外科病人的体液失调课件

外科学总论,延边大学临床医学院外科学教研室金恩鸿,外科学总论GeneralSurgery各临床外科共同的专业基础基础医学与临床外科学的桥梁外科学各论SpecialSurgery论述各系统、各脏器外科疾病的病因、病理、诊断与治疗,第一章绪论,一.外科学的范畴外科一般以需要手术或手法为主要疗法的疾病为对象内科一般以应用药物为主要疗法的疾病为对象。外科学与内科学的范畴是相对的,外科疾病按病因,损伤,感染,畸形,肿瘤,其他性质的疾病,如：器官梗阻、血液循环障碍、,二、外科学的发展,现代外科学奠基于19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染、止血、输血等问题。,三.怎样学习外科学必须坚持为人民服务的方向必须贯彻理论与实践相结合的原则。必须重视基本知识、基本技能和基础理论。,形象化的要求Somefigureofspeechaboutthebasicdemands,第六章外科病人的体液失调,第一节概述正常体液容量、渗透压、电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。纠正紊乱是外科病人治疗中一个重要问题。,水和电解质是体液的主要成分。分细胞外液和细胞内液，其量与性别、年龄、胖瘦有关。,肌肉组织含水量：75%80%脂肪组织含水量：10%30%男性体液量：60%女性体液量：50%新生儿体液量：80%，14岁后接近成人。,细胞内液:绝大部分在骨骼肌中，男性占体重的40%、女性占35%。细胞外液:男女均占20%，分血浆和组织间液。血浆占体重的5%、组织间液占15%,组织间液：能迅速地与血管内液体或细胞内液进行交换并维持平衡，对维持机体的水和电解质平衡起重要作用，故又称为功能性细胞外液。,小部分组织间液仅有缓慢的交换和取得平衡的能力，称之为无功能性细胞外液。约占体重的1%2%，占组织间液的10%。如：脑脊液、关节液、消化液等，但无功能性细胞外液的变化导致机体水、电解质和酸碱平衡失调是很显著。,血浆渗透压：正常值为290310mmol/L。对维持细胞内、外液平衡具有重要意义。,体液平衡及渗透压的调节:正常渗透压通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节。血容量通过肾素醛固酮系统调节。,二系统共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收及排泄，达到维持体液平衡，保持内环境稳定。血容量与渗透压相比对机体更为重要。,酸碱平衡的维持:正常人的体液保持一定的H+浓度，即pH。动脉血pH7.400.05。酸碱度的维持：体液的缓冲系统、肺的呼吸肾的排泄。,【血液中的缓冲系统】HCO3-/H2CO3最为重要。HCO3-正常平均值：24mmol/LH2CO3正常平均值：1.2mmol/L。HCO3-/H2CO324/1.220：1比值保持20：1血浆pH值就能保持7.40。,【肺的呼吸】调节作用主要是通过排出CO2，使血中PaCO2下降，即调节了血中的H2CO3，机体呼吸功能失常将导致酸碱平衡紊乱。,【肾的排泄】在酸碱平衡调节系统中起最重要的作用，其机制为；Na+H+交换，排H+；HCO-重吸收；产生NH3与H+结合成NH4排出；尿的酸化，排H+。,水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性外科每天的诊疗工作中都会遇到此类问题，应及时识别和纠正。从外科手术角度，病人内环境相对稳定是手术成功的基本保证。临床上发生水、电解质和酸碱平衡失调的表现形式是多样的。,第二节体液代谢的失调体液平衡失调有三种类型：,容量失调,浓度失调,成分失调,容量失调：指等渗性体液的减少或增加，指引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。,浓度失调：指细胞外液中的水分有增加或减少，以至渗透微粒的浓度发生变化，即渗透压发生改变。浓度失调表现为低Na+血症或高Na+血症。,成分失调：细胞外液中一些离子的浓度改变产生各自的病理生理影响，但数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，如低K+血症或高K+血症、低Ca+、高Ca+血症，酸中毒或碱中毒等。,一.水、钠的代谢紊乱,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,水中毒,（一）等渗性缺水亦称急性缺水、混合性缺水。特点：外科最常见。水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。引起细胞外液（循环血量）迅速减少，内液不变。,【病因】1.消化液的急性丧失，大量呕吐、肠外瘘。2.体液丧失在感染区或软组织内，腹腔感染、肠梗阻、烧伤等。,【临床表现】恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。舌干燥、眼窝凹陷，皮肤干燥。若短期内体液丧失量达体重的5%，会出现血容量不足表现，P细速、肢端湿冷、BP不稳或下降，当丢失6%7%时，出现严重休克表现，伴代酸。,【诊断】根据病史、临床表现。实验室检查：血浓缩表现RBC、HB、Hct增高。尿比重增高。血清Na、Cl-正常动脉血气,【治疗】1.消除病因。2.平衡盐溶液或等渗盐水。3.已出现休克表现者，应快速补充。4.不能单纯输注葡萄糖溶液，以免低钠血症。,5.快速补液时应监测心功能（P、CVP）。6.还应补给日需水量2000ml、NaCl4.5g。平衡盐溶液的优点：电解质含量与血浆含量相仿。目前常用的有乳酸钠+复方氯化钠溶液1：2碳酸氢钠+等渗盐水溶液1：2,（二）低渗性缺水亦称慢性缺水、继发性缺水。特点：失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗。,代偿机制：,抗利尿激素分泌减少,水再吸收减少,尿量增加,细胞外液渗透压增高。但细胞外液量更为减少细胞间液进入血液循环。为避免循环血量的减少,肾素醛固酮系统兴奋,水再吸收增加,抗利尿激素分泌增加,刺激垂体后叶,血容量减少,肾排钠减少、水和Cl-再吸收增加,少尿,【病因】1.胃肠道消化液持续性丢失（反复吐、长期胃肠减压、慢性梗阻）。2.大创面的慢性渗出。3.使用排钠利尿剂（利尿酸等）时，未注意补钠盐。4.等渗性缺水治疗时补充水分过多。,【临床表现】表现因缺钠程度而异。一般无口渴，常有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时易晕倒等。严重时（血量降低）可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱和昏迷。,根据缺钠程度可分为三度：,【诊断】根据病史、临床表现、实验室检查。1.尿液检查：尿比重150mmol/L,【治疗】1.解除病因。2.补充5%葡萄糖溶液或低渗盐水（0.45%NaCl）3.补充方法：根据丧失水量占体重的%，每丧失体重的1%，需补液400500ml。,补水总量一般分二日内补给。补液量中还应包括每天需要量2000ml。应注意补Na，实际上也有缺钠，仅因为缺水更多，才使血Na升高。若仅补水可能导致低Na血症。,（四）水中毒亦称稀释性低血钠。指机体的摄入水总量超过了排除水量，以至水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。,【病因】各种原因所至的抗利尿激素分泌过多。疼痛、失血、休克、创伤、大手术肾功能不全。摄水或输液过多。,【临床表现】分急性和慢性二类：急性：脑细胞肿胀颅内压增高头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向失常、谵妄、昏迷。慢性：多被原发病的症状掩盖。可有无力、恶心、呕吐、嗜睡。体重明显增加，皮肤苍白而湿润。,【诊断】根据病史、临床表现、实验室检查。RBC、HB、HCt降低，血浆渗透压降低，RBC平均容积增加，RBC平均血红蛋白浓度降低。,【治疗】1.立即停止摄水2.严重者应用利尿剂20%甘露醇、25%山梨醇200ml/20min内ivdrp。也可使用速尿。,二.体内钾的异常K+的98%在细胞内。细胞外液的K+仅占2%，但具有重要性。正常血K+值：3.55.5mmol/L。,K+生理功能：参与、维持细胞的正常代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉组织的兴奋性维持心肌正常功能,（一）低K血症：血K+3.5mmol/L为低K+血症。【病因】长期进食不足。应用排钾利尿剂、肾小管性酸中毒、醛固酮应用过多、急性肾衰多尿期。,长期输液补钾不足。呕吐、持续胃肠减压、肠瘘。丢钾向细胞内转移，如大量输注葡萄糖液、胰岛素，碱中毒。,【临床表现】1.神经肌肉系统：最早出现肌无力，先是四肢软弱无力，后可延及躯干和呼吸肌呼吸困难、窒息。还可有软瘫、腱反射减弱或消失。恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹。心脏传导阻滞、节律异常,2.ECG：典型的改变为T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。非所有病人都有ECG变化。,3.低K+性碱中毒：K+Na+、H+交换（3：2：1），细胞外液H+浓度降低。远曲小管Na+、K+交换减少，而Na+、H+交换增加，此时，尿却呈酸性反常性酸性尿。,【治疗】1.积极处理低钾病因。2.能口服者尽可能口服。3.每升液体含钾量少于3.0g，缓慢滴注20mmol/H（1.5g/500mL)。10%氯化钾4.见尿补钾,尿量40mL。5.一般每日补钾36g,高达714g。,（二）高钾血症：血清K+浓度5.5mmol/L，即为高钾血症。,【病因】入K+太多，如口服、静脉输入KCl，使用含钾药物，大量输入保存期较久的库血。肾排钾功能减退，安体舒通、氨苯喋啶等保钾排钠药物。细胞内钾外移，如溶血、组织损伤、酸中毒等。,【临床表现】1.无特异性。神志模糊、感觉异常、肢体软弱无力等。严重者有微循环障碍表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压、心律不齐、心动过缓。最危险的是心搏骤停。,2.ECG：常有改变，特别是当血K+7mmol/L时，典型的改变为早期T波高而尖、QT间期延长、随后出现QRS增宽、PR间期延长。,【诊断】1.无法用原发病解释的临床表现时，应考虑此症。2.血K+5.5mmol/L。3.ECG有辅助诊断价值。,【治疗】1.停用一切含钾药物或溶液。2.采取措施降低血钾：促使钾进入细胞内：5%碳酸氢钠溶液60100ml静脉注射25%的葡萄糖100200ml每5克加胰岛素一个单位，静脉滴注应用阳离子交换树脂：透析疗法：3.抗心律失常：10%葡萄糖酸钙20ml，静脉注射。,三、体内钙的异常：机体内的绝大部分Ca+（99%）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞外液钙仅为0.1%。正常血清Ca+值为2.252.75mmol/L。临床多见的是低Ca+血症。,（一）低钙血症：可发生于急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘、甲状旁腺功能受损的病人。临床表现为神经肌肉兴奋性增强。血Ca+45mmol/L时，可有生命危险。,四.体内镁的异常：Mg+对神经、肌肉、心脏、血管张力等均有重要作用。正常血清值：0.701.10mmol/L。,（一）镁缺乏：表现为神经、肌肉及中枢系统功能亢进，症状及体征与钙缺乏相似。即：面容苍白、肌震颤、手足抽搐、Chvostek（+）、记忆力减退、神经紧张、易激动、严重者有烦躁不安、谵妄、惊厥等。,（二）镁过多：表现有乏力、疲倦、腱反射消失、血压下降等，严重时心脏传导发生障碍，ECG表现与低K+血症相似。晚期出现呼吸抑制、嗜睡、昏迷。立即停用Mg+剂，静注10%葡萄糖酸钙1020ml或氯化钙溶液。,五.体内磷的异常（一）低磷血症：甲旁亢进症、严重烧伤或感染、使用大量IG液使磷进入细胞内、磷摄入不足。临床发生率并不低，但缺乏特异性表现。可有：头晕、厌食、肌无力等，严重时抽搐、精神错乱、昏迷等。,（二）高磷血症：主因有：急性肾衰、甲旁功能低下等，酸中毒可使磷从细胞内外移。由于继发性导致低Ca+血症，故出现低Ca+血症的症状。防治原发病、纠正低Ca+血症、肾衰者进行透析治疗。,第三节酸碱平衡的失调体液的适宜酸碱度以pH表示,正常范围为7.357.45.原发性的酸碱平衡失调可分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。可同时存在两种以上的原发性酸碱失调。,正常动脉血的pH为：HCO3-pH=6.1+log(0.03PaCO2)PH、HCO3-及PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。,HCO3-反映代谢性因素，HCO3-的原发性减少或增加，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。PaCO2反映呼吸性因素，PaCO2的原发性增加或减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。,一.代谢性酸中毒最常见，酸性物质积聚或产生过多，或HCO3丢失过多所致。,【病因】1.碱性物质丢失过多：经消化道丢失大量的HCO3-（腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘、输尿管乙状结肠吻合术后），肾小管重吸收HCO3-减少（碳酸酐酶抑制剂）。,2.酸性物质过多：休克、组织缺血缺氧，产生大量的丙酮酸、乳酸，乳酸性酸中毒。糖尿病酮症酸中毒。抽搐、心搏骤停应用氯化铵、盐酸精氨酸等。,3.肾功能不全：肾小管排H+减少或HCO3吸收减少。远曲小管性酸中毒系远曲小管泌H功能减退所致，近曲小管性酸中毒HCO3再吸收障碍所致。,【临床表现】轻度无明显症状。重症者可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝、烦躁。最明显的表现：呼吸又深又快，呼出的气体带有酮味。病人面颊潮红，心率加快，血压偏低，可出现腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷。病人常可伴有缺水症状。易发生心律失常、急性肾衰、休克，且不易纠正。,【诊断】根据病史、深快呼吸应考虑。血气分析可明确诊断，且可了解代偿情况和严重程度。pH、HCO3、PaCO2、BE均降低。CO2CP（正常值为25mmol/L）。,【治疗】1.病因治疗，纠正缺水，抗休克等。2.轻者（HCO31618mmol/L）不用碱剂3.重症者（HCO37.65）可用盐酸溶液。,三.呼吸性酸中毒指肺泡通气及换气功能减弱，以至血液PaCO2增高，引起高碳酸血症。,【病因】全麻过深、镇静剂过量、中枢神