大数据，利用医疗保障规则、医学知识和数据分析模型对医疗保障业务全过程进行智能监管。9. 医疗保障监测中心基于各系统运行数据，通过实时统计监测和系统辅助分析，对医疗保障制度运行、基金平衡、资源配置、经办工作、公共服务等业务情况进行全方位展示。10. 信用评价管理系统实现对参保人员、参保单位、定点医药机构及其工作人员、药品生产和流通企业等医疗保障参与主体的信用评价统一管理，融入国家征信体系，推动培育诚信医疗服务管理体系。(二) 公共服务区1. 公共服务门户通过整合、汇集地方公共服务应用，建立面向全国统一的医疗保障公共服务入口，“让信息多跑路、让百姓少跑腿”，为人民群众提供更加高效、便捷、贴心的个性化、智能化医疗保障公共服务。2. 药品和医用耗材招采系统实现全国联动的药品耗材招采、配送、监管，满足统一编码、统一模式、统一监管、属地管理的需求(三) 业务配套体系1. 医疗服务价格管理配套服务与药品和医用耗材招采管理系统联动，实现全国医药服务价格的监测和分析等应用，依托该系统建立健全国家医药价格、医疗服务成本、药品成本监测制度，以及医药价格合理化形成机制、医疗保障目录准入谈判机制、医疗保障目录和支付标准动态管理机制等。2. 支付方式管理配套服务实现对全国医疗保障支付方式统一采集、监测、评估、建模、推广，为建立健全符合我国医疗服务特点的医疗保障支付体系提供支撑。3. 省级服务（创新扩展）国家医疗保障局支持地方医疗保障局对部分功能进行自主建设，可根据地方业务特殊进行功能拓展二、 业务支撑层业务支撑层通过整合医疗保障信息平台各类通用服务能力，为上层应用系统提供各类基础能力支持。省级集中的架构中，业务支撑层包括综合信息管理、AAA服务、SSO、接口管理、配置管理、权限管理、国家局API/微服务、IT综合治理、配套服务支撑、价格支撑、创新服务支撑、引擎、中间件、支撑服务。三、 数据服务层生产库和共享交换库构建本地数据资源池，资源池与大数据平台一同为数据交换、分析、共享提供基础。基于数据资源池和大数据平台提供数据综合治理服务、数据计算服务和数据交换服务。数据综合治理服务通过数据可视化、数据管理、数据开发等手段构建平台数据综合治理服务能力，实现数据的深度综合治理。数据计算服务通过构建各类数据计算服务能力，搭建机器学习、深度学习、分析预测、决策、计算框架等计算服务能力，为上层业务系统进行数据处理、数据计算、数据分析提供能力保障。数据交换服务提供数据交换通道，为平台各系统间及医疗保障系统与外部系统间的数据提供交换基础。四、 基础设施层包括服务器、存储、网络设备等基础设施。4.1.2 省市两级的平台架构 图3.1.2省市两级建设模式平台总体架构省市医疗保障部门在全国统一的标准体系下，将省级平台与市级平台分开建设，部分功能会存在差异，其中省市两级模式中的省级平台架构与省级集中模式基本一致。4.1.2.1省级平台一、 应用层省级平台的架构中，应用层由核心业务区、公共服务区、省级业务配套体系构成。核心业务区包括省级内部统一门户系统、省级医疗保障业务管理系统、异地就医管理系统、省级基础信息管理系统、省级内部控制管理系统、业务财务一体化管理系统（国家统一建设）、大数据应用系统、省级医疗保障综合监管系统、省级医疗保障监测中心、信用评价管理系统。公共服务区包括公共服务门户和药品和医用耗材招采管理系统。省级业务配套体系包括医疗服务价格管理配套服务、支付方式管理配套服务。省级服务（创新扩展）。业务配套体系及大数据应用系统，各省级医疗保障部分在建设中，可根据地方特色进行建设；其他系统，各省级医疗保障部门在建设中，需包括但不限于国家统一建设的系统功能模块。(一) 核心业务区1. 省级内部统一门户为医疗保障信息平台各子系统提供统一登录入口，通过单点登录关联相关业务子系统，提供统一内部工作台、消息、邮件等服务。2. 省级医疗保障业务管理系统建立统一的参保、待遇、支付、个人账户及跨省异地就医等日常业务经办标准，规范业务经办流程，以业务为驱动，汇聚医疗保障业务数据和医疗保障经办过程信息，实现医疗保障服务的均等化、规范化。3. 异地就医管理系统实现地区间信息互通共享，加强参保人员就医身份识别认定和医疗保障基金核查管理，为跨地区就医人群和异地医疗机构提供便捷高效的备案管理、即时结算和资金清分服务。4. 省级基础信息管理系统实现全省医疗保障基础信息的标准化和统一管理，确保参保人员、参保单位、定点医药机构基础信息的统一性、准确性和唯一性，支持跨地区、跨层次、跨部门的信息共享与业务协同。5. 省级内部控制管理系统构建涵盖事前提醒、事中记录、事后可查的风控管理体系，预防和发现经办人员在履行职责、行使职权过程中发生的不作为、慢作为、乱作为行为，提高廉政风险识别、防控能力。6. 业务财务一体化管理系统（国家统一建设）主要针对业务发生的基金使用情况于财务的实际基金使用情况建立对应关系，在基金使用、监管以及生成审计报表和统计分析过程，能准确体现业务与财务在基金管理上的一致性和对应性。保障审计报表及统计分析报表数据的准确性。7. 大数据应用系统建立数据分析模型，基于全省医疗保障大数据和经济社会发展环境数据进行深度分析推演等，为国家、地方宏观决策提供支持。8. 省级医疗保障综合监管系统基于医疗保障大数据，利用医疗保障规则、医学知识和数据分析模型对医疗保障业务全过程进行智能监管。9. 省级医疗保障监测中心基于各系统运行数据，通过实时统计监测和系统辅助分析，对医疗保障制度运行、基金平衡、资源配置、经办工作、公共服务等业务情况进行全方位展示。10. 信用评价管理系统实现对参保人员、参保单位、定点医药机构及其工作人员、药品生产和流通企业等医疗保障参与主体的信用评价统一管理，融入国家征信体系，推动培育诚信医疗服务管理体系。(二) 公共服务区1. 公共服务门户通过整合、汇集地方公共服务应用，建立面向全省统一的医疗保障公共服务入口，为人民群众提供更加高效、便捷、贴心的个性化、智能化医疗保障公共服务。2. 药品和医用耗材招采系统实现全省联动的药品耗材招采、配送、监管，满足统一编码、统一模式、统一监管、属地管理的需求。(三) 业务配套体系1. 医疗服务价格管理配套服务与药品和医用耗材招采管理系统联动，实现全省医药服务价格的监测和分析等应用，依托该系统建立健全医药价格、医疗服务成本、药品成本监测制度，以及医药价格合理化形成机制、医疗保障目录准入谈判机制、医疗保障目录和支付标准动态管理机制等。2. 支付方式管理配套服务实现对全省医疗保障支付方式统一采集、监测、评估、建模、推广，为建立健全医疗保障支付体系提供支撑。3. 省级服务（创新扩展）省级医疗保障部门根据实际情况对部分功能进行自主建设，可根据地方业务特殊进行功能拓展。(四) 业务支撑层业务支撑层通过整合医疗保障信息平台各类通用服务能力，为上层应用系统提供各类基础能力支持。省级平台的架构中，业务支撑层包括综合信息管理、AAA服务、SSO、接口管理、配置管理、权限管理、国家局API/微服务、IT综合治理、配套服务支撑、价格支撑、创新服务支撑、引擎、中间件、支撑服务。(五) 数据服务层生产库和共享交换库构建本地数据资源池，资源池与大数据平台一同为数据交换、分析、共享提供基础。基于数据资源池和大数据平台提供数据综合治理服务、数据计算服务和数据交换服务。数据综合治理服务通过数据可视化、数据管理、数据开发等手段构建平台数据综合治理服务能力，实现数据的深度综合治理。数据计算服务通过构建各类数据计算服务能力，搭建机器学习、深度学习、分析预测、决策、计算框架等计算服务能力，为上层业务系统进行数据处理、数据计算、数据分析提供能力保障。数据交换服务提供数据交换通道，为平台各系统间及医疗保障系统与外部系统间的数据提供交换基础。(六) 基础设施层包括服务器、存储、网络设备等基础设施。4.1.2.2市级平台一、 应用层省市两级集中的市级架构中，应用层由核心业务区和市级业务配套体系构成。核心业务区包括市级内部统一门户系统、市医疗保障业务管理系统、市级基础信息管理系统、市级内部控制管理系统、市级医疗保障综合监管系统、市级医疗保障监测中心。市级业务配套体系包括医疗服务价格管理配套服务、支付方式管理配套服务。省级服务（创新扩展）。（一）核心业务区1. 市级内部统一门户为医疗保障信息平台各子系统提供统一登录入口，通过单点登录关联相关业务子系统，提供统一内部工作台、消息、邮件等服务。2. 市级医疗保障业务管理系统各市级经办部门具体处理参保、待遇、支付、个人账户及跨省异地就医等日常业务，并实现基础医疗保障业务数据收集。3. 市级基础信息管理系统实现全市医疗保障基础信息的标准化和统一管理，确保参保人员、参保单位、定点医药机构基础信息的统一性、准确性和唯一性，支持跨地区、跨层次、跨部门的信息共享与业务协同。4. 市级内部控制管理系统构建涵盖事前提醒、事中记录、事后可查的风控管理体系，预防和发现经办人员在履行职责、行使职权过程中发生的不作为、慢作为、乱作为行为，提高廉政风险识别、防控能力。5. 市级医疗保障综合监管系统基于医疗保障大数据，利用医疗保障规则、医学知识和数据分析模型对医疗保障业务全过程进行智能监管。6. 市级医疗保障监测中心基于各系统运行数据，通过实时统计监测和系统辅助分析，对医疗保障制度运行、基金平衡、资源配置、经办工作、公共服务等业务情况进行全方位展示。（二）业务配套体系1. 医疗服务价格管理配套服务与药品和医用耗材招采管理系统联动，实现全市医药服务价格的监测和分析等应用，并将数据传输到省级医疗保障部门，有条件的市级部门可根据情况进行数据分析。2. 支付方式管理配套服务实现对本市医疗保障支付方式统一采集、监测、评估、建模、推广，为支付体系提供支撑。3. 省级服务（创新扩展）省级医疗保障部门根据实际情况对部分功能进行自主建设，各市根据实际情况进行相关功能部署。二、 业务支撑层业务支撑层通过整合医疗保障信息平台各类通用服务能力，为上层应用系统提供各类基础能力支持。市级平台的架构中，业务支撑层包括AAA服务、SSO、接口管理、配置管理、权限管理、国家局API/微服务、IT综合治理、配套服务支撑、创新服务支撑、引擎、中间件、支撑服务。三、 数据服务层生产库和共享交换库构建本地数据资源池，资源池与大数据平台一同为数据交换、分析、共享提供基础。基于数据资源池和大数据平台提供数据综合治理服务、数据计算服务和数据交换服务。数据综合治理服务通过数据可视化、数据管理、数据开发等手段构建平台数据综合治理服务能力，实现数据的深度综合治理。数据计算服务通过构建各类数据计算服务能力，搭建机器学习、深度学习、分析预测、决策、计算框架等计算服务能力，为上层业务系统进行数据处理、数据计算、数据分析提供能力保障。数据交换服务提供数据交换通道，为平台各系统间及医疗保障系统与外部系统间的数据提供交换基础。四、 基础设施层包括服务器、存储、网络设备等基础设施。4.2. 总体业务架构4.24.2.1 内部统一门户子系统4.2.1.1建设目标内部统一门户系统主要是为医疗保障信息平台提供统一登录入口，统一内部工作台和邮件服务，实现统一的身份认证和单点登录，形成统一的消息提醒和文件传递渠道，便于国家医疗保障局工作人员处理工作信息。其建设目标如下：1. 统一入口和管理：为国家医疗保障局工作人员、地方使用中央系统的医疗保障工作人员提供统一的医疗保障信息平台访问入口。2. 统一认证和授权：将未来各个系统的用户、角色、组织机构以及业务权限、数据权限等建立统一的标准规范和统一的账户管理。3. 统一工作和沟通机制：建立统一个人工作台机制，为各级医疗保障工作人员提供高效、快捷的线上工作环境，帮助了解医疗保障业务的各种情况，快速的分析和决策，能个性化的定制需要展示的工作内容。4.2.1.2总体架构内部统一门户系统为用户提供消息推送和文件服务、邮件服务管理、统一工作流程管理、个人工作台、统一单点登录、AAA管理、基础信息管理等门户服务，同时实现用户对各核心区业务系统的单点登录以及统一身份认证。内部统一门户系统通过个人工作台为工作人员提供包含待办事项、消息推送、邮件管理、文件服务、领导驾驶舱、个人空间、大数据场景、数据管理、配置管理等门户服务，同时实现工作人员对医疗保障智能监管系统、医疗服务价格管理系统、基金运行及审计监管系统、信用评价管理系统、医疗保障业务基础系统、跨省异地就医管理系统、支付方式管理系统、宏观决策大数据应用系统、基础信息管理系统、内部控制系统、运行监测系统等各业务系统的统一入口、单点登录以及统一身份认证。内部统一门户系统调取基础身份管理系统的用户管理、组织机构管理、角色管理、权限管理等功能实现对于局本级工作人员、地方医疗保障管理和经办人员的身份管理，同时通过内容管理系统实现对于栏目、内容和站点的管理。内部统一门户系统通过调取综合信息管理层的接口管理、规则配置管理、角色和权限配置管理、查询及统计分析等服务能力，通过共享交换层的共享目录管理和数据交换功能实现与各个业务系统之间的数据交换。同时通过数据服务层数据采集基础服务组件、消息中间件、数据库服务组件等中间件、报表分析引擎、计算引擎、工作流引擎、表单引擎等数据服务能力，通过调取数据计算服务实现对于数据资源池和数据计算的访问和操作。4.2.2 内部控制系统4.2.2.1建设目标内部控制的建设目标是依据风险控制的方法，对药品与医用耗材招采等业务进行风险提醒，并对事前、事中、事后的经办过程建立风险控制指标和监督体系，防止经办人员在办理过程中出现流程、规则等方面的风险。同时，对经办的全过程进行分析，优化经办流程和规则。4.2.2.2总体架构内部控制系统通过以业务内控监督视角，依据风控理念，在业务各个环节嵌入风控系统功能，对医疗保障业务构建涵盖事前、事中、事后闭环的风控指标和管理体系，是业务经办体系外独立运行的业务行为追溯、分析的工具。内部控制系统主要包含内控风险设置、内控风险分析、内控任务管理、汇总统计展示等功能。在地方医疗保障信息平台处理地方医疗保障经办业务时，内部控制系统会向业务经办人员提醒业务办理过程中存在的风险。 其中内部控制系统主要调用综合信息管理系统中用户管理、角色和权限管理、规则配置管理、AAA、SSO、组织机构管理、接口管理、查询及统计分析等综合信息管理系统的功能。同时通过共享交换系统实现数据交换。并通过数据计算服务对数据资源池中的相应数据进行相应处理。4.2.3 基础信息管理系统4.2.3.1建设目标基础信息管理系统是对医疗保障的所有业务标准数据进行统一汇聚和更新管理。各省可参与修改和审核医疗政策相关数据，逐步形成全国统一标准，统一数据格式。4.2.3.2总体架构省级医疗保障信息系统通过基础信息管理系统向国家上传各类省级医疗保障业务信息。构建包含医疗保障经办机构信息、医疗保障经办人员信息、参保人员信息、参保单位信息、日间手术日间治疗病种信息、人员身份属性信息、医疗机构信息、执业医师信息、执业药师信息、执业护士信息、门慢门特病种信息、药品分类与代码信息、诊疗项目分类与代码信息、医用耗材分类与代码信息、手术操作分类与代码信息、疾病编码目录信息等的各类医疗保障业务基础信息专题目录。医疗保障信息平台各业务系统通过共享交换层实现对于基础信息管理系统中各类基础信息的访问和调用。同时在数据服务层，通过数据综合治理和数据计算服务实现对于基础信息的管理和计算，最终通过数据资源池汇入各类数据库。4.2.4 医疗保障业务基础系统4.2.4.1建设目标依托全国统一的医疗保障业务基础系统，省级按照国家标准搭建医疗保障核心业务经办系统，统筹考虑医疗保障统筹层次提高的需要，中央和地方医疗保障业务部门按照各自职责权限分级管理，实现业务经办管理信息向中央集中；统筹考虑医疗保障业务一体化，建立与基础信息管理、智能监控平台、药品和医用耗材招采管理系统、医疗服务价格管理系统、公共服务系统等系统的互联互通的业务平台，实现医疗保障机构内部的业务协同4.2.4.2总体架构 由国家制定统一的业务流程和建设规范；实现城镇职工、城镇居民、农村居民的三保整合，对参保单位和人员进行参保、备案及待遇享受资格管理；基于基础库信息，对医疗保障目录和标准进行管理；管理定点医药机构协议，支持各种人群在定点医药服务机构和照护机构进行医疗保障、生育、长期照护费用的即时结算，对定点医药服务机构的违规行为进行监管处罚，并对定点医药机构和照护机构费用进行结算管理；提供与财务软件对接的基金财务支付功能，实现业务财务数据一体化；对医疗保障政策参数进行管理；对单位、个人、定点医疗机构提供基础信息、个人账户、就医结算数据、扣款数据、支付信息等各项信息的日常查询功能。 各省地方医疗保障信息平台在办理具体各地医疗保障业务时，通过地方医疗保障业务基础系统进行具体的业务办理，但办理过程中具体的业务经办数据会上传到国家医疗保障信息平台，同时通过调用医疗保障业务基础系统的通用业务经办标准模块进行医疗保障业务的具体办理。医疗保障业务基础系统包含的功能有公共业务管理、审核监管处罚、政策参数管理、医疗保障目录和标准管理、定点机构管理、基金财务支付、定点协议管理和个人待遇管理等。同时，在具体业务办理的过程中，医疗保障业务基础系统会在业务办理过程中会与医疗保障智能监管系统、信用评价管理系统、内部控制系统、跨省异地就医管理系统、支付方式管理系统的发生业务交互。 医疗保障业务基础系统需调用综合信息管理系统中用户管理、角色和权限管理、规则配置管理、AAA、SSO、组织机构管理、查询和统计分析等通用能力，并调取业务支撑层业务网关、编码生成服务、即时消息、检索服务、支付接口、对账服务组件等业务支撑服务组件和数据采集等基础服务组件，提供微服务、服务注册、服务管理、服务监控等服务能力，通过构建报表分析引擎、计算引擎、工作流引擎、表单引擎等各类引擎服务，以及调取消息中间件和数据库服务组件等中间件，最终通过数据计算服务构建数据资源池，实现对全国的医疗保障核心经办业务数据的统筹治理。4.2.5 支付方式管理系统国家统一建设，省级共同使用。4.2.6 医疗服务价格管理系统国家统一建设，省级共同使用。4.2.7 信用评价管理系统4.2.7.1建设目标信用评价管理建设目标是针对参保单位、医疗保障定点医药机构及其工作人员、各类参保人员、药品生产和流通企业等建立全国统一的信用评价机制，对于违规、欺诈骗保及药品生产和流通企业租借证照、虚假交易、伪造记录、非法渠道购销药品、商业贿赂、价格欺诈、价格垄断以及伪造、虚开发票等违法违规行为发布到公共服务系统上，规范医疗保障资金的生态环境。4.2.7.2总体架构信用评价管理系统在医疗保障信用评价管理制度的基础上，通过建立评价指标体系，构建信用综合评价模型，运用大数据技术对医疗保险管理全过程参与主体在相关过程中的行为分析，并对各主体分类进行信用等级评定。根据评定结果公布黑红名单，结合调整基金预算分配、限制采购、取消协议或资质、同步国家信用体系平台等多层次全方位的评价结果运用，促使各医疗保障参与对象遵守基本医疗保险制度规定，履行约定义务，诚信经营，诚信诊疗就医，促进医疗保障基金安全运行。信用评价的依据数据来自于系统中经办过程产生的数据，主要用于（1）辅助建设评分机制，用于评价医疗保障相关主体等信用评价；（2）将信用评价的结果数据运用于业务经办过程，辅助决策审核结果；（3）将评价结果发布在公共服务平台，进行监督和处罚实施。4.2.8 跨省异地就医管理系统4.2.8.1建设目标 建立异地就医管理系统，省级信息平台为协同中心，协同各省建立异地结算业务协同机制和工作流程，实现异地结算和对账，为跨地区就医人群和异地医疗机构提供便捷高效的医疗费用即时结算服务。 对于跨省异地就医管理系统依托国家级信息化平台建设为各参保省建立跨地区结算信息交换渠道，国家级跨省异地就医管理与全国各参保省异地就医结算系统对接，完成跨省结算功能和服务。4.2.8.2总体架构跨省异地就医管理系统以“执行参保地待遇算法、就医地目录为主”、“采用就医地业务处理流程”为基本原则，以社会保障卡或电子凭证为载体实现异地人员就医费用即时结算、医疗机构费用审核和定期拨付、地区间定期清算划拨和稽核管理；建立跨地区医疗保障联网结算业务协同机制和工作流程，通过信息平台实现各地区之间的业务协同办理，为跨地区就医人群和异地医疗机构提供便捷高效的医疗费用即时结算服务。在办理跨省异地就医业务时，参保地和就医地地方业务经办系统均通过国家跨省异地就医管理系统实现跨省异地就医业务的办理。跨省异地就医管理系统所包含的功能有就医管理、基金财务管理、查询统计、实时交易管理、月清算管理、跨省异地就医管理业务运行监测等。跨省异地就医管理系统需要调用接口管理、规则配置管理、查询及统计分析、角色和权限配置管理等综合信息管理系统提供的服务能力。同时通过业务网关、即时消息、检索服务、月信息统计等业务支撑服务组件提供各类基础业务服务支撑组，并调用数据库服务组件中间件，以及数据计算服务对数据资源池中的数据资源进行调用、计算和其他相应处理。4.2.9 药品和医用耗材招采管理系统4.2.9.1建设目标建设省级药品和医用耗材招采管理系统，提供药品和医用耗材招标采购应用支持，支撑省医疗保障局规范指导全省各地医疗保障部门的药品和医用耗材招标采购工作。与国家平台对接支撑国家医疗保障局规范指导全国各地医疗保障部门的药品和医用耗材招标采购工作。4.2.9.2总体架构药品和医用耗材招采管理系统包含药品和医药耗材采购、药品和医用耗材配送、联采管理、招采管理、采购管理、结算管理、药品和医用耗材申报、国家编码库、结算管理和综合管理等功能。药品和医用耗材招采管理系统需要调用数据服务层数据库服务组件以及数据计算服务对数据资源池进行操作。4.2.10 公共服务系统4.2.10.1建设目标 公共服务系统的建设目标为公众、参保单位等提供统一使用公共服务的入口。公共服务系统通过向公众提供统一医疗保障公共服务系统，为参保人员提供待遇试算，向参保人员发布医疗保障政策信息，以及帮助参保人员方便参保和就医结算。公共服务系统要做到让参保人在就医过程中，通过移动APP，无需排队，即时结算。4.2.10.2总体架构 全面整合以窗口、大厅为主要内容的“线下”实体服务手段和以互联网、智能手机、平板电脑、电话、自助服务一体机和社交网络等“线上”虚拟服务手段，全面覆盖医疗保障公共服务内容；借助公共信息服务平台的信息化优势，进一步体现业务一体化和区域协同的服务优势，实现公共服务对象的全面覆盖；同时，进一步探索、创新“预约服务”、“物流服务模式”等创新的业务经办和服务模式，以“排队数、排队时间、提交材料、到场次数”等数量性指标为衡量标准，把公共服务系统搭建到“群众身边、群众手中和群众家里”。 公共服务系统主要面向参保人、医疗保障工作人员、医疗机构等提供各类医疗保障业务办理渠道。公共服务系统提供实名身份认证、基层医疗保障业务办理、医疗保障政策和相关法律法规查询、个人医疗保障待遇试算、移动支付、公众企业信访服务、异地就医网上查询、参保缴费凭证查询、异地就医网上经办、参保缴费凭证查询与核验、个人医疗待遇申请、公共服务运行监测、本省特色信息查询、信息发布、个人身份信息查询、社会监督、医疗保障处方外购服务等业务。同时公共服务系统需要调用第三方在支付平台提供的支付接口实现多样化的医疗保障费用支付。 公共服务系统需要调用接口管理、规则配置管理、角色和权限管理、查询及统计分析等综合信息管理系统的服务能力，通过共享交换层进行数据和共享。同时在数据服务层调取数据采集等基础服务支撑组件、消息中间件、数据库服务组件等中间件、报表分析引擎、计算引擎、工作流引擎报表引擎等系统引擎，最后通过数据计算服务对数据资源池中各类数据服务进行数据的调用。 公共服务系统部署的数据主要是非医疗保障核心业务数据，如互联网登录账户信息、公告信息等，公共服务系统包括基础配置数据（公共服务资源配置信息、公共服务资源访问角色权限信息）、用户登录日志信息（公共服务用户登录会话信息、公共服务用户访问日志信息（记录用户所有的交易服务公共信息，包括交易时间、交易码、返回结果等）、内容管理数据信息（站点信息、栏目和频道内容信息）、消息通知公告（消息管理表、公告信息表、法规政策查询、法规政策信息表、法规政策咨询记录表）。4.2.11 基金运行及审计监管系统4.2.11.1建设目标 基金运行及审计监管系统是基于全省医疗保障运行数据和统计报表数据，通过实时信息化监测技术，对医疗保障基金全方位进行分析，并对基金的违规和问题进行预警，实现对医疗保障基金及相关方面的立体监管，增强基金的监督手段，提高基金工作效率。基金运行及审计监管需要达到三个目的：（1） 不断促进统计工作的规范化、制度化和科学化，加强统计数据的分析应用，提高决策支持能力。（2） 了解掌握基金运转情况和支撑能力，实现制度平稳运行。最终保证基金管理的业务数据、报表数据和账务数据统一。（3） 保证及时发现基金管理的薄弱环节和疑点问题，为相关部门开展工作提供依据。 4.2.11.2总体架构基金运行及审计监管系统旨在借助信息技术，增强基金监督工作手段，提高基金监督工作效率，实现监管目标。其所涉及的内容包括有效采集基金监督所需的业务数据和报表信息，加工整理并进行多样的数据比对，提供适当的分析手段，为监管机构和工作人员开展非现场监督，依托大数据基金监管主题，提供基金运行状况分析、趋势预测、基金审计等功能，及时掌握基金管理和制度运行情况，以保障基金安全、高效运行。基金运行及审计监管系统主要从省级医疗保障信息系统获取各省医疗保障业务运行数据和各统筹区上报报表数据（月度报表、季度表报及年度报表信息采集，逐级上报、逐级审核，汇总到国家医疗保障局)，并对医疗保障基金进行相应运行与审计的监管。其中基金运行监管包括基金总体的运行分析、基金状况的详细分析、基金运行风险预警、基金专户设立管理、基金运行预测分析、基金预算辅助支持、基金运营情况管理、基金退款核销转移情况分析等。基金审计管理包括基金筹集审计、基金支出审计、基金财务监管、基金预算执行追踪等。报表管理包括报表模板定义、报表模板参数配置、表样下载、报表授权配置、报表填报、报表审核、报表上报、报表数据提取、报表合并汇总等。除基金审计监管、基金运行监管及报表管理系统外，基金运行及审计监管系统还构建了分析引擎，用于对审计规则、分析模型进行管理，并提供的外部服务。 基金运行及审计监管系统主要通过综合信息管理层调取用户管理、角色和权限管理、规则配置管理、AAA、SSO、组织机构管理、接口管理、查询及统计分析等基础信息管理功能，通过数据服务层实现数据的综合治理，并提供计算服务，同时调取数据资源池中各类系统运行所需的数据。4.2.12 医疗保障智能监管系统4.2.12.1建设目标医疗保障智能监管系统是通过信息化手段，实现医疗保障业务过程的监管和预警，保障医疗保障业务的合规使用，同时根据医疗保险制度，切实维护广大参保人的利益。4.2.12.2总体架构医疗保障智能监管系统是基于对医务人员诊疗行为、参保人员就医情况以及医疗费用结算数据的监控分析，发现异常信息，通过临床规则库与系统的深度整合，从病种诊断分组、临床路径、合理用药等规则库的角度深度定义临床监控规则及智能化数据分析，检出疑点数据，利用信息手段控制过度医疗行为，同时加强医疗保险药品（医用耗材）库、门特（慢）疾病库、医疗保障执业医师库等基础信息库建设，对智能审核监控系统功能形成支撑，切实减少医疗保障基金的不合理支出，保障医疗保障基金的安全，最终实现构建精细分析、精确监控的医疗保障管理模式，达到医疗保障、医疗、医药三者和谐统一的目的。医疗保障智能监管系统是在国家建立各类智能监控规则库，规则库包括临床路径规则库、临床诊断规则库、诊疗项目规则库、药品规则库、医疗保障管理类规则库、三目数据本地化对照等。各省地方医疗保障信息平台在执行医疗保障智能监管具体业务时，从中央调取各类医疗保障监管规则库，从而帮助各地医疗保障进行自身医疗保障智能监管。在业务支撑层医疗保障智能监管系统调取基础支撑系统中的业务网关支撑能力，在数据服务层，调取数据综合治理和数据计算服务，最终实现对于数据资源池和数据库的操作和部署。4.2.13 运行监测系统根据各省医疗保障局的监管职能要求，独立建设运行监测系统。4.2.14 宏观决策大数据应用系统4.2.14.1建设目标宏观决策大数据应用系统建设目标是通过汇聚全省医疗保障所有数据，利用大数据的分析技术和方法，建立分析模型，提供宏观决策和预测分析。宏观决策大数据应用系统是为省医疗保障局提供全省医疗保障经办数据应用场景设置，根据数据应用场景，整合局内外部信息资源，多维度地为省医疗保障局的宏观决策提供科学、准确、及时的依据。4.2.14.2总体架构运用大数据技术和思维，在数据仓库基础上，通过数据、模型、方法的运用，对医疗保障业务领域、各地区的整体政策执行情况、业务运行情况和变化情况、业务关联变化情况等进行数据分析和数据挖掘，从而对政策执行情况进行研究分析和规划统计分析，为领导决策提供科学、准确、及时的依据。宏观决策大数据应用系统通过构建宏观经济决策分析系统、宏观环境因素分析系统、宏观政策决策分析系统等三大系统实现常态化的数据分析场景。系统通过综合信息管理层接口管理、角色和权限管理、查询和统计分析等功能的调用，通过共享交换层共享目录管理和数据交换功能实现与各个业务系统之间的数据交换。同时通过数据服务层数据采集基础服务组件、消息中间件、数据库服务组件等中间件、报表分析引擎、计算引擎、工作流引擎、表单引擎等数据服务能力，通过调取数据计算服务实现对于数据资源池和数据计算的访问和操作。4.2.15 应用支撑平台国家向各地提供的服务功能：一、 国家给省级提供可部署的服务修改符号，如：顿号国家给省级所提供的服务分为14类，省级医疗保障信息平台可直接使用，并可根据各地实际情况在此基础上进行扩展：1. 统一认证中心（1）实名认证服务、（2）实卡（二维码）认证服务、（3）登录服务、（4）CA认证服务、（5）生物识别认证服务、（6）统一鉴权服务、（7）认证信息检索服务、（8）卡识别服务（卡信息纳入实体管理）。2. 用户中心：（1）经办人员管理服务、（2）医疗保障工作人员管理服务、（3）参保人管理服务、（4）执业人员管理服务、（5）账户管理服务、（6）角色和权限管理服务、（7）信用服务、（8）用户信息检索服务、（9）账户信息检索服务：（10）执业人员考核信息检索服务、（11）执业人员征信信息检索服务、（12）参保人征信信息检索服务、（13）角色和权限信息检索服务、14）卡管理、（15）社保卡/身份证信息检索服务。3. 政策中心：（1）统一编码管理服务、（2）政策参数管理服务、（3）疾病编码服务、（4）手术操作与分类目录服务、（5）药品分类与代码服务、（6）日间手术、日间治疗病种目录管理服务、（7）医疗保障病种目录管理服务、（8）医疗保障结算目录管理服务、（9）门慢门特病种目录管理服务、（10）医用耗材分类与代码管理服务、（11）诊疗项目分类与代码管理服务、（12）编码和目录检索服务、（13）政策参数检索服务、（14）审核复核管理服务、（15）审核复核检索服务、（16）法规政策信息检索服务。4. 结算中心：（1）结算方式管理服务、（2）基金结算预警服务、（3）待遇查询服务、（4）就医结算记录查询、（5）对账清算信息检索、（6）收付款交易信息检索、（7）备案信息检索服务、（8）处方管理服务、（9）处方检索服务、（10）住院信息查询服务。5. 机构中心：（1）机构维护服务、（2）机构查询服务、（3）机构新增服务、（4）机构信用服务、（5）机构检索服务、（6）定点医药机构考核信息检索服务、（7）定点医药机构征信信息检索服务。6. 支付中心：（1）支付渠道管理、（2）支付服务、（3）支付对账服务、（4）支付方式管理服务、（5）支付查询、（6）支付方式检索服务、（7）支付结算费用明细。7. 险种中心：（1）险种定义、（2）参保关系管理。8. 商品中心：（1）药品和医用耗材管理、（2）医疗服务价格管理、（3）医疗服务价格检索服务、（4）药品和医用耗材信息检索。9. 风控中心：（1）监控规则管理服务、（2）风险点分析服务、（3）风险控制任务管理服务、（4）风险检索服务、（5）受控模块检索服务、（6）风险策略检索服务、（7）风险分析检索服务、（8）规则检索服务、（9）违规行为检索服务、（10）处罚信息检索服务、（11）信访举报信息检索。10. 消息中心：（1）短信服务、（2）邮件、（3）微信、（4）站内信、（5）消息模板管理服务。11. 引擎中心：（1）流程动态配置管理服务、（2）流程引擎、（3）算法服务、（4）模型训练、（5）规则参数维护服务、（6）规则配置管理服务、（7）规则调用服务、（8）规则任务编排服务。12. 电子档案中心：